第六节-肝硬化患者的护理.ppt

1 第六节肝硬化患者的护理 开封大学医学部内科教研组 2 复习肝脏解剖生理知识 肝脏是人体最大的消化腺 是机体代谢的枢纽肝脏的主要功能 物质代谢 参与三大物质的代谢合成功能 清蛋白 凝血酶原 凝血因子灭活激素 雌激素 醛固酮 抗利尿激素解毒作用 清除血氨分泌胆汁 门静脉和肝动脉双重供血门V 提供营养肝A 提供氧气 3 门静脉 4 病人 女 47岁 有慢性乙型肝炎病史20年 肝功能检查 反复有异常 乏力 纳差2个月 腹胀 少尿半月 体检 生命体征无异常 消瘦 神志清楚 肝病面容 巩膜轻度黄染 肝掌 左侧面部和颈部可见蜘蛛痣 腹部明显膨隆 未见腹壁静脉曲张 移动性浊音 双下肢轻度水肿 初步诊断为 肝硬化 肝功能失代偿期 先睹为快 5 请思考 结合上述病例请思考该病人 1 为什么诊断该病人是肝硬化 2 常见并发症有哪些 3 如何治疗 如何护理 6 概念 一种由不同病因引起的慢性 进行性 弥漫性肝病 以肝组织弥漫性纤维化 假小叶和再生结节形成为特征 临床以肝功能损害和门静脉高压为主要表现 晚期常出现消化道出血 肝性脑病 继发感染等严重并发症 7 肝硬化流行病学特点 人群平均发病率为17 1 10万 WHO 1987 中国常见疾病和主要死亡疾病之一占内科总住院人数的4 3 14 2 中国 高发年龄35 48岁男女比例约为 3 6 8 1 8 病因 病毒性肝炎 我国最常见 胆汁淤积 9 其他因素 循环障碍 药物和化学毒物 病因 10 病毒性肝炎 乙型最常见 病因 11 酒精中毒 摄入乙醇80g d 10年以上降低肝对毒物抵抗力乙醇及其中间代谢产物乙醛酒精性肝炎肝硬化 病因 注 摄入乙醇量计算 饮酒ml数 酒精度数 0 8 12 胆汁淤积 慢性心衰 缩窄性心包炎 循环障碍 肝淤血缺氧 肝细胞坏死 纤维化 淤血性肝硬化 病因 13 病因 14 发病机制 各种病因反复作用肝脏 肝细胞变性 坏死 纤维支架塌陷 结缔组织增生 将肝小叶重新分割形成假小叶 再生结节形成 肝硬化 肝功能减退门静脉高压 15 病理特点 为广泛地肝细胞变性坏死 结缔组织增生 正常肝小叶结构破坏 假小叶形成 16 肝小叶模式图 中央静脉 肝小叶 肝动脉 门静脉 17 各种病因 肝细胞变性坏死 血管受到挤压 肝小叶模式图 18 正常肝小叶 纤维增生 假小叶 血管闭塞扭曲 19 正常肝脏 20 肝硬化 21 临床表现 代偿期 失代偿期 肝硬化有哪些临床表现呢 肝功能减退门静脉高压 22 一 肝功能代偿期早期症状较轻 缺乏特异性 症状 乏力 纳差 恶心腹胀 腹泻 上腹隐痛 体征 消瘦肝 脾轻度肿大 实验室检查 肝功基本正常 23 二 肝功失代偿期 肝功能减退 1 全身症状 肝病面容 2 消化道症状食欲减退 消瘦 乏力 肝病病容 厌食 黄疸 24 二 肝功失代偿期 肝功能减退 3 出血 贫血 凝血因子减少脾功能亢进毛细血管脆性增加有关营养不良肠道吸收障碍胃肠失血脾功能亢进 出血 贫血 胃肠道紫癜 25 二 肝功失代偿期 肝功能减退 4 内分泌紊乱 蜘蛛痣 肝掌 男性乳房发育 色素沉着 雌激素肾上腺皮质功能醛固酮抗利尿激素 26 肝掌 蜘蛛痣 4 内分泌功能紊乱 