手足口病防治知识乡医培训材料

手足口病的早期诊断及治疗手足口病的早期诊断及治疗 熊口管理区医院培训资料 熊口管理区医院培训资料 手足口病手足口病 hand food and mouth disease HFMD 是由肠 道病毒 主要由柯萨奇 A 组 16 型 CoxA16 肠道病毒 71 型 EV71 引起的急性传染病 多发生于学龄前儿童 尤以 3 岁以下年龄组发病率最高 2007 年至 2010 年 手足口病在中 国大陆大范围流行 除西藏外 全国各地均有病例报告 多个 地区有大规模流行暴发 患病人数呈逐年上升趋势 并不断有 死亡病例出现 全国发病人数 07 年为 85844 例 08 年为 488955 例 09 年为 1155525 例 2010 年为 09 年的 2 倍以上 病原学病原学 手足口病的病原体包括数十种肠道病毒 包括柯萨奇病毒 Cox A2 A4 A5 A7 A9 A10 A16 型等 以及肠道病毒 71 型 EV71 其中以 CoxA16 EV71 最常见 但近年来报告 由 EV71 引起的症状较重 还可伴发无菌性脑膜炎 脑炎及瘫 痪 流行病学流行病学 传染源 病人及隐性感染者 传染期一般为 1 2 周至 3 5 周之间 有时更长 病毒可经粪便排出 也可经疱疹破溃 时的液体流出 传播途径 主要经口传播 粪口传播 密切接触 另有报 导公共游泳池 医院门诊口腔检诊器消毒不严格也可传播本病 2 其次接触传播 飞沬也可传播 人群易感性 婴幼儿对手足口病的各型病毒普遍易感 易 感性随年龄增长而降低 发病后的免疫力不甚巩固 可再次感 染 病毒之间无明显交叉免疫 隐性感染病例较多 1983 年天 津发生本病的流行 总发病率为 2 02 幼托机构发病率 23 03 1975 年在保加利亚流行由 EV71 引起的 700 例中枢神经系统感 染 21 有瘫痪 44 例 6 29 死亡 我国自 1981 年在上海 发现本病 以后北京 河北 天津 福建 吉林 山东 湖北 广东等十几个省 市 均有报导 手足口病在我国各地以夏季 最高 我巿气候温和 一年四季均有散发 以 4 7 月为多 临床表现临床表现 潜伏期 多为 2 10 天 平均 3 5 天 多以中等度发热起病 也可不发热 出现咽痛 小婴儿表现为流涎 拒食 口腔内可 见疱疹 溃疡 出现流涎 拒食 哭闹 烦燥 手足心可见散 在的斑丘疹及疱疹 疱疹呈圆形 椭圆形 扁平状 周围绕以 红晕 无明显瘙痒 有的患儿肛门周围 臀部 膝部 也可以 出现类似皮疹 皮疹的特点 四不像 不像蚊虫蛟 不像药物疹 不像口唇牙龈疱疹 不 像水痘 临床 四不 不痛 不痒 不结痂 不结疤 3 普通病例普通病例 急性起病 发热 少部分可不发热 口腔粘膜出现散在疱 疹或溃疡 手 足及部分病例臀部 膝部出现斑丘 疱疹 疱 疹周围可有炎性红晕 疱内液体较少可伴有咳嗽 流涕 食欲 不振等症状 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎 多在一 周内痊愈 预后良好 部分病例皮疹表现不典型 如 单一部 位仅表现为斑丘疹 无疱疹 重症病例表现重症病例表现 少数病例 尤其是 3 岁者 病情进展迅速 在发病 1 5 天内并发脑炎 脑脊髓炎 肺水肿 循环障碍等 极少数病例 病情危重 可致死亡 有存活病例可留有后遗症 死亡原因主 要原因为神经源性肺水肿肺出血 脑干脑炎 1 神经系统表现 精神差 嗜睡 易惊 头痛 年长儿 呕吐 谵妄甚至昏迷 肢体抖动 眼球震颤 瘫痪 抽风 查 体 颈抵抗 膝反反射亢进 极少数下肢瘫痪病例膝反射消失 或减弱 2 呼吸系统 呼吸浅促 呼吸困难或节律改变 口唇紫绀 咳嗽 咳白色 