外科2017科室质控管理记录本

喀喇沁旗医院喀喇沁旗医院 科室科室质质量与安全管理小量与安全管理小组组 工作工作记录记录本本 科室 科室 年度 年度 科室科室质质量与安全管理小量与安全管理小组组 一 人一 人员组员组成 成 各科室各科室质质量与安全管理要求全量与安全管理要求全员员参与 科主任参与 科主任 为为第一第一责责任人 担任人 担 任任组长组长 副主任 副主任 护护士士长长任副任副组长组长 姓姓 名名 职职称称 职务职务 组组 长长 副副组长组长 病病历质历质控控员员 药药事管理事管理质质控控员员 输输血管理血管理质质控控员员 医医疗疗指指标标分析分析质质控控员员 不良事件不良事件质质控控员员 危急危急值值管理管理质质控控员员 疑疑难难病例病例讨论质讨论质控控员员 随随访质访质控控员员 法律法法律法规规及及业务业务学学习质习质控控员员 设备设备管理 消防安全管理 消防安全质质控控员员 住院超住院超30天天质质控控员员 临临床路径和床路径和单单病种管理病种管理质质控控员员 手手术质术质量与安全量与安全监测质监测质控控员员 手 手术术 科室 科室 医院感染医院感染质质控医控医师师 医院感染医院感染质质控控护护士士 护护理理质质控控员员 1 二 职责 一 科室质量与安全管理小组工作职责 1 在医院各级质量与安全管理委员会和相关职 能部门指导下 全面负责本科室医疗 护理质量与安全管理工 作 对本科室医疗和护 理质量实时监测 2 根据医院质量与安全管理要求 结合本科室的质量管理特点 制定 形成本科室质量与安全管理目标 小组年 度工作计划 年终总 结 制定并完善科室质量与安全管理相关制度 并督促落实 3 每月至少组织一次科室质量与安全管理小组 活动 全面排查 和梳理科室质量与安全隐患 查找医疗活动中 的漏洞和薄弱环节 检 查本科室诊疗常规 操作规范 医院规章制度 各级人员岗位职责的 落实情况 对存在的问题提出整改意见 根据检 查情况确定科室工作 人员的奖惩 实现科室质量持续改进 4 根据医院要求的质量管理指标 收集整理和 分析科室质量与 安全管理相关指标与数据 并能熟练掌握和灵 活运用相关质量管理方 法与工具进行科室质量管理 5 认真贯彻落实医院有关质量与安全的相关要 求 及时通报医 院质量管理信息 严格执行各项医疗 护理制度 提高医疗质量 保 障医疗安全 6 贯彻落实国家法律 法规及医院的各项医疗 质量管理规章制 度 对科室医护人员进行质量与安全教育 提高 医护人员医疗风险 安全责任意识以及质量管理理论和实际操作能 力 2 7 每月定期由科主任主持召开科室质量与安全 管理例会 汇总 各项质控员工作 运用质量管理工具 PDCA循 环 进行质量与安全 管理 分析探讨科室质量管理状况 存在问题 提出改进措施 有完 整的管理资料 体现持续改进成效 并记录在 科室质量与安全管理 小组工作记录本 中 8 积极参与 配合医院质量考核组 质控科组织 的质量检查等 相关工作 二 科室质量与安全管理小组组长工作职责 1 科主任是科室质控小组组长 是科室质量与 安全管理第一责 任人 负责制定科室质量与安全管理工作计划 并组织实施 2 定期组织自查 及时发现问题 根据自查结果 进行整改 按 照医院质量管理规定 做好月 季 年度科室质 量控制分析及总结 3 负责本科室质量与安全管理小组成员接受院 科两级质量与 安全管理培训与考核 并做好记录 三 质控员职责 1 病历质控员 协助组长负责全科病历质量监 控与评价工作 根据 病历书写基本规范 每个月对住院病历 质量实施监控与评价 力争做到非甲级病历不出科室 并将发现的质 量缺陷分析总结 记录 在 科室质量与安全管理小组工作记录本 