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文档简介

1 / 3劳动争议仲裁申请书申请人：*，男，*年*月*日出生，汉族，住*省*县*村*组。被申请人：*市*公司。住所：*市某某街某某号。法定代表人：杨某某 ，该公司董事长。仲裁请求：1、裁决解除申请人与被申请人间的事实劳动关系。2、裁决被申请人支付给申请人一次性伤残补助金、一次性伤残就业补助金、一次性工伤医疗补助金、医疗费、误工费、停工留薪期间工资等各项工伤待遇费用合计元（详见附后明细表） 。3、裁决被申请人支付给申请人 2016 年 2 月至同年 5 月期间未签订书面劳动合同的双倍工资 7500 元。4、裁决被申请人支付给申请人解除劳动关系的经济赔偿金 1250 元。5、裁决被申请人为申请人补缴各项法定社会保险。事实与理由：2016 年 2 月初，申请人应聘到被申请人处从事机修工作，每月保底工资 2500 元，工作期间被申请人既未2 / 3主动与申请人签订书面的劳动合同，也没有为申请人缴纳任何法定的社会保险。2016 年 5 月 12 日 17 时 45 分许，申请人驾驶摩托车在下班的必经途中（新星北路与仙桥街 T型交叉路口处）被肖某科驾驶的湘 K-89320 号五菱牌小型普通客车撞倒，致申请人身体多个部位严重受伤（1、左尺桡骨下端粉碎性骨折；2、左上臂广泛皮肤挫裂伤；3、颜面部多处挫裂伤；4、双肺创伤性湿肺并有积液） 。伤后申请人在*市中心医院住院治疗 64 天共花掉医疗费元，而被申请人对申请人受伤一事不闻不问，至今未支付给申请人分文补偿费用。2016 年 5 月 6 日，*市劳动和社会保障局作出娄劳社工认字2016第 A532 号工伤认定决定书，认定申请人在下班途中遭受机动车事故伤害为工伤，2016 年 6 月 30日*市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人之伤构成捌级伤残。综上所述，申请人依照工伤保险条例 、 劳动合同法 、 劳动争议调解仲裁法等相关法律法规特向贵委申请仲裁
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