梅毒的传播与预防

梅毒传播的预防与治疗,河南省疾病预防控制中心 孙定勇 E-mail: Tel主要内容,梅毒的流行现状梅毒的基础临床知识梅毒常用实验室检查方法梅毒的治疗,一、梅毒的流行现状,3,梅毒起源于美洲，然后从美洲到西班牙，从欧洲到亚洲印度，1505年从印度传入广东岭南（“广东疮”），后传到全国各地。,少数民族地区居民梅毒感染率 = 10%牧区人群梅毒感染率 = 48%部分城市地区人群梅毒感染率 = 5%部分农村地区人群梅毒感染率 = 2-3%（此幻灯片内容源自中国疾病预防控制中心性病控制中心陈祥生教授）,我国梅毒流行的历史-经济繁荣的附带品,通过三大措施，梅毒在我国实现基本消灭健康教育和宣传运动免费梅毒筛查（梅毒血清制动试验、荧光抗体试验）治疗,我国梅毒基本消灭(1950-1964年),作为重大防治成就、学术成就，赢得国际上的广泛认可。1978年获得全国科学大会奖发表论文我国对梅毒的控制和消灭、梅毒的传播及在中国的消灭,（此幻灯片内容源自中国疾病预防控制中心性病控制中心陈祥生教授）,6,中国梅毒报告发病趋势,2012年，梅毒报告病例数448 620例，居甲乙类传染病第3位梅毒报病较2011年增长4.41%，隐性梅毒增长的贡献率99.6%,我国梅毒流行现状-高危人群感染率,A类场所：卡拉OK酒吧、舞厅、茶吧、星级宾馆B类场所：发廊、按摩房、美容房、洗头房、足疗房、路边酒店等C类场所：站街女、出租屋、工棚女,失足妇女,MSM人群,我国政府梅毒控制相关政策,卫生部于2010年6月3日下发了关于中国预防与控制梅毒规划（2010-2020年）卫生部2011年2月12日下发预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案国务院2012年1月13日中国预防控制艾滋病五年行动计划（21011-2015年）2013年1月实施性病防治管理办法,梅毒控制主要措施：提高梅毒实验室检测质量加强梅毒筛查力度,二、梅毒的临床知识,梅毒 定义,由梅毒螺旋体引起的一种慢性传染性疾病，螺旋体进入人体后，迅速播散至全身各器官，产生各种症状与体征，也可呈潜伏状态，还可通过胎盘传给下一代。,梅毒螺旋体（暗视野）,传染途径：性接触传播占95%,多数通过性交直接接触传染，因此接种部位一般为生殖器患梅毒的孕妇可通过胎盘传给胎儿，也可通过产道传染胎儿少数通过接吻、哺乳、输血、接触污染的衣物、毛巾和医疗器械等,传染期：,早期梅毒的传染性较大，特别是一期梅毒的硬下疳和二期梅毒的扁平湿疣皮损上有大量的梅毒螺旋体，易发生传染。 晚期梅毒的传染性逐渐减小，但仍能够通过罹患梅毒的母亲通过胎盘传染给胎儿。,易感性和抵抗力：,一般认为梅毒无先天免疫，梅毒患者血清中能产生对梅毒螺旋体的抗体。但不能防止第二次再感染。梅毒如已完全治愈，若再感染仍可发病。尚不能施行被动免疫。,临床分期及症状,早期梅毒：晚期梅毒：,感染在2年以内，包括一期、二期和早期潜伏梅毒病期2年,也称三期梅毒, 约30%,潜伏梅毒：（只有血清学异常，没有临床症状和体征）感染后2年以内者为早期潜伏梅毒，2年者为晚期潜伏梅毒，可持续多年乃至终身。