中 2 输血管理质控员 协助组长负责科室输血管 理工作 定期开 展对本科室医护人员的输血知识教育和培训 对输血质量全面监控 督促科室严格执行输血技术操作规范 每月对 科室用血情况进行统 3 计 分析 评价 并记录在 科室质量与安全管理 小组工作记录本 中 3 住院超过30天监管质控员 协作组长定期分 析影响科室平均 住院日的因素 对住院时间超过30天的患者进 行管理与评价 分析 原因 每个月记录在 科室质量与安全管理小组 工作记录本 中 4 手术质量与安全监测质控员 手术科室 协 助组长负责科室 手术质量与安全指标的落实 定期分析影响围 手术期质量与安全的因 素和手术质量与安全指标的变化趋势 负责 非 计划再手术 和 手 术并发症 的监测 原因分析 反馈 改进 协助 科主任评估本科室 手术治疗能力与水平 每个月记录在 科室质量 与安全管理小组工作 记录本 中 5 临床路径和单病种管理质控员 协助组长定 期对进入临床路 径的患者进行评价住院日 平均住院费用 并发 症与合并症 死亡率 等指标的统计分析 统计本科室临床路径变异 率和退出率 进行原因 分析 每个月记录在 科室质量与安全管理小组 工作记录本 中 6 医院感染质控医师 工作职责和工作流程参 见感控科要求 7 医院感染质控护士 工作职责和工作流程参 见感控科要求 8 护理质控员 工作职责和工作流程参见护理 部要求 9 药事管理质控员 协助组长每个月对医嘱及 处方质量实施监 控与评价 力争做到医嘱 处方合格率达95 以 上 协助组长对抗菌 药物使用进行监管 发现问题及时分析 反馈 改进 以控制抗菌药 物使用率及使用强度 组织科室人员进行有关药 事管理法律法规 规 4 章制度 合理用药知识培训及考核 将发现的质 量缺陷分析总结 记 录在 科室质量与安全管理小组工作记录本 中 10 医疗指标分析质控员 负责科室各医疗指标 的统计与分析 如 门诊量 入院量 药占比 科室收入 抗生 素使用 平均住院 日 处方合格率 诊断符合率等 并协助组长做 好整改落实 定期统 计科室质量与安全目标 分析变化趋势和影响 住院诊疗的因素 评估 本科室医疗服务能力与质量水平 每月记录在 科室质量与安全管理 小组工作记录本 中 11 不良事件质控员 协助组长负责不良事件上 报与分析 并协 助组长做好整改落实 避免此类不良事件再次 发生 每个月记录在 科 室质量与安全管理小组工作记录本 中 负责定 期对本科室医护人员 进行不良事件报告制度的教育与培训 负责协 助职能部门对不良事件 监管 调查工作 12 危急值管理质控员 协助组长负责科室危急 值登记 处理的 监管 每个月分析 汇总 记录在 科室质量与安 全管理小组工作记 录本 中 负责定期对科室医护人员进行危急值 制度 工作流程和危 急值项目的培训 13 设备管理 消防安全质控员 在组长的带领 下 认真做好本 科室的设备管理和科室消防 安全管理及考核 工作 具体负责本科室 设备验收 使用 培训等工作 并做好记录 积极 协助设备科做好设 备维修工作 设备有问题时 及时联系 协调解 决 负责设备的日常 保养与维护并做好维护保养记录 每日巡检设 备 包括设备状态及机 5 房环境 保证机房温湿度及电源状态在正常范围 内 尤其对本科室 特种设备和危险物品管理 做好定期巡查记录 以保证设备处于正常 待用状态 积极配合设备科 建立本科室设备台 帐 并将设备操作手 册随设备存放 定期对本科室医护人员进行消 防及安全知识的教育和 培训 对科室消防 安全工作质量全程监控 管 理好本科室范围内消 防安全设施 掌握本科室消防安全管理应急分 工情况 每年至少组织 一次本科室消防火灾应急疏散演练 14 