纠结的真菌感染诊断

纠结的真菌感染诊断,聊城市人民医院重症医学科田锁臣,关于指南,各种指南，鱼龙混杂“指南”给临床带来的利弊影响，争论不休，甚至有些人建议设定关于“指南”的指南总体来讲，深奥专业或简单易行，只要能正确对待，还是可以接受的真菌感染指南？,真菌感染的诊断,有各种专业的各种版本不同部位要求不一样真菌感染的汉语诊断：拟诊、临床诊断、确诊真菌感染的英语诊断： possible、propable、proven真菌感染诊断的原意：可能的、很有可能的、被证明了的,为什么,真菌感染的四要素：高危人群、临床表现、微生物学证据、组织病理具备一、二为possible，具备一、二、三为propable，同时具备是proven一、二、三都是不确定或不典型因素，而组织病理又难以得到，临床上还要诊断，就产生了这种似是而非的词语,带来的问题,possible、propable都是主观意愿的表达，给了临床医生充分想想的空间。理解力强或临床经验丰富的医生接近真相的可能性可能大些，这也仅仅是可能，没有直接证据证明。,逻辑问题,很多研究：“针对拟诊、或临床诊断的治疗，好于确诊之后的治疗，时间越晚效果越差”。逻辑性错误：哪种疾病只要诊断明确不是治疗的越早越好呢？拿诊断明确的和诊断不明确的对比本身就有问题在拟诊和所谓临床诊断的患者中，又有多少不是的呢？,高危人群,免疫功能抑制还不能确定是否免疫功能抑制（大部分患者）,这些因素尚不足以构成免疫功能抑制，特别是导致某些特殊致病微生物感染（如真菌）的宿主状态。,结论：3分以上的患者是高危人群，要接受抗真菌治疗，否则，不用呢？,这说明，对于普通ICU患者而言，目前发现的所谓危险因素尚不足以准确可靠地筛查出深部真菌感染的高危人群。,肺部真菌感染的诊断更是如此，尤其是念珠菌，研究结果往往不一致或完全相反，我们无所适从。,国内有病理证据的文献结果,北京协和医院：1953年1993年3447例尸检85例深部真菌感染，70%（60/85）肺部真菌感染霉菌（曲霉+毛霉）85%，类酵母菌（念珠菌+隐球菌）15%中国人民解放军总医院：1954年1991年2780例尸检深部真菌感染75例曲霉53.49%，念珠菌33.27%，新型隐球菌6.98%，毛霉5.81%,杜斌等，中华医学杂志，1996.曹木英等，北京医学，1994,152例肺部真菌感染,单中心：PUMCH；回顾性研究2002年1月2006年6月出院/死亡诊断“肺部真菌感染152例”Proven：38例曲霉15例（39.5%），隐球菌13例（34.2%），毛霉4例（10.5%），其他霉菌4例（10.5%），念珠菌2例（5.3%）Propable：24例Possible：35例Colozination：55例,曹彬，等. 中华结核与呼吸杂志.2007年4月,微生物科限制痰念珠菌报告,美国Illinois大学微生物室2001年11月前，把呼吸道标本分离出的所有“酵母菌”报告给临床之后，仅报告隐球菌和丝状真菌病人住院时间、花费、不必要抗真菌治疗显著下降（P0.05）病人住院病死率不但没有增加，反而有所下降（从18.7%将至14.3%，P=0.37）,Barenfanger J. J Clin Microbiology 2003,41(12):5645-5649,肺念珠菌病是否真的少见？,中国肺部真菌感染多中心调查,多中心回顾性研究：共有10城市16家教学医院参加调查对象：肺真菌病确诊病例(474例)调查时间段：1998年1月2007年12月研究实施时间：2008年8月2010年7月调查方法：网络直报（网址：）,刘又宁，等. 中国1998年至2007年临床确诊的肺部真菌病患者的多中心回顾性调查.中华结核和呼吸杂志，2011:2（34）,86-90.,确诊标准的依据,EORTC/MSG：侵袭性真菌病国际共识：2008年Clin Infect Dis， 2008, 46:1813-1821 中华医学会呼吸病学分会肺真菌病诊断和治疗专家共识：2007年中华结核和呼吸杂志, 2007, 30:821-834.,EORTC/MSG-欧洲癌症研究和治疗组织/侵袭性真菌感染协作组/美国国立变态反应和感染病研究院真菌病研究组共识组,肺真菌病的致病原构成,肺真菌病的致病原变迁：构成比,肺念珠菌病为什么“罕见”？,基于尸检的调查结果可能低估肺念珠菌病的发病率肺穿刺活检9例纤支镜活检36例肺切除或胸腔镜活检9例尸检0例血培养或胸腔积液培养阳性115例（其中7例同时有组织学依据）活检比例较低，如果仅以活检结果作为确诊依据，可能低估其发病率合并严重基础疾病的患者较多，无法实施活检82.7%合并慢性基础疾病40.1%住ICU30.9%接受机械通气治疗30.2%留置中心静脉插管，35.8%留置尿管，42.6%留置胃管全因病死率37.7%临床治疗中药物选择相对容易，临床医生进行活检的主动性差,1.推荐级别不高2.国产试剂盒可靠性3.影响因素,小结,一家