腹水 27 肝功能减退 雌激素增多 醛固酮增多 抗利尿激素增多 垂体 性腺轴 雄激素减少 蜘蛛痣 肝掌 男性欲降低 睾丸萎缩 女月经失调 闭经 不孕 垂体 肾上腺轴 糖皮质激素减少 色素沉着 钠重吸收增加 水吸收增加 少尿 浮肿 腹水 4 内分泌功能紊乱 28 二 肝功失代偿期 门静脉高压 29 门脉高压症 脾大脾亢侧支循环建立与开放 食管胃底静脉曲张 破裂出血腹壁静脉曲张 水母头状痔静脉扩张腹水 30 二 肝功失代偿期 门静脉高压脾大 脾功能亢进 全血细胞减少 31 二 肝功失代偿期 侧支循环的建立与开放 32 三侧支循环 脾大 腹水 33 二 肝功失代偿期 门静脉高压腹水 是最突出的表现 腹水 脐疝形成 34 蛙腹行走困难呼吸困难脐疝 胸水 腹水 最突出的临床表现 35 腹水形成机制 36 体征 肝触诊 早期 肝脏增大 表面光滑 质地中等 肝脏缩小 表面呈结节状 质地坚硬 一般无压痛 肝细胞进行性坏死或并发肝周围炎时有压痛 叩击痛 37 并发症1 上消化道出血 最常见的并发症2 肝性脑病 最严重的并发症3 感染4 肝肾综合征 功能性肾衰 5 原发性肝癌6 体液平衡失调7 肝肺综合征 38 临床表现 并发症 上消化道出血 最常见的并发症常突然发生 表现 呕血 黑便休克或诱发肝性脑病 原因 食管下段或胃底静脉曲张破裂急性胃黏膜糜烂 39 上消化道出血的原因 食管下段静脉曲张 急性糜烂性胃炎 40 临床表现 并发症 感染 原因 病人抵抗力低下 门腔静脉开放等因素感染途径 呼吸道自发性腹膜炎 发热 腹痛 腹胀 腹水持续不减肝性脑病为最严重的并发症 最常见的死亡原因 41 临床表现 并发症 原发性肝癌短期内肝迅速大持续性肝区疼痛或腹水呈血性 考虑 肝肾综合症 功能性肾衰 特征 自发性少尿 无尿 低尿钠 氮质血症 稀释性低钠血症 但肾脏无明显器质性损害 42 临床表现 并发症 电解质 酸碱平衡紊乱低钠 摄入不足 利尿 放腹水 低钾 低氯与代碱 摄入不足 呕吐 腹泻 利尿可诱发肝性脑病 43 临床表现 并发症 肝肺综合征 严重肝病 肺血管扩张 低氧血症表现 呼吸困难低氧血症 44 辅助检查 1 血常规 全血细胞减少 2 肝功能 失代偿期ALT增高 球蛋白增高 白蛋白降低 A G降低或倒置 3 腹水检查 一般为漏出液 45 4 影像学检查 可显示食管及胃底静脉 脾静脉和门静脉 肝脾大小 腹水情况 5 内镜检查 观察到食管 胃底静脉曲张 腹腔镜检查可直接观察肝 脾情况 6 免疫功能检查 46 X钡餐检查 虫蚀样改变 食管静脉曲张 47 纤维胃镜检查 食管静脉曲张 48 腹腔镜检查 49 50 治疗要点 钠盐 氯化钠1 2g 2g 日 水 1 限制水 钠的摄入 1000ml 日 显著低钠血症 500ml 日 2 利尿剂 安体舒通 速尿 及诱发并发症 体重下降 0 5kg 天 原则 联合 小剂量开始 速度宜缓 防止低钾 利尿剂量不宜过大 速度不宜过快 51 治疗要点 3 放腹水 适应症 大量腹水 需放液减压 并发自发性腹膜炎 放液量 初次小于3000ml 次以免诱发肝性脑病 52 治疗要点 4 提高血浆渗透压 定期 小量 多次输注鲜血 白蛋白等5 