疑难病例讨论质控员 协助组长定期开展重 点疑难病例讨论 活动 做好记录 及时评价 分析汇总 提出改 进措施 每个月在科 室质量与安全小组例会上进行汇报 15 法律法规及业务学习质控员 协助本科室主 任做三基三严 规章制度 法律法规及专业培训等培训工作 制 定年度培训计划并组 织实施 评价学习效果 在科室质控例会上进行 汇报 提出改进措施 监督改进措施落实 16 随访质控员 协助组长定期开展与随访活动 做好记录 及 时评价 分析汇总 提出改进措施 每个月在科 室质量与安全小组例 会上进行汇报 三 科室质量与安全管理小组会议 1 由组长或副组长主持 每月定期至少召开1次 时间为每月 的10号之前进行 总结和分析上月开展工作 特 殊情况可临时通知 召开 每次召开会议提前通知质控科签字核实 质控科每季度至少参 加一次会议 6 2 会议主要讨论和决议以下内容 1 评价上月整改措施是否有效及遗留问题 2 由质控员通报科室本月安全数据情况 如门 诊量 入院量 药占比 科室收入 抗生素使用 平均住院日 处方合格率 诊断符 合率 死亡例数 非计划再手术例数 剖宫产率 平均住院日与平均 住院费用 排名前10位的病种 有无医疗纠纷 有无不良事件 3 由各质控员通报小组本月自查及相关职能部 门检查 监管 过程中发现的问题及整改措施执行情况 如临床 路径开展的情况 有 无手术并发症 合理用药情况 患者安全目标的 实施情况 医院感染 控制及单病种质量管理 病历质控情况 护理质 量 输血质量管理 疑难病例讨论 科室重点出院随访病例情况 危 急值管理情况 住院 超过30天患者管理 科室设备及消防安全管理 各类学习培训情况 核心制度落实情况等 4 对科室质量与安全管理工作中的重点 难点 问题 上月遗 留问题 科室监测数据中异常值行集中讨论 拿 出切实可行的整改措 施 包括科室对差错人的处理决议等 5 为保障科室质量与安全 制定科室相关的管 理制度及拟定 对科室人员行质量与安全管理培训计划 6 拟定次月工作计划 3 会议实行签到制 各成员须准时参会 亲笔签 名 因故不能 参会的人员 应提前报告 经会议主持人批准 方可请假 4 由组长指定专人负责会议记录 由各质控员 认真组织实施和 7 落实会议确定的各项质量与安全管理持续改进 措施 8 科室科室质质量与安全管理持量与安全管理持续续改改进记录进记录填写要填写要 求求 1 科室成立以科室主任 科室成立以科室主任为组长为组长的的质质量控制小量控制小组组 并 并设设有有专职质专职质 控控员员 2 本 本质质量控制量控制记录记录本由各科室主任本由各科室主任负责负责 质质控控 员认员认真填写 字真填写 字 迹清晰 及迹清晰 及时记录时记录 3 每年度科室要制 每年度科室要制订订年度年度质质量控制量控制计计划 划 4 本科室 本科室质质量管理与持量管理与持续续改改进实进实施方案及医施方案及医疗疗 质质量控制指量控制指标标 5 各相关 各相关职职能科室下能科室下发发的的质质量量检查结检查结果及整改果及整改 意意见见 6 每月 每月10号前号前对对科室上月科室上月质质量控制情况量控制情况进进行行认认 真分析真分析总结总结 并 并 做好做好记录记录 根据存在的 根据存在的问题问题制制订订相关整改措施 相关整改措施 并并对对整改措施整改措施进进行效行效 果果评评价 由科室主任价 由科室主任审阅审阅后后签签字并字并负责监负责监督督实实 施 施 7 质质控控组长组长每半年每半年进进行一次工作小行一次工作小结结 每年底 每年底 对对本年度科室本年度科室质质 量控制情况量控制情况进进行行总结总结 9 科室科室质质量与安全管理督量与安全管理督查查重点内容重点内容 