粉红色或血性泡沬样痰液 肺部可闻及湿啰音 或痰呜音 3 循环系统 面色苍灰 皮肤花纹 四肢发凉 指 趾 发绀 出冷汗 毛细血管再充盈时间延长 心率增快或减慢 脉搏浅速或减弱甚至消失 血压升高或下降 4 4 神经源性肺水肿 NPE 无心 肺 肾等疾病的情况下 由于中枢神经系统损伤导致的急性肺水肿 又称 中枢性肺水 肿 或 脑源性肺水肿 其在临床上以急性呼吸困难和进行性 低氧血症为特征 早期仅表现为心率增快 血压升高 呼呼吸 急促等非特异性表现 胸片改变不典待出现皮肤苍白湿冷和濒 死感 双肺湿啰音 粉红色泡沬痰 严重低氧血症或胸片检查 为双肺大片浸润影时虽诊断己明确 但病情己进入晚期 抢救 成功率很低 病死率可高达 90 0 脑干脑炎 一侧或双侧颅 神经受累 球麻痹 共济失调 震颤 肌阵挛 肢体运动或感 觉障碍 严重者迅速出现肺水肿和心肺衰竭 或 MRI 证实脑干 病变 EV71 感染造成威胁患儿生命的损害是脑干脑炎 神经源 性肺水肿 上述病变使儿茶酚胺类分泌骤然增加 多认为儿茶酚胺过 多造成的神经源性肺水肿是导致死亡的重要原因 病理解剖发 现 死亡患儿脑干 脊髓均明显水肿 神经元严重受损 表现 为颗粒变性 嗜神经细胞和卫星现象等 实验室检查实验室检查 血常规 普通病例白细胞计数正常 部分可升高 重症病 例白细胞计数可明显升高 CRP 一般不升高 血生化 病例可有轻度 ALT AST CK MB 升高 病情危重 者可有肌钙蛋白 血糖升高 血气分析 呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低 血氧 5 饱和度下降 二氧化碳分压升高 酸中毒 脑脊液检查 临床诊断重症病例的重要依据 糖 氯化物 正常 细胞数 蛋白可轻度增高或正常 粪便 RT PCR 核酸检测并测序检测 EV71 CoxA16 等肠道 病毒 检出阳性率最高 是实验室确诊的最好依据 急性期与恢复期血清中和抗体 4 倍以上的升高分离出肠道 病病毒 胸片 可表现为双肺纹理增多 网格状 斑片状阴影 部 分病例以单侧为著 重症病例可出现肺水肿 肺出血征象 磁共振 神经系统受累者可有异常改变 以脑干 脊髓灰 质损害为主 一般不易做到 头颅 CT 部分重症病例可有不同程度的脑沟回增宽 加深 心电图心电图 无特异性改变 可有窦性心动过速或过缓 Q T 间期延长 ST T 改变 脑电图脑电图 重症病例 并脑炎 可表现为弥漫性慢波 少数 可出现棘 尖 慢波 少数早期正常 随病情加重而异常 诊断标准诊断标准 临床诊断病例 1 在流行季节发病 常见于学龄前儿童 婴幼儿多见 2 发热伴手 足 口 皮疹 部分可有臀部 膝 部皮疹 部分病例可无发热 极少数重症病例皮疹不典型 诊 断困难 需结合病原学或血清学检查做出诊断 6 临床临床诊断病例具有下列之一者即可确诊 一 糞便肠 一 糞便肠 道病毒道病毒 CoxA16 EV71 等 特异性核酸检测阳性 二 分离并鉴定出肠道病毒 三 急性期与恢复期血清肠道病毒中和抗体有 4 倍以上 的升高 注 无皮疹病例 临床不宜诊断为手足口病 注 无皮疹病例 临床不宜诊断为手足口病 临床分类临床分类 一 普通病例 手 足 口 可有臀部 皮疹 伴或不伴发热 二 重症病例 均并发脑炎 一 重型 出现神经系统受累表现 二 危重型 出现经下之一者 1 频繁抽风 昏迷 脑 2 呼吸困难 紫绀 血性泡沬痰 肺部罗音等 3 休克等 循环功能不全表现 鉴别诊断鉴别诊断 一 普通病例 需与出疹性疾病鉴别 二 重症病例 病脑 脊髓灰质炎 重症肺炎 重症手 足口病并发神经源性肺水肿咳嗽症状相对较轻 病情变化迅速 早期呼吸浅促 晚期呼吸困难 可出现白色 粉红色或血性泡 