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工商调解协议书格式工商调解协议书格式 受伤职工经认定工伤后 按 工伤保险条例 和 关于农 民工参加工伤保险有关问题的通知 鲁劳社23 号 有 关规定享受工伤保险待遇 工伤事故调解协议书 编号 调 号 申请人 刘 自然人姓名 性别 年龄 民族 职业 单位或住址 法人及社会组织的名称 地址 法定代表 人姓名和职务 被申请人 哈 自然人姓名 性别 年龄 民族 职业 单位或住址 法人及社会组织的名称 地址 法定代表 人姓名和职务 纠纷简要情况 年 月 日晚 时左右 申请人刘 在被申请人哈 开办的 拉丝厂工作时 因操作不慎被钢丝将手拉伤 造成其右手小指 无名指及中指 被截去的严重后果 并因此花去医疗费共计 余元 哈 拒绝为其支付医疗费用 刘 在多次于其交涉未 果的情况下 向本调委会提出申请 要求对此事进行调解 经调解 自愿达成如下协议 1 1 由哈由哈 承担所有的医疗费用承担所有的医疗费用 元元 2 2 刘刘 与哈与哈 即日起终止劳动关系及工伤保险即日起终止劳动关系及工伤保险 关系 关系 履行协议的方式 地点 期限 1 1 本协议签定之时 由哈本协议签定之时 由哈 一次性支付刘一次性支付刘 现现 金金 元元 2 2 在在 年年 月月 日前日前 由哈由哈 为刘为刘 付付 清所有的医疗费用 清所有的医疗费用 本协议一式三份 当事人 人民调解委员会各持一份 当事人 签名 调解员 签名 年 月 日 人民调解委员会印 甲方 用人单位 乙方 员工 甲乙双方当事人就 于 2019 年 月 日上班时意外受伤 一事 双方经过平等友好协商 就此次事宜达成如下协议 1 1 除甲方已垫付的 除甲方已垫付的 2500025000 元医疗费外 甲方在元医疗费外 甲方在 年 月 日 前向乙方一次性支付 元 含治疗期间所产生的持号费 住院费 药费及交通费及经济补偿金 工伤待遇等 乙方以后不得在 以本次事故向甲方主张任何权利 2 2 乙方承诺 乙方承诺 对此次工伤事故不需要进行工伤鉴定 并 认可本协议工伤待遇可能与实际的工伤待遇不一致的客观情况 3 3 经乙方申请 依其意愿 甲方亦同意 本协议签订后 经乙方申请 依其意愿 甲方亦同意 本协议签订后 甲乙双方劳动关系终止 甲乙双方劳动关系终止 4 4 乙方承诺 乙方承诺 乙方不因劳动关系存在的任何问题主张权 利 如乙方违反 则乙方需双倍返回甲方已支付的上述费用外 还需支付上述费用的双倍利息 5 5 甲乙双方承诺 甲乙双方承诺 本协议的签订不存在任何欺诈或胁迫 等违法行为 双方均是真实意思的表示 6 6 本协议一式两份
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