围术期激素的合理应用

围手术期激素的合理应用,肾上腺皮质激素分类,盐皮质激素 醛固酮 糖皮质激素 氢化可的松、可的松 性激素,糖皮质激素的特征,特殊的生物学活性作用 释放到血液中 24小时的生理分泌节律 早8点最高,午夜12点最低,糖皮质激素的分泌调控,下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA 轴） 负反馈效应,糖皮质激素的生理效应,糖代谢: 升高血糖 蛋白代谢: 负氮平衡 脂肪代谢: 脂肪重新分布 水,电解质代谢: 储Na排Ca,糖皮质激素的药理作用,抗炎 免疫抑制和抗过敏 抗毒素 抗休克 提高应激能力,糖皮质激素在人体内的作用,生理作用,药理作用,副作用,糖皮质激素的分类,中效糖皮质激素是最佳选择,对HPA轴的抑制,GCS 氢化可的松 强的松 强的松龙 甲泼尼龙 去炎松 倍他米松 地塞米松,HPA抑制强度 1 4 4 5 5 50 50,HPA抑制时间(天)1.25-1.501.25-1.501.25-1.501.25-1.502.253.252.75,皮质醇昼夜节律,正常,隔天用甲泼尼龙,生物 18 - 36 h,用地塞米松,生物 36 - 54 h,8 AM,4 PM,12 Mid,8 AM,4 PM,12 Mid,8 AM,4 PM,12 Mid,8 AM,激素药代动力学,起效时间,Antal EJ, et al. J Pharmacokinet Biopharm 1983;11(6):561-576Fie SB. Clinical Perspectives on Acute Asthma Therapy 2004 P.5William B Klanestermey Annals of Allergy 1976:(37),剂量换算,糖皮质激素不良反应,诱发或加重感染 类固醇性糖尿病 诱发和加重溃疡 眼并发症 对胎儿的影响 肌萎缩和骨质疏松以及可能的股骨头坏死已知是伴随长期大剂量应用而发生的 Cushings/Addisons 病,高血压/ 高血脂,精神症状 钠和水平衡失调、水和盐潴留，水肿和低血钾性碱中毒,糖皮质激素治疗的选择,糖皮质激素剂型的选择 糖皮质激素的剂量 治疗时限 每天使用的频度,激素选择的基本原则,当其他治疗无反应(无效)时使用 应选用生物半衰期短的制剂 应使用钠潴留作用最少的制剂 应使用HPA轴抑制作用最小的制剂 应使用最小有效剂量和最短的治疗时间,激素治疗的禁忌症,绝对既往病史中或已知有对激素治疗严重过敏者全身性霉菌感染,相对糖尿病不能控制的高血压结核病银屑病精神病史,围术期抗炎作用,抗炎作用机理,稳定溶酶体膜 增加肥大细胞颗粒的稳定性 提高血管对儿茶酚胺敏感性 抑制白细胞,巨嗜细胞移行血管外 抑制纤维母细胞DNA的合成,糖皮质激素抗炎作用比较,琥珀酸钠盐电解质活性较弱更易穿透细胞膜,增加糖皮质激素亲脂性更快穿透体内脂质屏障,甲泼尼龙琥珀酸钠盐地塞米松磷酸盐,临床应用,严重急性感染 防止某些炎症后遗症,临床应用,大剂量冲击疗法 甲泼尼龙（甲强龙）500mg，静脉注射时间应大于30min 氢化可的松首次剂量可静脉滴注200300mg，一日量可达1g以上,围术期抗休克治疗,抗休克作用机理,扩张痉挛收缩的血管和加强心脏收缩 降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性 稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子的形成 提高机体对细菌内毒素的耐受力,临床应用,感染中毒性休克 过敏性休克,临床应用,大剂量冲击疗法 甲泼尼龙（甲强龙）500mg，静脉注射时间应大于30min 氢化可的松首次剂量可静脉滴注200300mg，一日量可达1g以上 危及生命的情况 甲泼尼龙（甲强龙）30mg/Kg,围术期抗过敏治疗,临床应用,肾上腺受体激动药和抗组胺药治疗为先 糖皮质激素为辅助治疗 甲泼尼龙（甲强龙）10-500mg 地塞米松磷酸钠 2-20mg,临床应用,羊水栓塞 甲泼尼龙（甲强龙）500mg 地塞米松磷酸钠 20-40mg 氢化可的松 5001000mg,围术期脑保护,可能机制,对抗自由基引发的脂质过氧化反应， 抑制N-甲基-D-天冬氨酸受体的活性 稳定细胞膜 降低毛细血管通透性 抑制脑脊液分泌和利尿作用,临床应用,糖皮质激素穿透血脑屏障的能力 甲泼尼龙（30min-6h）地塞米松(24h-72h)氢化可的松 地塞米松磷酸钠 首剂10 mg静推 甲泼尼龙（甲强龙）10-500mg,尽量避免使用的情况,1、对糖皮质激素类药物过敏者；2、严重精神病史者；3、癫痫患者；4、活动性消化性溃疡者；5、新近胃肠吻合术后患者；6、骨折患者；7、创伤修复期者；,8、单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡者；9、严重高血压