沬痰 胸片为肺水肿表现 循环障碍为主要表现者应与暴发性心肌炎 感染性休克等鉴别 重症病例早期识别 7 重症病例应早期诊治 诊治不及时有可能在短期内发展为危 重型病例 1 持续高热不退 2 精神差 呕吐 易惊 肢体抖动 无力 3 呼吸 心率增快 4 出冷汗 末梢循环不良 5 高血压 6 外周血白细胞计数明显增高 7 高血糖 8 膝反射亢进 9 颈轻度抵抗 处置流程 门诊医师在接诊中要仔细询问病史 认真体检 注意皮疹 生命体征 神经系统及肺部体征 1 临床诊断和确诊病例 按照丙类传染病及时报疫情 2 普通病例可门诊治疗 并告 知患者及家属在病情变化时随诊 3 3 岁以下患儿 持续发热 精神差 呕吐 病程在 5 天以内应密切观察病情变化 尤其是 心 肺 脑等重要脏器功能 根据病情给予针对性治疗 普通 病例可在门诊或家庭隔离治疗 4 重症病例应住院及时治疗 5 危重病例及时收入重症医学科 ICU 救治 如何救治 普通型手足口病治疗普通型手足口病治疗 普通病例 1 注意隔离 可在门诊或家庭隔离治疗避免交 叉感染 适当休息 清淡饮食 做好口腔和皮肤护理 2 可选 用口服维生素 C B2 板兰根 抗病毒口服液等及采用中西医 治疗 3 认真告知家长 密切观察患儿病情变化 出现不适随 时就诊 8 重症手足口病治疗重症手足口病治疗 神经系统受累治疗 1 控制颅内高压 积极甘露醇 5ml kg d 脱水降颅压 根据病情调整给药间隔时间及剂量 2 糖皮质激素治疗 甲强龙 1 2mg kg d 或地塞米松 0 2 0 5mg kg d 病情稳定后 尽早减量或停用 病情进展快 病情凶险可加大剂量 在 2 3 天内给予甲强龙 10 20mg kg d 单次最大剂量不超过 1g 或地塞米松 0 5 1 0mg kg d 3 静脉丙种球蛋白 酌情应用静丙总量 2g kg 分 2 5 天给予 4 抗病毒治疗 可适当选用喜炎平 热毒宁 a b 干扰素 痰热清 5 其他对症治疗 降温 镇静 止惊 6 严密观察病情变化 密切监护 呼吸 循环衰竭治疗 1 保持呼吸道通畅 吸氧 2 确保两自条静脉通道 监测呼吸 心率 血压和血氧饱 和度 3 呼吸功能障碍时 及时气管插管使用正压机械通气 呼 吸机初调参数 吸入氧浓度 80 100 PIP 吸气峰压 20 30cmH2O PEEP 呼气末正压 4 8cmH2O f20 40 次 分 潮 气量 6 8ml kg 左右 根据血气 X 线胸片结果随时调整呼吸 9 机参数 如有肺水肿 肺出血表现 应增加 PEEP 不宜进行频 繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作 4 在维持血压稳定的情况下 限制液体入量 5 头肩抬高 15 30 度 保持中立位 留置胃管 导尿管 6 药物应用 根据血压 循环的变化可选用米力农 多巴 胺 多巴酚丁胺等药物 酌情应用利尿药物治疗 7 保护重要脏器功能 维持内环境的稳定 8 监测血糖变化 严重高血糖时可应用胰岛素 9 抑制胃酸分泌 可应用西米替丁 奥美拉唑等 10 有效抗生素防治继发肺部细菌感染 恢复期治疗 1 避免继发呼吸道等感染 2 促进各脏器功能恢复 3 功能康复治疗 4 中西医结合治疗 重症手足口病的死亡预警信号 2016 04 15 手足口病是肠道病毒引起的急性传染病 以 5 岁以下儿童多见 大多数症状轻 微 预后好 但少数重症起病急 病情变化快 病情凶险 特别是 EV71 感染引 起的 死亡率较高 2011 年卫生部颁布首部专家共识 起重要的指导意义 但 是许多研究表明该共识有明显的局限性 本文参考共识及对文献进行复习 对 EV71 