一一 各科室根据本科室 各科室根据本科室专业专业特点需要督特点需要督查查的重点的重点 内容内容 二二 科室必 科室必查查内容 与本科室不相关的内容除外内容 与本科室不相关的内容除外 一 一 医医疗疗 护护理理组组 1 临临床疾病床疾病诊疗诊疗常常规执规执行及病例行及病例书书写写质质量与量与书书 写写时时限督限督查查 每 每 月必月必查项查项目 至少随机抽目 至少随机抽查查每位医每位医师师一份病一份病历历 住院 住院时间时间超超过过30天天 病例 非病例 非计计划再入院 再手划再入院 再手术术病例 危重患者病病例 危重患者病 例及特殊手例及特殊手术为术为必必须须 查查病例 督病例 督查临查临床床诊疗诊疗常常规执规执行情况 重点督行情况 重点督查查 以下重点内容 以下重点内容 1 诊诊断断 2 病程 病程记录书记录书写内容作写内容作为为重点内容督重点内容督查查 3 三 三级级医医师查师查房房 4 病情 病情评评估管理估管理 5 医患沟通及知情同意 医患沟通及知情同意 6 医嘱 医嘱质质量及合理用量及合理用药药 7 围围手手术术期管理期管理 8 手 手术术安全核安全核查查及手及手术风险评术风险评估估 2 危重患者管理危重患者管理 含危急含危急值值管理管理 每月必 每月必查查 3 住院超住院超过过30天病例 分析是否有天病例 分析是否有过过度医度医疗疗或流或流 程不合理程不合理现现象象 每月必 每月必查查 4 合理合理应应用抗生素督用抗生素督查查 每月必 每月必查查 各科室分 各科室分别别 按按 非手非手术术病病 例抗菌例抗菌药药物物应应用合理性用合理性评评价表价表 及及 手手术术病病历历抗抗 菌菌药药物物应应用合理性用合理性评评 价表价表 每月抽 每月抽查查5份抗菌份抗菌药药物的病例 按表格要物的病例 按表格要 求内容求内容进进行行评评定 定 10 对评定后存在的问题进行分析整改后记录于自 查本 同时评价表留 存 5 合理输血督查 涉及输血的科室为每月必查 内容 主要对输 血适应症 输血前评估及评价效果 输血不良反 映 是否成分输血及 病程记录中记录情况等内容进行督查 6 核心制度落实 每月必查项目 如 核心制度 知晓情况 三 级医师查房制度落实 疑难病例讨论 死亡病例 讨论 会诊制度落实 交接班制度 医嘱查对制度 危重病人抢救制度 落实等 另外护理 人员还应知晓危急值报告制度 不良事件报告 制度 除从病历中 各 科室记录本中体现 重点检查日常工作 如三级 医师查房落实频次及 质量 7 出院病人随访制度落实情况 至少每季度督查 一次 8 临床路径与单病种管理 实施临床路径及单病 种的科室 每 月必查 9 科室医疗指标分析 每月必查 10 非计划再手术管理 每月必查 11 患者安全目标管理 如医患沟通 患者身份识 别 手术安全 核查及手术风险评估 压疮 跌倒 坠床 给药错 误 管道滑脱 意 外伤 手卫生管理 特殊药品管理 毒麻药品及 特殊化疗药品等特殊 药品管理 危急值制度等 第12内容中在第1 至10部分每月必查 项目中未涉及的内容可每季度督查一次 二 院内感染组 科室每月进行自查的重点内容 包括 院感相 11 关知关知识识及相关法律法及相关法律法规规的培的培训训 医院感染病例 医院感染病例 的的检测检测 传传染病和染病和肿肿瘤瘤 的管理 重点的管理 重点环节环节和重点部位医院感染和重点部位医院感染预预防予防予 控制 多重耐控制 多重耐药药菌的防菌的防 控 控 职业职业防控情况 手防控情况 手卫卫生的依从性 病区生的依从性 病区环节环节 和消毒隔离的管理 和消毒隔离的管理 医医疗废疗废物的管理等 物的管理等 三 其他 如科室培 三 其他 如科室培训训 