腹水浓缩回输 6 手术治疗 各种分流 断流和脾切除术等 禁忌 感染性或癌性腹水 并发症 发热 感染 电解质紊乱 晚期肝硬化 肝移植 53 护理评估 54 常用护理诊断 1 营养失调 低于机体需要量 与肝功能减退引起的食欲减退 消化和吸收障碍有关 2 体液过多 与门静脉高压 肝功能减退引起的钠水潴留有关 3 活动无耐力 与肝功能减退和大量腹水有关 4 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床等有关 5 潜在并发症 上消化道出血 肝性脑病 55 护理措施 休息与活动代偿期 增加卧床休息时间 卧床时尽量平卧可参加轻量工作 但避免过度疲劳 失代偿期 以卧床休息为主 减轻能量消耗 减轻肝代谢负担 56 饮食护理 原则 高热量 高蛋白质 高维生素 低纤维素戒除烟酒 避免刺激性食物能量来源 以碳水化合物为主 蛋白质 优质蛋白质 豆制品 鸡蛋 牛奶 鱼 鸡 瘦肉 维生素 多食蔬菜 水果 尤其补充脂溶性的维生素和维生素 57 饮食护理 注意 血氨升高 限蛋白质腹水 限制水钠 盐每天小于2克曲张静脉 食菜泥 肉末等软食 禁忌 硬 尖锐 粗糟糠皮 油炸食品 进食方式 少食多餐 细嚼慢咽 食团光滑 药物 片剂磨成粉状 水冲服 避免使腹压突然升高的动作 58 用药护理 利尿剂 常用利尿剂有速尿 安体舒通 实施用药监护 观察记录尿量 体重 水肿 血压 每天减轻体重小于0 5千克抗纤维化药物 秋水仙碱注意 胃肠道反应 粒细胞减少 59 利尿剂不良反应 密切观察不良反应 1 脱水症状 口渴 口腔粘膜干燥 低血压 2 低钠血症 肌无力 抽筋和头晕眼花 3 低血钾 疲劳 恶心呕吐 尿量增加 心律失常 4 高血钾 焦虑 腹痉挛 心律失常 给药 静脉给药时 速度不宜过快 20ml药液通常在1 2分钟注完 60 腹水护理 1 休息与体位 大量腹水取半卧位 2 饮食 无盐或低盐饮食 限制进水量 3 观察利尿剂的效果和不良反应 4 观察腹水消长 用利尿剂期间准确记录出入液量 定期测腹围 体重 5 避免腹内压骤增的情况 对症护理 61 腹水的护理 饮食 限制水盐的摄入无盐 低盐饮食 钠 500 800mg 盐 1 2 2 0g水 小于1000ml d少食用高钠食品 咸肉 酱油 含钠味精 罐头食品多食用低钠食品 谷类 瓜茄类 水果等 酱菜 62 咸肉 罐头 酱油 含钠味精 63 对症护理 皮肤护理保持清洁卫生 防止褥疮 常有皮肤搔痒 长期卧床等 沐浴时水温不宜过高 不用刺激性强的沐浴液和皂类 不抓挠皮肤 以防感染 止痒 高糖 维生素C 64 心理护理 向它人倾诉自己内心的痛苦 烦恼 减轻精神上的苦闷情绪 有助于肝病患者的心理调节 转移注意力 作些自己喜欢的事情 65 1 疾病知识指导 2 生活指导 向其说明 休息的重要性遵循饮食治疗原则和计划3 用药指导 4 复诊指导 主要诱发因素及其基本表现 发现时 及时就医 定时复诊和检查肝功能 健康指导 66 病例分析 1 诊断分析该病人有乙型肝炎 肝功能异常病史 有肝病面容 肝掌 蜘蛛痣等体征 符合肝硬化诊断 有腹胀 腹部明显膨隆 移动性浊音 符合腹水诊断 故初步诊断为 