备课笔记-功能失调性子宫出血

功能失调性子宫出血功能失调性子宫出血 dysfunctional uterine bleeding DUB 熊正爱 概述概述 由于调节生殖的神经内分泌机制失常 引起的异常子宫出血 又称功能性子宫出血 功血 而全身及内外生殖器官无器质性病变存在 功血可分为无排卵性和排卵性两大类 功血可发生于月经初潮至绝经间的任何年龄 绝经期前 50 育龄期 30 青春期 20 排卵性功血 15 无排卵性功血 85 一 一 无排卵性功血无排卵性功血 一 一 病因与病理生理病因与病理生理 1 病因 神经内分泌调节紊乱引起的排卵障碍 促性腺激素或卵巢激素在释出或平衡方面的暂时性变化 机体内部和外界因素的影响 精神过度紧张 恐惧 忧伤 环境气候骤变 营养不良 贫血 代谢紊乱影响激素合成 运转和对靶器官的效应 1 GnRH FSH LH 直接影响卵巢功能 FSH LH 在月经周期的不同阶段其分泌有其规 律性 量和比例不同 一旦发生改变 就会引起功血 FSH 不足 卵泡生长不良 不能形成中期 LH 峰 无排卵 无排卵性功血 对 FSH 反应下降 更年期卵泡几乎耗竭 剩余卵泡对 FSH 感应性低下 E 对垂体负反馈升高 尤其是 FSH 拮抗 LH 不能形成 LH 排卵前高峰 无排卵 性功血 FSH LH 比例失调 缺乏 LH 排卵峰 2 性激素 性激素对中枢的调控涉及到 下丘脑 垂体 卵巢轴的正负反馈机制 性激素的量 2 易发生在青春期及围绝经期 青春期时 下丘脑 垂体的调节功能未成熟 周期性调节和正负反馈作用不稳定 特别是正反馈未建立 FSH 呈持续低水平 无 LH 峰形成 因此有卵泡成批生长但无 排卵 退行性变 卵泡闭锁 E 撤退性出血 一般在初潮二年内月经 55 85 为无 排卵性月经 容易发生功血 更年期卵泡耗竭 剩余卵泡对 GnRH 的感应性低下 E 对垂体负反馈减弱 GnRH 高 不出现排卵前 LH 峰 无排卵 3 无排卵 特点是单一雌激素调控 缺乏孕激素的对抗 发生出血是雌激素撤退性出血 当 一批卵泡生长发育时 E 上升达相当水平 子宫内膜增生达一定厚度 内膜阈值 一些卵泡闭锁 E 内膜剥脱出血 雌激素撤退出血或雌激素突破性出血 这是由于单一雌激素刺激而无孕酮对抗所引起 在单一雌激素持久刺激下 子宫 内膜增生过长 若有一批卵泡闭锁 雌激素水平突然下降 内膜因失去激素支持而剥 脱出血 1 低水平雌激素维持在阈值水平 虽然雌激素水平达一定阈值 但不足以维持 子宫内膜的完整性而出现局部内膜剥脱 出血 所以出现间断性少量出血 内膜修复慢使出时间延长 2 高水平雌激素且维持在有效浓度 内膜长期增生 则引起长时间闭经 因无 孕激素参与 内膜增厚而不牢固 易发生急性突破出血 且血量汹涌 特点是月经周期紊乱 经期长短不一 出血量时多时少 甚至大量出血 有时停 经数周或数月 再发生不规则流血 血量多 持续 2 3 周不止 有时一开始就不规则 流血 二 二 病理变化病理变化 根据血雌激素浓度的高低 持续作用时间的长短 子宫内膜对雌激素反应的敏感程 度 可有以下增生性变化 1 子宫内膜增生过长 hyperplasia of endometrium 1 简单型增生过长 simple hyperplasia 镜下特点 腺体数目增多 腺腔囊性 扩大 大小不一 犹如瑞士干酪样外观 又称瑞士干酪样增生过长 腺上皮细胞增生 排列呈复层或假复层 无分泌现象 间质水肿 表面微血管扩张 淤血或栓塞 2 复杂型增生过长 complex hyperplasia 子宫内膜腺体高度增生 呈出芽状 生长 腺体数目增多 大小形态相似 背靠背现象 间质明显减少 腺上皮呈复层或假 复层或乳头状突入腺腔 核大深染 有分裂相 3 不典型增生过长 atypical hyperplasia 在前述基础上 腺上皮细胞增生 层次增多 细胞极性紊乱 体积增大 核浆比例增加 核深染 可见核分裂相 不典型 增生不属于功血范畴 2 增生期子宫内膜 proliferative phase 月经后半期或月经期仍为增生期子宫内膜 3 萎缩型子宫内膜 atrophic