教学科研 三基三 教学科研 三基三严严等等 学学习习笔笔记记 服 服 务务流程 流程 应应急管理 医德医急管理 医德医风风等落等落实实情况 情况 四 四 设备设备与消防安全管理 如科室与消防安全管理 如科室设备设备巡巡检检 维维 护护与保养 科与保养 科 室的室的设备设备管理和科室消防 安全管理培管理和科室消防 安全管理培训训及考及考 核 每年至少核 每年至少组织组织一次一次 本科室本科室设备设备 停 停电电停水 网停水 网络瘫痪络瘫痪 消防火灾 消防火灾应应 急疏散等演急疏散等演练练 12 2017年科室年科室质质量与安全管理工作量与安全管理工作计计划划 13 医医疗质疗质量指量指标质标质控工作控工作记录记录 1月份医月份医疗疗工作工作总结总结 门诊门诊人次人次 出院人数出院人数 床位使用率床位使用率 住院人均住院人均费费用用 住院住院药药品品费费用用 实际药实际药占比占比 平均住院日平均住院日 医嘱医嘱处处方合格率方合格率 床位周床位周转转次数次数 住院好住院好转转率率 甲甲级级病病历历率率 基基础护础护理合格率理合格率 入出院入出院诊诊断符合断符合 3日确日确诊诊率率 危重患者例数危重患者例数 率率 危重患者危重患者护护理合急理合急诊诊危重病人危重病人抢抢救救 死亡患者例数死亡患者例数 格率格率 成功率成功率 住院危重病人住院危重病人抢抢救救 成份成份输输血率血率 抢抢救次数救次数 成功率成功率 医医疗疗器械消毒器械消毒灭灭 院内感染率院内感染率 急救物品完好率急救物品完好率 菌合格率菌合格率 住院抗菌住院抗菌药药物使抗菌物使抗菌药药物使用物使用强预强预防使用抗菌防使用抗菌药药物物 用率用率 度度 时间时间 抗菌抗菌药药物治物治疗疗患一患一类类切口抗菌切口抗菌药药 手手术术安全核安全核查查率率 者微生物送者微生物送检检率率 物物预预防使用率防使用率 无菌手无菌手术术切口感手切口感手术术前后前后诊诊断符合断符合 手手术术例数例数 染率染率 率率 清清洁洁切口甲切口甲级级愈手愈手术术合并症合并症发发生非生非计计划再手划再手术术例例 合率合率 率率 住院病理住院病理诊诊断符断符 医医疗疗事故事故发发生数生数 住院超住院超30天例数天例数 合率合率 法定法定传传染病染病报报告告 率率 14 指指标标分析 与上月或上年同期比分析 与上月或上年同期比对对 15 1月科室月科室质质控小控小组质组质量与安全持量与安全持续续改改进质进质控控 例会会例会会议记录议记录 主持人 主持人 参加人参加人员员 手 手签签 一 会一 会议记录议记录 要求写明每个 要求写明每个质质控控员汇报员汇报自自 查发现查发现的的问题问题 改 改进进措施 措施 上月上月问题问题追踪 下月追踪 下月质质控重点 若会控重点 若会议记录议记录 空白空白页页不不够够可另行附可另行附页页 16 二 二 组长总结组长总结 17 三 运用三 运用质质量管理工具 定期分析科室量管理工具 定期分析科室质质量量 与安全管理相关指与安全管理相关指标标与数与数 据 每季度至少一次 据 每季度至少一次 请请将将图图表及分析内容表及分析内容 附在此附在此页页 18 医医疗质疗质量指量指标质标质控工作控工作记录记录 2月份医月份医疗疗工作工作总结总结 门诊门诊人次人次 出院人数出院人数 床位使用率床位使用率 住院人均住院人均费费用用 住院住院药药品品费费用用 实际药实际药占比占比 平均住院日平均住院日 医嘱医嘱处处方合格率方合格率 床位周床位周转转次数次数 住院好住院好转转率率 甲甲级级病病历历率率 基基础护础护理合格率理合格率 入出院入出院诊诊断符合断符合 3日确日确诊诊率率 危重患者例数危重患者例数 