全科消化性溃疡2019-7ppt课件.ppt

消化性溃疡 2019 天津市第四中心医院 一 概述 概念 消化性溃疡是指胃肠道黏膜在某些情况下被消化液消化而造成的溃疡 可发生于食管 胃和十二指肠 也可发生于胃空肠吻合口附近 溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层 不同于糜烂 天津市第四中心医院 消化性溃疡Pepticulcer 胃溃疡gastriculcer GU十二指肠溃疡duodenalulcer 天津市第四中心医院 二 流行病学 全球性的常见病 10 人一生患过此病 我国的发病情况 南方 北方 城市 农村 性别男 女2 3 1 DU与GU比较多见DU GU 3 1 DU好发青壮年 GU多见于中老年人 天津市第四中心医院 三 胃黏膜保护与损伤 黏液和碳酸氢盐屏障 完整的胃黏膜上皮 丰富的黏膜下血流 修复重建因子 天津市第四中心医院 天津市第四中心医院 四 病因和发病机制 1 幽门螺杆菌 Hp 感染 Hp感染是消化性溃疡的主要病因 Hp感染致防御因素减弱 其致病机制主要包括定植因素和致病因素 Hp感染现状 Hp在发展中国家普通人群中的感染率在50 80 之间 可经口传播 西方国家25 30 我国属于高感染国家55 天津市第四中心医院 我国Hp在上胃肠道疾病的检出率 1 慢性活动性胃炎71 94 2 胃溃疡72 100 3 十二指肠溃疡73 100 4 胃MALT淋巴瘤80 100 5 我国胃癌者Hp检出率为60 82 天津市第四中心医院 幽门螺旋杆菌与消化性溃疡关系 1 消化性溃疡患者Hp检出率高 DU90 GU70 80 2 根除Hp可促进溃疡愈合和降低溃疡复发率 50 70 5 3 难治性溃疡改用抗Hp治疗有效 4 Hp 宿主和环境因素 天津市第四中心医院 H pylory相关溃疡的发病机制的n种假说 漏屋顶学说 胃泌素相关学说 胃上皮化生学说 介质冲洗学说免疫损伤学说 天津市第四中心医院 四 病因和发病机制 2 药物 非甾体类消炎镇痛药 NSAIDs 最为显著 其发病机制包括直接作用和系统作用两方面 抑制COX 1的活性 减少内源性前列腺素的生成 PG有保护粘膜完整性 增加粘膜血流量和粘液的产生 减少氢离子反流以及改善粘膜复原的作用 血管内皮细胞白三烯合成增加 自由基释放增加 损伤血管内皮细胞 糖皮质激素 化疗药等均可诱发溃疡 天津市第四中心医院 四 病因和发病机制 3 遗传易感性 部分消化性溃疡患者有该病的家族史 4 胃排空障碍 十二指肠 胃反流可导致胃黏膜损伤 胃排空延迟可刺激胃窦胃泌素分泌 5 其他 如应激 吸烟 饮食无规律 精神紧张等 天津市第四中心医院 消化性溃疡发病机制的现代理念 无酸就无溃疡 Schwastz 1910 无H pylory就无H pylory相关溃疡有好的粘膜屏障就无溃疡 天津市第四中心医院 五 临床表现 症状 慢性过程反复或周期性发作 有季节性特点节律性上腹部疼痛或不适 腹痛可被抑酸药或抗酸药物缓解体征 上腹部轻压痛 天津市第四中心医院 五 临床表现 特殊类型的消化性溃疡 1 复合性溃疡 指胃和十二指肠同时发生溃疡 多见于男性 幽门梗阻发生率高 2 幽门管溃疡 餐后很快发生疼痛 早期出现呕吐 易出现幽门梗阻 出血和穿孔等并发症 3 球后溃疡 指发生在十二指肠降段和水平段的溃疡 多发生在十二指肠乳头近端 疼痛可向右上腹及背部放射 易并发出血 4 巨大溃疡 直径 2cm的溃疡 容易穿孔 天津市第四中心医院 5 老年人溃疡 临床表现多不典型 常无症状或症状不明显 疼痛多无规律 较易出现体重减轻和贫血 胃溃疡多位于胃体上部 溃疡常较大 并发症较多 易误诊为胃癌 6 儿童期溃疡 主要发生于学龄儿童 发生率低于成人 儿童腹痛多在脐周 常出现呕吐 可能与幽门 十二指肠水肿和痉挛有关 随诊年龄的增长 溃疡的表现和成人相近 7 难治性溃疡 正规治疗溃疡不愈合注意A 诱因是否去除B 特殊疾病C 肿瘤等 天津市第四中心医院 并发症及手术适应症 1 出血 上消化道出血是消化性溃疡最常见的并发症 约占10 20 也是上消化道出血最常见的原因 约占50 表现为呕血和 或 黑便 2 穿孔 急性穿孔多发生于十二指肠前壁 而引起急性腹膜炎 后壁穿孔与邻近组织或器官发生粘连而引起局限性腹膜炎 3 幽门梗阻 典型症状是呕吐 大量呕吐后症状可暂时缓解 呕吐物呈发酵酸性宿食 重则可有失水和低氯低钾性碱中毒 上腹部空腹振水音和胃蠕动波是幽门梗阻的典型体征 4 癌变 胃溃疡总体癌变率小于1 其中胃角溃疡最易癌变 