IgA肾病诊断及治疗

IgA 肾病诊断及治疗规范,概 述 IgA肾病(IgA nephropathy，IgAN)是一免疫病理学诊断病名。 特征：是肾小球系膜区或/和毛细血管壁有弥漫性的IgA或以IgA为主的免疫复合物沉积，这种病变伴随着不同程度的局灶性或弥漫性系膜增生。 临床表现：以血尿最常见，但有多种类型。,IgAN有原发性及继发性之分。 原发性者目前病因不明者； 继发性指继发于其它系统性疾病如紫癜性肾炎、狼疮肾、肝硬化等。这些病因所致的属继发性IgAN，不在讨论范围。 原发性IgAN为各类原发性肾小球疾病中常见的一种类型，也是引起终末期肾衰的原因之一。,无论从发病机制还是从临床角度看, IgAN 是临床表现多样化,组织学形态改变轻重不一,预后也相差甚远的一大类疾病。应将其视为一组具有相同肾脏免疫病理特征的临床症候群。,诊断和鉴别诊断,病理+免疫病理,病理改变多样化:可有各种类型肾小球疾病的病理改变。既可以有肾小球固有细胞的改变,也可有各种炎性细胞的浸润,新月体形成等等,无固定形式 根据病情轻重，1982年WHO正式将IgAN的组织学表现分为五级。1996年Hass根据肾小球组织学病变严重程度的不同，也分为五型,WHO（1982年）将IgA肾病的组织学表现分为五级,级为轻微损害，光学显微镜大多数肾小球正常，少数有轻度系膜增生，无小管及间质损害； 级为微小病变伴少量节段性、区域性增生； 级为局灶节段性肾小球肾炎，少于50的肾小球呈显著变化，偶有局灶间质水肿和轻度炎症细胞浸润； 级呈弥漫系膜损害伴有增殖和硬化，少于50的肾小球呈粘连和新月体，有明显的肾小管萎缩和间质炎症； 级为弥漫硬化型肾小球肾炎，累及80以上肾小球，可呈球形硬化，玻璃样变，球囊粘连，50以上肾小球有新月体，肾小管及间质损害更为严重。,1996年Hass根据肾小球组织学病变严重程度的不同，也分为五型,型：轻微病变；型：局灶硬化样病变；型：局灶增殖性肾小球肾炎；型：弥漫增殖性肾小球肾炎；型：晚期慢性肾小球肾炎。 Hass认为间质重度纤维化(40的肾小管萎缩)是预后不良的重要指标，因此，他提出无论肾小球的组织学改变属那种类型，只要皮质间质中40的小管萎缩或消失，即可归属于第五种亚型，其预后不佳。,免疫病理为诊断IgAN的必须条件。IgA 在系膜区、系膜旁区呈弥漫性或节段性分布。除IgA 沉积外,多数病例可以伴有其他免疫球蛋白和补体成分的沉积,IgG和IgM 分布与IgA分布相类似。部分患者的毛细血管壁可有IgA 沉积。C3经常合并存在,而C1q和C4则较少或缺如。,临床表现及其分型,从临床角度可以将IgAN 分为:反复肉眼血尿大量蛋白尿无症状尿检异常血管炎高血压终未期IgAN,反复肉眼血尿型,特征: 肉眼血尿反复发作,血尿发作有明显的诱因,多数是各种感染,如上呼吸道感染、扁桃体炎、胆囊炎、腹泻等。 通常在感染数小时后出现肉眼血尿(可为新鲜血尿,也可为陈旧性) 。 发病期间有腰酸胀痛感,血尿间歇期间不伴大量蛋白尿和高血压。,病理改变： 系膜增生性病变为主,在疾病发作二周内行肾活检,肾小球内可见少量( 10 %)节段性细胞性新月体,无袢坏死。小管间质病变轻,无其他血管性病变。,大量蛋白尿型,临床突出表现持续性蛋白尿,通常无肉眼血尿及高血压病史。根据是否合并其他症状将其分为经典型(A型)和非肾病型(B型)两个亚型。A型:具有“三高一低”典型肾病综合征体征。病理改变以单纯轻度系膜增生为主,无肾小球硬化性及明显的间质改变。B型:有大量蛋白尿,但水肿不明显,常常有夜尿增多现象,临床俗称“干性肾病”。肾脏病理检查可见肾组织中有广泛肾小球硬化及间质纤维化等慢性化改变。