endometrium 内膜薄 腺体少而小 腺管直而狭 腺上皮单层立方形成低柱状 间质少而致密 胶原纤维相对增多 三 三 临床表现及诊断临床表现及诊断 无排卵性功血可有多种临床表现 1 临床特点 出血量 时间与周期完全无规律性 可少至点滴出血 多至大出血 有血 块 造成严重贫血 出血时间少至 1 2 天 长可达几个月 间隔时间则不规则 有时 几天到十几天 有时可长达数月 可误诊为妊娠 有时一开始即为不规则流血 也可 表现为类似正常月经的周期性出血 出血期无下腹疼痛或其他不适 出血多或长可伴 贫血 几种类型 1 月经过多 menorrhagia 2 经量过多 hypermenorrhea 3 子宫不规则出血 metrorrhagia 4 子宫不规则过多出血 menometrorrhagia 2 体格检查 妇检无明显异常 子宫大小在正常范围 出血时子宫较软 3 辅助诊断 1 诊断性刮宫 既可止血又可达到病检诊断的目的 经前 2 3 天或行经 6 小时内 比规则出血也可随时进行 全面刮 注意子宫大小 形态 宫壁是否平整 送病检 增生期改变 增生过长 无分泌期 2 宫腔镜检查 见内膜增厚 也可不增厚 A 除外器质性病变 B 直视下选择病变区进行活检 提高早期宫腔病变 子宫内膜息肉 黏膜下肌瘤 子宫内膜癌的诊断率 3 BBT 单相 4 宫颈粘液结晶 经前出现羊齿状结晶提示无排卵和无孕激素的作用 5 阴道脱落细胞涂片检查 雌激素中 高度刺激 6 激素测定 血 E P 7 B 超监测 卵泡不同程度发育 无排卵 排除肌瘤与器质性病变 4 鉴别诊断 1 全身性疾病 血液病 肝损害 甲低或甲亢 2 异常妊娠或妊娠并发症 流产 宫外孕 滋养细胞疾病 3 生殖道感染 子宫内膜炎 子宫肌炎 4 生殖道肿瘤 子宫内膜癌 子宫肌瘤 卵巢肿瘤 5 性激素药物使用不当 避孕药 IUD 等 青春期 阴道部或宫颈部恶性肿瘤 出血性疾病 性成熟期 异常妊娠或妊娠并发症 围绝经期 子宫内膜癌 四 四 治疗治疗 1 一般治疗 重视改善全身情况 支持疗法 避免劳累 休息 纠正贫血 抗感染 2 治疗原则 治疗原则 但对不同的对象应达到不同的目的 青春期 以止血和调整周期为主 育龄期 特别是有生育要求 促排卵为主 围绝经期 调整周期 减少经量 逐步过渡到绝经为原则 1 止血 A 诊断性刮宫 将增厚的子宫内膜基本刮净而止血 并送病检以明确诊断 再以激素治疗 但不适合未婚者 B 激素治疗 对大量出血者 要求激素治疗 6 小时内明显见效 24 48 小时内 血止 若 96 小时仍不止血 应考虑器质性病变存在 雌激素 应用大量雌激素可迅速提高血内雌激素浓度 促使子宫内膜 生长 短期内修复创面而止血 适用于青春期功血 己烯雌酚 1 2mg 每 6 8 小时口服一次 有严重的胃肠道反应 苯甲酸雌二醇 2mg 肌注 每 6 8 小时一次 血止后逐渐减来年感 每 3 日递减 1 3 量 直至维持量 1mg 日 维持 20 天 最后 7 10 天加用黄体酮 10mg 日或安宫黄体酮 8mg 日 E P 同时 撤退 有利于内膜同步脱落 停药后 3 7 天发生撤药性出血 孕激素 使增生期或增生过长的内膜转化为分泌期 停药后内膜脱落 出现撤药性出血 又称 药物性刮宫 适用于体内已有一定雌激素水 平的患者 少量持续出血 可用黄体酮 20mg 日 3 5d 更年期可用丙酸睾 丸酮 25 50mg 日 停药后有一次撤退性出血 不适宜于大量出血及贫 血 出血量多者 用大剂量合成孕激素 如炔诺酮 甲地孕酮 安宫 黄体酮 安宫黄体酮 8 10mg 每 6 8h 口服一次 用药 3 4 次后出血 明显减少或停止 血止后逐渐减量 减原用量的 1 3 直至维持量 6 8mg 日 维持到血止 20 天左右 停药后出现撤药性出血 突破性出血 可配用乙底酚 0 1 0 25mg 每日一次 出血量多者 也可用短效避孕药 每日四次 每次一粒 血止 后递减至维持量 每日一粒 维持 20 天停药 雄激素 拮抗雌激素 能增强子宫肌肉和子宫血管能力 改善盆腔充 血 减少出血 但不能改变内膜脱落过程 也不能使内膜很快修复 