率率 危重患者危重患者护护理合急理合急诊诊危重病人危重病人抢抢救救 死亡患者例数死亡患者例数 格率格率 成功率成功率 住院危重病人住院危重病人抢抢救救 成份成份输输血率血率 抢抢救次数救次数 成功率成功率 医医疗疗器械消毒器械消毒灭灭 院内感染率院内感染率 急救物品完好率急救物品完好率 菌合格率菌合格率 住院抗菌住院抗菌药药物使抗菌物使抗菌药药物使用物使用强预强预防使用抗菌防使用抗菌药药物物 用率用率 度度 时间时间 抗菌抗菌药药物治物治疗疗患一患一类类切口抗菌切口抗菌药药 手手术术安全核安全核查查率率 者微生物送者微生物送检检率率 物物预预防使用率防使用率 无菌手无菌手术术切口感手切口感手术术前后前后诊诊断符合断符合 手手术术例数例数 染率染率 率率 清清洁洁切口甲切口甲级级愈手愈手术术合并症合并症发发生非生非计计划再手划再手术术例例 合率合率 率率 住院病理住院病理诊诊断符断符 医医疗疗事故事故发发生数生数 住院超住院超30天例数天例数 合率合率 法定法定传传染病染病报报告告 率率 19 指指标标分析 与上月或上年同期比分析 与上月或上年同期比对对 20 2月科室月科室质质控小控小组质组质量与安全持量与安全持续续改改进质进质控控 例会会例会会议记录议记录 主持人 主持人 参加人参加人员员 手 手签签 一 会一 会议记录议记录 要求写明每个 要求写明每个质质控控员汇报员汇报自自 查发现查发现的的问题问题 改 改进进措施 措施 上月上月问题问题追踪 下月追踪 下月质质控重点 若会控重点 若会议记录议记录 空白空白页页不不够够可另行附可另行附页页 21 二 二 组长总结组长总结 22 三 运用三 运用质质量管理工具 定期分析科室量管理工具 定期分析科室质质量量 与安全管理相关指与安全管理相关指标标与数与数 据 每季度至少一次 据 每季度至少一次 请请将将图图表及分析内容表及分析内容 附在此附在此页页 23 医医疗质疗质量指量指标质标质控工作控工作记录记录 3月份医月份医疗疗工作工作总结总结 门诊门诊人次人次 出院人数出院人数 床位使用率床位使用率 住院人均住院人均费费用用 住院住院药药品品费费用用 实际药实际药占比占比 平均住院日平均住院日 医嘱医嘱处处方合格率方合格率 床位周床位周转转次数次数 住院好住院好转转率率 甲甲级级病病历历率率 基基础护础护理合格率理合格率 入出院入出院诊诊断符合断符合 3日确日确诊诊率率 危重患者例数危重患者例数 率率 危重患者危重患者护护理合急理合急诊诊危重病人危重病人抢抢救救 死亡患者例数死亡患者例数 格率格率 成功率成功率 住院危重病人住院危重病人抢抢救救 成份成份输输血率血率 抢抢救次数救次数 成功率成功率 医医疗疗器械消毒器械消毒灭灭 院内感染率院内感染率 急救物品完好率急救物品完好率 菌合格率菌合格率 住院抗菌住院抗菌药药物使抗菌物使抗菌药药物使用物使用强预强预防使用抗菌防使用抗菌药药物物 用率用率 度度 时间时间 抗菌抗菌药药物治物治疗疗患一患一类类切口抗菌切口抗菌药药 手手术术安全核安全核查查率率 者微生物送者微生物送检检率率 物物预预防使用率防使用率 无菌手无菌手术术切口感手切口感手术术前后前后诊诊断符合断符合 手手术术例数例数 染率染率 率率 清清洁洁切口甲切口甲级级愈手愈手术术合并症合并症发发生非生非计计划再手划再手术术例例 合率合率 率率 住院病理住院病理诊诊断符断符 医医疗疗事故事故发发生数生数 住院超住院超30天例数天例数 合率合率 法定法定传传染病染病报报告告 率率 24 指指标标分析 与上月或上年同期比分析 与上月或上年同期比对对 25 3月科室月科室质质控小控小组质组质量与安全持量与安全持续续改改进质进质控控 