肝硬化 肝功能失代偿期 67 2 护理分析腹水 限制水钠的摄入 定期测腹围 体重 观察有无电解质紊乱 配合利尿 抽腹水下肢水肿 尿少 皮肤护理观察尿量 水肿情况乏力 消瘦 饮食 休息护理焦虑 恐惧 心理护理本病知识缺乏 健康指导 病例分析 68 课堂小结 肝硬化是肝脏弥漫性硬化肝硬化最常见病因 病毒性肝炎肝硬化病理学标志 假小叶形成 肝硬化失代偿期主要表现 肝功能损害和门静脉高压 肝硬化失代偿期最突出症状 腹水 门静脉高压导致 脾大 腹水 三个侧支循环开放 最常见并发症 上消化道出血最严重并发症 肝性脑病 69 思考题 1 肝硬化形成的病理标志是A 假小叶的形成B 细胞变性坏死C 再生结节形成D 弥漫性纤维化E 肝脏内血管床扭曲 70 2 与肝硬化关系最密切的肝炎类型是A 甲肝B 乙肝C 丙肝D 丁肝E 戊肝3 属于肝硬化内分泌紊乱的表现是A 黄疸B 肝掌C 牙龈出血D 夜盲E 消瘦 71 4 肝硬化失代偿期最突出的表现是A 脾大B 腹水C 肝掌D 贫血E 出血5 肝硬化最常见的并发症是A 上消化道出血B 继发感染C 肝性脑病D 原发性肝癌E 功能性肾衰竭 72 6 肝硬化大量腹水患者体位宜采取A 平卧位B 半卧位C 中凹卧位D 俯卧位E 侧卧位7 肝硬化患者大量放腹水引起的严重并发症是A 脱水B 肝性脑病C 消化道出血D 电解质紊乱E 蛋白质丢失 73 8 肝硬化上消化道出血导致肝性脑病的主要机制是A 肠道积血致血氨增高B 微循环障碍C 肝缺血缺氧D 脑缺血缺氧E 肾脏血流量减少 74 9 患者 男性 40岁 腹胀 乏力4年余 体检 脾大 肋下3cm 乳房增大 未及包块 引起乳房增大的可能病因是A 肝硬化B 乳腺癌C 乳腺纤维瘤D 乳腺囊肿增生病E 肾上腺皮质减退症 75 10 患者 男性 56岁 肝硬化10年 受凉后咳嗽 咳少量白色粘液痰 随后言语不清 举止反常 首先考虑该患者发生了A 痰液引发窒息B 肺性脑病C 肝性脑病D 肝肾综合征E 原发性肝癌 76 11 丁某 男性 40岁 右上腹胀痛不适5年 食欲差 乏力 体检 颈 胸部有蜘蛛病 为进一步诊断作辅助检查 下列哪项不可能出现A 白 球蛋白降低B 转氨酶升高C 腹水呈漏出液D B超示脾静脉和门静脉增宽E X线吞钡检查示胃底静脉曲张 77 患者 男性 58岁 肝硬化病史10年 近2个月来食欲明显减退 黄疸加重 今晨因剧烈咳嗽突然呕咖啡色液体约1200ml 黑便2次 伴头晕 眼花 急诊入院 患者神志清楚 面色苍白 血压80 50mmHg 心率为110次 min 12 患者消化道出血最可能的原因是A 胃癌B 应激性溃疡C 消化性溃疡D 急性胃粘膜病变E 食管 胃底静脉曲张破裂 78 13 对该患者紧急处理措施中首要的是A 手术治疗B 立即止血C 补充血容量D 应用升压药E 内镜明确原因14 该患者目前最主要的护理诊断是A 体液不足B 营养失调C 活动无耐力D 疼痛 腹痛E 有感染的危险 79 患者 女性 32岁 肝硬化腹水患者 1周来畏寒发热 体温在38 左右 全腹痛 腹部明显膨隆 每天尿量约为500ml 15 护理该患者时 应特别注意观察的体征为A 脾大B 腹壁静脉曲张C 肝掌及蜘蛛