十二指肠溃疡一般不发生癌变 天津市第四中心医院 六 实验室检查及辅助检查 1 胃镜是消化性溃疡检查的首选方法 其目的在于 确定有无病变 部位及分期 良恶性鉴别 疗效评价 合并出血者行内镜下止血治疗 天津市第四中心医院 2 X线钡餐检查 消化性溃疡的X线征象有直接和间接两种 龛影是溃疡的直接征象 是诊断本病的可靠依据 而局部痉挛 激惹和十二指肠球畸形为溃疡的间接征象 天津市第四中心医院 检查方法 3 幽门螺杆菌检测 现症感染 1 快速尿素酶试验 RUT 2 组织切片染色 3 细菌培养 4 13C或14C尿素呼气试验 5 粪便抗原检测曾经感染 血清学 有创 无创 天津市第四中心医院 七 诊断 鉴别诊断 临床表现胃镜检查上消化道造影幽门螺杆菌检测胃液分析和血清胃泌素测定 天津市第四中心医院 鉴别诊断 胃溃疡 胃癌 恶性溃疡 胃癌 的内镜特点 形状不规则 一般较大 底部凹凸不平 污秽苔 边缘呈结节状隆起 周围皱襞中断 胃壁僵硬蠕动减少 天津市第四中心医院 八 治疗 治疗目的在于去除病因 缓解症状 促进愈合 预防复发和避免并发症 1 一般治疗 注意休息 改善生活方式 2 药物治疗 1 抑酸剂 质子泵抑制剂 PPI 抑制壁细胞分泌小管的H K ATP酶 抑酸作用强而持久PPI多在2 3天内控制症状 治疗胃溃疡和十二指肠溃疡4周愈合率分别为80 96 和90 100 此外PPI还可增强抗Hp抗生素的杀菌作用 PPI宜在餐前半小时服用 天津市第四中心医院 质子泵抑制剂 天津市第四中心医院 H2受体拮抗剂 H2受体拮抗剂 是治疗消化性溃疡的主要药物之一 疗效好 用药方便 价格较低 消化性溃疡治愈率略低于PPI 不良反应一般较PPI略多 西米替丁雷尼替丁法莫替丁尼扎替丁 天津市第四中心医院 胃粘膜保护剂 2 胃粘膜保护剂铋剂硫糖铝凝胶磷酸铝凝胶 洁维乐前列腺素铝碳酸镁 达喜麦滋林瑞巴派特 膜固思达 欣洛维 天津市第四中心医院 根据病因制定相应的治疗方案H pylory相关溃疡 NSAIDs相关溃疡非H pylory非NSAIDs溃疡精神因素相关的顽固性溃疡 天津市第四中心医院 3 根除Hp治疗 抗Hp感染可促进溃疡愈合 而部分难治性溃疡 在Hp根除之后溃疡得以愈合 在Mohamed等对700例十二指肠溃疡的集成分析中发现Hp未根除者 一年内溃疡复发率80 而Hp成功根除者 复发率4 根除Hp使溃疡由 愈合 达到一个远期 治愈 天津市第四中心医院 根除幽门螺杆菌适应症 国内共识 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识意见 2012 井冈山 中华消化杂志 2012 32 10 天津市第四中心医院 幽门螺杆菌胃炎京都全球共识 2015年首次关于幽门螺杆菌的全球共识所有感染幽门螺杆菌的个体都需要接受根除治疗 除有其他禁忌症或其他考虑 天津市第四中心医院 抗HP四联方案 四联方案为标准计量的PPI 标准计量的铋剂 均为2 日 餐前0 5h 2种抗生素 餐后即刻 第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识意见 2012 井冈山 中华消化杂志 2012 32 10 天津市第四中心医院 3 患者教育4 外科治疗 一般消化性溃疡不需要外科术后治疗 出现下列情况时可以考虑手术治疗 急性穿孔 瘢痕性幽门梗阻 大量或反复出血经内科保守治疗无效者 溃疡疑为癌变者 天津市第四中心医院 病例 王 女 14岁 入院时间2017 9 30主诉 间断上腹痛3年 再发1周 黑便3天 现病史 患者入院前3年 间断出现上腹部隐痛 空腹多发 餐后减轻 偶有餐后腹部胀痛 冬春季节交替时好发 程度轻 可忍受 未诊治 入院前1周 患者再次出现上腹部疼痛 仍空腹明显 伴有2 3am夜间疼痛 程度较前加重 进食不能完善缓解 入院前3天 患者发现其便色黑 成形便 每日1次 伴有乏力 无大汗 心悸 意识障碍 门诊查血HGB97g l 为进一步诊治收入院 患者自发病以来 精神 夜眠佳 进食正常 小便无异常 无明显消瘦 既往史 个人史 无慢性病 无长期用药 未服用解热镇痛药物 无烟酒嗜好 天津市第四中心医院 入院后检查 1 C13呼气试验 阳性 8 0 2 便常规 黑色成形便 潜血阳性 3 血常规 WBC11 2 109 l HGB 85g l PLT正常入院后给予禁食 补液 奥美拉唑静点 患者未出现上腹痛 入院第3日完善胃镜 天津市第四中心医院 初步诊断 十二指肠球溃疡伴出血诊断依据 1 青少年女性 2 慢性病程3年 3 周期性发作 多