例会会例会会议记录议记录 主持人 主持人 参加人参加人员员 手 手签签 一 会一 会议记录议记录 要求写明每个 要求写明每个质质控控员汇报员汇报自自 查发现查发现的的问题问题 改 改进进措施 措施 上月上月问题问题追踪 下月追踪 下月质质控重点 若会控重点 若会议记录议记录 空白空白页页不不够够可另行附可另行附页页 26 二 二 组长总结组长总结 27 三 运用三 运用质质量管理工具 定期分析科室量管理工具 定期分析科室质质量量 与安全管理相关指与安全管理相关指标标与数与数 据 每季度至少一次 据 每季度至少一次 请请将将图图表及分析内容表及分析内容 附在此附在此页页 28 医医疗质疗质量指量指标质标质控工作控工作记录记录 4月份医月份医疗疗工作工作总结总结 门诊门诊人次人次 出院人数出院人数 床位使用率床位使用率 住院人均住院人均费费用用 住院住院药药品品费费用用 实际药实际药占比占比 平均住院日平均住院日 医嘱医嘱处处方合格率方合格率 床位周床位周转转次数次数 住院好住院好转转率率 甲甲级级病病历历率率 基基础护础护理合格率理合格率 入出院入出院诊诊断符合断符合 3日确日确诊诊率率 危重患者例数危重患者例数 率率 危重患者危重患者护护理合急理合急诊诊危重病人危重病人抢抢救救 死亡患者例数死亡患者例数 格率格率 成功率成功率 住院危重病人住院危重病人抢抢救救 成份成份输输血率血率 抢抢救次数救次数 成功率成功率 医医疗疗器械消毒器械消毒灭灭 院内感染率院内感染率 急救物品完好率急救物品完好率 菌合格率菌合格率 住院抗菌住院抗菌药药物使抗菌物使抗菌药药物使用物使用强预强预防使用抗菌防使用抗菌药药物物 用率用率 度度 时间时间 抗菌抗菌药药物治物治疗疗患一患一类类切口抗菌切口抗菌药药 手手术术安全核安全核查查率率 者微生物送者微生物送检检率率 物物预预防使用率防使用率 无菌手无菌手术术切口感手切口感手术术前后前后诊诊断符合断符合 手手术术例数例数 染率染率 率率 清清洁洁切口甲切口甲级级愈手愈手术术合并症合并症发发生非生非计计划再手划再手术术例例 合率合率 率率 住院病理住院病理诊诊断符断符 医医疗疗事故事故发发生数生数 住院超住院超30天例数天例数 合率合率 法定法定传传染病染病报报告告 率率 29 指指标标分析 与上月或上年同期比分析 与上月或上年同期比对对 30 4月科室月科室质质控小控小组质组质量与安全持量与安全持续续改改进质进质控控 例会会例会会议记录议记录 主持人 主持人 参加人参加人员员 手 手签签 一 会一 会议记录议记录 要求写明每个 要求写明每个质质控控员汇报员汇报自自 查发现查发现的的问题问题 改 改进进措施 措施 上月上月问题问题追踪 下月追踪 下月质质控重点 若会控重点 若会议记录议记录 空白空白页页不不够够可另行附可另行附页页 31 二 二 组长总结组长总结 32 三 运用三 运用质质量管理工具 定期分析科室量管理工具 定期分析科室质质量量 与安全管理相关指与安全管理相关指标标与数与数 据 每季度至少一次 据 每季度至少一次 请请将将图图表及分析内容表及分析内容 附在此附在此页页 33 医医疗质疗质量指量指标质标质控工作控工作记录记录 5月份医月份医疗疗工作工作总结总结 门诊门诊人次人次 出院人数出院人数 床位使用率床位使用率 住院人均住院人均费费用用 住院住院药药品品费费用用 实际药实际药占比占比 平均住院日平均住院日 医嘱医嘱处处方合格率方合格率 床位周床位周转转次数次数 住院好住院好转转率率 甲甲级级病病历历率率 基基础护础护理合格率理合格率 入出院入出院诊诊断符合断符合 3日确日确诊诊率率 