此类型患者病程往往迁延较长,预后不良。,无症状尿检异常型,多数患者起病隐匿,根据是否合并蛋白尿也将其分为两个亚型。A型:仅表现持续性镜下血尿,无蛋白尿,亦无高血压及肾功能不全等临床表现。病理改变以系膜增生性病变为主,间质及血管病变不明显。B型:表现持续性镜下血尿伴轻-中度蛋白尿( 30 %。,高血压型,突出表现为血压持续升高,需用降压药物控制。可伴有不同程度的肾功能不全,除尿检异常外,可有孤立性肉眼血尿。病理检查示肾组织中有较多的废弃性病变(如:局灶节段性肾小球硬化或全肾小球硬化以及广泛的间质纤维化) 。,终末期IgA 肾病型(ESRD型),除表现蛋白尿、镜下血尿及高血压外,还合并尿毒症其他症状,血肌酐 5 mg/ dl(442mol/ L）以上。B超显示肾脏缩小,双肾皮质变薄、反光增强。,鉴别诊断,凡是在肾小球系膜区中存在以IgA或IgA 为主的免疫复合物沉积时,必须常规检查肝功能、HBV、HCV及自身抗体。只有在排除了如狼疮性肾炎,过敏性紫癜性肾炎,肝硬化引起的肾脏损害等能导致继发性肾小球系膜区IgA 沉积后,才能考虑IgAN 的诊断,治 疗,IgAN 治疗方案的选择主要根据其临床类型的不同,有针对性地采取措施分型治疗。,反复发作肉眼血尿型,根除原因:关键在于积极寻找及根除诱发血尿原因,如反复发作性扁桃体炎、胆囊炎、鼻窦炎、慢性肠炎等。若一时无法找出疾病诱因,择期摘除扁桃体,往往可减少肉眼血尿发作。大黄制剂:其治疗目的在于抑制系膜细胞增殖。新肾炎胶囊(大黄素) 20 mg 2次/ d 或清肾丸3.0 2次/ d。雷公滕多甙片:20 mg 3次/ d ,主要用于合并蛋白尿患者,一旦蛋白尿转阴,即可停用。,无症状尿检异常型,A型: 以抑制系膜增生、缓解血尿为主要目的。大黄制剂:新肾炎胶囊20 mg 2次/ d 或:肾炎宁2片3次/ d。,B型:治疗目的在于抑制系膜病变、减少蛋白尿及血尿。雷公藤多甙片20mg 3次/ d ; 血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)和(或)血管紧张素 受体拮抗剂(ARB) ; 大黄制剂:新肾炎胶囊20mg 2次/ d 或肾炎宁2片3次/ d。以上三种药物可以并用。,大量蛋白尿型,A型:强的松0. 81 mg/(kgd)诱导8周后,遂渐递减剂量至维持量治疗(通常每二周单日撤减10 mg ,直至15 mg/隔日)36月。ACEI/ ARB(应根据尿蛋白谱的变化决定用药种类、时间及方式) 。雷公滕多甙片(仅在强的松减量时开始使用) 。大黄制剂:新肾炎胶囊20 mg 2次/ d 或肾炎宁2片3次/ d。环磷酰胺(CTX) 0. 81. 0静脉输注1次/ 月 6次。若病情不缓解可追加疗程,0.81.0静脉输注3个月1次,总量3. 0 mg/ dl(265.2mol/ L)时慎用ACEI 大黄素制剂(选择其中一种) :新肾炎胶囊20 mg 2次/ d 或新保肾片2片3次/ d ; 纠正酸中毒;纠正钙磷代谢紊乱; 雷公滕多甙片(仅限于合并大量蛋白尿时短期使用) ; 禁用激素。,终未期IgAN 型,处理原则同终未期肾功能衰竭。重点在于延缓肾功能恶化的速度,减少并发症,维持机体内环境稳定。,预 后,开始人们认为IgAN是一个良性经过的疾病。 近年来一系列研究证实本病为慢性进行性疾病，少数病人有相当长的缓解期，大多数临床病程为长期缓慢进展，最终可导致终末期肾病，是引起终末期肾衰的常见原因。 因此有学者把IgAN形容成是“使亿万人饱受病痛折磨的令人憎恶的疾病”。,影响肾脏存活的主要因素,病理改变对预后影响,有以下改变者预后均不良：严重的增生、肾小球硬化