因此不能单用雄激素止血 只能起辅助作用 常用剂量 丙酸睾丸酮 25 50mg im 每月限量 日以内 甲基睾丸素 5mg bid 含化 C 其他药物 前列腺素合成酶抑制剂 抗 PE 药物 消炎痛 氟灭酸 止血药 止血敏 维生素 K4 或 K3 6 氨基已酸等 2 调整周期 用性激素人为地控制流血量及形成周期是过渡性措施 可对中枢暂时性抑 制使其恢复调节功能 子宫内膜按期脱落 出血量不太多 可以在此过程中纠 正贫血 恢复体质 一般三个月 A 雌孕激素序贯法 即人工周期 已烯雌酚 1mg M5 20 服药第 11 日 加黄体酮 10mg im 或安宫 黄体酮 6 8mg qd 10 停药后 3 7 天出血 适用于青春期功血 B 雌孕激素合并法 雌激素使内膜再生修复 孕激素限制雌激素引起的内膜 增生 已烯雌酚 0 5mg 安宫黄体酮 4mg M5 qd 20 口服避孕药 含雌孕激素 如避孕 II 号 适用于育龄期有避孕要求的功 血 更年期功血 C 孕 雄激素合并法 预计下次月经前 12 13 天 安宫黄体酮 8mg 甲基睾丸素 10mg 日 控制周期 减少血量 3 促排卵 适用于青春期及育龄期功血 体内有一定雌激素水平 A 氯底酚胺 clomiphene citrafe CC 原理 在下丘脑竞争性结合雌激素受体产生的雌激素作用 减弱雌激素 对下丘脑的负反馈 诱导 GnRH 的释放诱发排卵 M5 50mg qd 5 停药后 7 9 天排卵 如无效可递增至 100 150mg 日 5 副反应 多胎妊娠 卵巢过度刺激综合征 B HCG 适用于 FSH 有一定水平 E 中等水平者 卵泡发育近成熟时 5000 u 1 2 天 1000 u 2000u 5000u C HMG 人绝经促性腺激素 含 FSH LH 各 75u FSH 刺激卵泡发育成熟 所产生的雌激素通过正反馈使垂体分泌足量的 LH 而诱发排卵 月经干净后 HMG1 2 支 im 至卵泡成熟 停用 HMG 加用 HCG5000 10000u im 日 2 3 日 副反应 过度刺激综合征 D 促性腺激素释放激素 GnRH 以前 GnRH 脉冲给药促排卵 现在 HMG FSH 治疗前的预治疗 应用 8 周达到垂体去敏感状态 导致 GnTH 低下 再给 HMG FSH 治疗 诱发排卵达 90 如 IVF 3 手术治疗 刮宫 迅速止血 明确诊断 子宫切除术 40 岁以上腺瘤型或不典型增生过长 子宫内膜去除术 通过电凝或激光 用于顽固性功血 手术有禁忌症者 处理上的几个关键问题 1 在诊断上 对所有不规则阴道出血 首先 必须排除生殖道器质性病变 2 止血方面 要求能迅速止血和调整周期 但必须选择最合适的制剂和使用方法 3 对青年妇女要以恢复排卵功能为治愈的标志 二 二 有排卵型月经失调有排卵型月经失调 较无排卵型功血少见 多发生在育龄期妇女 有排卵 但黄体功能异常 一 一 黄体功能不足黄体功能不足 1 病因 神经内分泌系统调节紊乱引起黄体功能障碍 1 FSH 相对不足 卵泡发育延缓 E LH 脉冲频率虽然升高 但峰值不高 LH 相对不足 黄体发育不良 P 分泌减少 2 FSH LH 比例失调 卵泡发育不良 排卵后黄体发育不全 3 黄体功能不足合并高催乳激素血症 2 病理 子宫内膜的形态往往是腺体分泌不足 间质水肿不明显 也可观察到腺 体与间质的不同步现象 或在内膜各部位显示分泌反应不均 有时黄体分泌功 能正常 但维持时间短 3 临床表现及诊断 1 月经周期短 月经频发 2 周期正常 卵泡期长 黄体期短 3 不孕 流产 4 BBT 双相 后期短 小于 11 天 5 激素测定 P 值低 6 B 超显示 有排卵 但卵泡发育差 7 内膜病检 分泌反应不足 分泌反应不一致 4 治疗 1 促卵泡发育 2 黄体功能刺激法 HCG 支持黄体 3 促进月经中期 LH 峰形成 4 黄体功能替代疗法 5 黄体功能不足合并高催乳激素血症的治疗 溴隐亭 二 二 子宫内膜不规则脱落子宫内膜不规则脱落 特点 有排卵 黄体功能良好 但黄体委缩过程延长 内膜持续受 P 影响一 致内膜 不能完整脱落 1