危重患者例数危重患者例数 率率 危重患者危重患者护护理合急理合急诊诊危重病人危重病人抢抢救救 死亡患者例数死亡患者例数 格率格率 成功率成功率 住院危重病人住院危重病人抢抢救救 成份成份输输血率血率 抢抢救次数救次数 成功率成功率 医医疗疗器械消毒器械消毒灭灭 院内感染率院内感染率 急救物品完好率急救物品完好率 菌合格率菌合格率 住院抗菌住院抗菌药药物使抗菌物使抗菌药药物使用物使用强预强预防使用抗菌防使用抗菌药药物物 用率用率 度度 时间时间 抗菌抗菌药药物治物治疗疗患一患一类类切口抗菌切口抗菌药药 手手术术安全核安全核查查率率 者微生物送者微生物送检检率率 物物预预防使用率防使用率 无菌手无菌手术术切口感手切口感手术术前后前后诊诊断符合断符合 手手术术例数例数 染率染率 率率 清清洁洁切口甲切口甲级级愈手愈手术术合并症合并症发发生非生非计计划再手划再手术术例例 合率合率 率率 住院病理住院病理诊诊断符断符 医医疗疗事故事故发发生数生数 住院超住院超30天例数天例数 合率合率 法定法定传传染病染病报报告告 率率 34 指指标标分析 与上月或上年同期比分析 与上月或上年同期比对对 35 5月科室月科室质质控小控小组质组质量与安全持量与安全持续续改改进质进质控控 例会会例会会议记录议记录 主持人 主持人 参加人参加人员员 手 手签签 一 会一 会议记录议记录 要求写明每个 要求写明每个质质控控员汇报员汇报自自 查发现查发现的的问题问题 改 改进进措施 措施 上月上月问题问题追踪 下月追踪 下月质质控重点 若会控重点 若会议记录议记录 空白空白页页不不够够可另行附可另行附页页 36 二 二 组长总结组长总结 37 三 运用三 运用质质量管理工具 定期分析科室量管理工具 定期分析科室质质量量 与安全管理相关指与安全管理相关指标标与数与数 据 每季度至少一次 据 每季度至少一次 请请将将图图表及分析内容表及分析内容 附在此附在此页页 38 医医疗质疗质量指量指标质标质控工作控工作记录记录 6月份医月份医疗疗工作工作总结总结 门诊门诊人次人次 出院人数出院人数 床位使用率床位使用率 住院人均住院人均费费用用 住院住院药药品品费费用用 实际药实际药占比占比 平均住院日平均住院日 医嘱医嘱处处方合格率方合格率 床位周床位周转转次数次数 住院好住院好转转率率 甲甲级级病病历历率率 基基础护础护理合格率理合格率 入出院入出院诊诊断符合断符合 3日确日确诊诊率率 危重患者例数危重患者例数 率率 危重患者危重患者护护理合急理合急诊诊危重病人危重病人抢抢救救 死亡患者例数死亡患者例数 格率格率 成功率成功率 住院危重病人住院危重病人抢抢救救 成份成份输输血率血率 抢抢救次数救次数 成功率成功率 医医疗疗器械消毒器械消毒灭灭 院内感染率院内感染率 急救物品完好率急救物品完好率 菌合格率菌合格率 住院抗菌住院抗菌药药物使抗菌物使抗菌药药物使用物使用强预强预防使用抗菌防使用抗菌药药物物 用率用率 度度 时间时间 抗菌抗菌药药物治物治疗疗患一患一类类切口抗菌切口抗菌药药 手手术术安全核安全核查查率率 者微生物送者微生物送检检率率 物物预预防使用率防使用率 无菌手无菌手术术切口感手切口感手术术前后前后诊诊断符合断符合 手手术术例数例数 染率染率 率率 清清洁洁切口甲切口甲级级愈手愈手术术合并症合并症发发生非生非计计划再手划再手术术例例 合率合率 率率 住院病理住院病理诊诊断符断符 医医疗疗事故事故发发生数生数 住院超住院超30天例数天例数 合率合率 法定法定传传染病染病报报告告 率率 39 指指标标分析 与上月或上年同期比分析 与上月或上年同期比对对 40 6月科室月科室质质