所致的重症手足口病的死亡预警症状体征及其出现时间进行讨论 手足口病 Hand Foot and Mouth Disease HFMD 是一组肠道病毒 主要包 括柯萨奇病毒 A16 型和肠道病毒 71 型 引起的以发热和手足口部皮疹为特征的 10 儿童急性传染病 如果出现神经系统受累 呼吸和循环功能障碍等表现称为重 症手足口病 死亡率极高 由于重症 HFMD 病情变化迅速 难以把握 如果不能 对临床分期的症状和体征细致入微的观察和及时处理 常常错过最佳治疗时间 窗导致患儿死亡 先来看一个手足口病死亡病例 2013 年 09 月 05 日某育儿论坛一篇名为 4 岁男童因小小皮疹被无良医院活生 生的医死在医院了 公开是视频显示 2013 年 08 月 13 日 17 22 26 患儿随着 爸爸走进某医院门诊还活蹦乱跳 17 40 37 到 17 45 22 在等待静脉点滴时视 频显示患儿仍在哭闹和反抗 18 18 59 在进行第二瓶点滴时患儿开始出现呕吐 随后立即出现昏迷 嘴唇发白 全身皮肤发紫 抽搐和呼吸停止 随后抢救和 转入 ICU 次日晚八点多抢救无效宣告死亡 1 小时内从基础生命体征无明显改 变到病情迅速恶化需要基础生命支持 24 小时左右死亡 其后证实为手足口病 EV71 感染引起 其病情变化之迅速令人猝不及防 本文对 2011 年卫生部手足口病临床专家组 1 拟定的 肠道病毒 71 型 EV71 感 染重症病例临床救治专家共识 简称 2011 专家共识 进行讨论 反思专家共 识中临床分期对早期发现重症手足口病的有利与不利因素 对文献进行复习 讨论 EV71 临床症状体征及其出现时间对死亡的预警 重症 HFMD 的主要病原体及流行情况 2008 年以来手足口病成为中国丙类传染病中发病数和死亡数最高的疾病 统计 2008 至 2012 年手足口病死亡病例发病至死亡时间中位数为 3 5d 死亡病例 中肠道病毒 71 型 EV71 检出率 93 7 1 617 1 737 EV71 被认为 是继脊髓灰质炎病毒后最值得重视的嗜神经性肠道病毒感染后的病例在短时间 内可出现显著的神经精神症状及体征 或神经源性肺水肿等严重并发症 甚 至死亡 近 10 余年 EV71 在亚太地区蔓延流行 EV71 是嗜神经性肠道病毒 研究表明 EV71 感染病例死亡原因为脑干器质性破 坏 导致脑干功能衰竭 且尸体解剖未见其他脏器的炎症 出血 肺出血除外 坏死等病理改变 国内外研究证实 脑干是 EV71 主要的攻击靶点 2011 专 家共识也指出 重症手足口病多由 EV71 感染引起 病情凶险 病死率高 V71 临床分期及重症病例早期识别 据卫生部 2011 年专家共识 分期 临床表现 第 1 期 足口出疹期 11 主要表现为发热 手 足 口 臀等部位出疹 斑丘疹 丘疹 小疱疹 可伴 有咳嗽 流涕 食欲不振等症状 部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎 个 别病例可无皮疹 此期病例属于手足口病普通病例 绝大多数病例在此期痊愈 第 2 期 神经系统受累期 少数 EV71 感染病例可出现中枢神经系统损害 多发生在病程 1 5 d 内 表现为 精神差 嗜睡 易惊 头痛 呕吐 烦躁 肢体抖动 急性肢体无力 颈项强 直等脑膜炎 脑炎 脊髓灰质炎样综合征 脑脊髓炎症状体征 脑脊液检查为 无菌性脑膜炎改变 脑脊髓 CT 扫描可无阳性发现 MRI 检查可见异常 此期病 例属于手足口病重症病例重型 大多数病例可痊愈 第 3 期 肺功能衰竭前期 多发生在病程 5 d 内 本期病例表现为心率 呼吸增快 出冷汗 皮肤花纹 四肢发凉 血压升高 血糖升高 外周血白细胞