先天梅毒 ：（1、早期先天梅毒： 2岁以内发生,类似二期梅毒; 2、晚期先天梅毒2岁后发生,类似三期梅毒;先天潜伏梅毒 ：（ 2岁为早期先天潜伏梅毒, 2岁为晚期先天潜伏梅毒）,感染,一期,二期,潜伏,2-4周,1-3月,1-3月,2-50年,终身潜伏70%,三期梅毒30%树胶肿神经心血管,一期梅毒,硬下疳 又称梅毒初疮 潜伏期2-4周，平均21天。 出现在梅毒螺旋体入侵的部位男性:冠状沟、龟头、包皮、系带和阴茎体部等, 同性恋男性常见于肛门和直肠女性:多见于大小阴唇、阴蒂、下联合、阴唇系带和宫颈处等.生殖器以外部位也可以发生硬下疳,硬下疳的特点,典型的硬下疳一般为单发，少数可多个。直径约12cm，圆形或椭圆形浅在性溃疡，界限清楚, 略隆起高出皮面，基底坚实，表面干净或仅见少量浆性分泌物,内含大量梅毒螺旋体触诊时有软骨样硬度无疼痛与压痛无继发感染时不经治疗可36周自然消退, 不留痕迹或留有轻度萎缩性瘢痕.,梅毒(一期)硬下疳,一期梅毒（多发性硬下疳）,一期梅毒（上唇硬下疳）,一期梅毒（女阴硬下疳）,一期梅毒（包皮硬下疳）,二期梅毒,一般发生在感染后710周或硬下疳出现后68周临床表现涉及多系统 ，多样性前驱症状:发热,全身不适,头痛,肌肉痛,流鼻涕,食欲不振, 全身淋巴结肿大等.一般35日好转.,二期梅毒的常见临床表现,皮疹粘膜斑扁平湿疣梅毒性脱发淋巴结肿大,二期梅毒的皮疹,是二期梅毒最常见的表现，见于80%95%的病人。皮疹形态多样，常见皮疹包括：斑疹（90）、斑丘疹、丘疹、丘疹鳞屑性、毛囊性脓疱疹或丘脓疱疹。呈播散性分布，常累及躯干、四肢，广泛而对称，手掌和足底也常可累及，此时对诊断颇有价值。主觉症状轻微, 皮损发生与发展较缓慢，常不被重视或误诊位其他皮肤病。不经治疗持续数周或23个月可自行消退，一般不留瘢痕。,四、梅毒(二期),二期梅毒（玫瑰疹）,二期梅毒（扁平湿疣）,二期梅毒（环状丘疹）,二期梅毒（粘膜白斑）,二期梅毒（斑丘疹）,二期梅毒,二期梅毒（脱屑型皮疹）,二期梅毒（铜红色皮疹）,二期梅毒（淡红色皮疹）,二期梅毒,二期梅毒（扁平湿疣）,二期梅毒（虫咬状脱发）,二期梅毒（湿丘疹）,三期梅毒,约30%40%未经治疗的梅毒患者可发生各种活动性晚期梅毒. 一般2年后即进入到三期梅毒，部分病人如经不规则治疗，进入三期梅毒的时间略为长些。三期梅毒损害的特点是：机体任何部位均会发生损害；损害内梅毒螺旋体含量很少，故传染性较小；主观症状轻微，而客观症状明显；破坏性大，造成不可逆的器质性改变，导致残废和功能减退及丧失。,三期梅毒,皮肤黏膜损害 树胶样肿 结节性梅毒疹 神经梅毒心血管梅毒,三期梅毒树胶样肿,三期梅毒马鞍鼻,三期梅毒：上腭穿孔,梅毒性主动脉瘤,潜伏梅毒（隐性梅毒）,未治疗或治疗剂量不足，可以在很长时期没有临床表现，但血清反应阳性，脑脊液正常，又称隐性梅毒。体内仍存在梅毒螺旋体，当机体抵抗力降低时可以产生症状。病期小于2年者称早期潜伏梅毒，大于2年者称晚期潜伏梅毒。,神经梅毒的诊断,疑似病例：任何阶段的梅毒，脑脊液（CSF）的VDRL试验阴性，但满足以下两点：无其他原因引起的CSF蛋白和白细胞升高；无其他原因所致的符合神经梅毒的临床症状和体征 确诊病例：任何阶段的梅毒梅毒血清学试验阳性，脑脊液VDRL试验阳性,妊娠梅毒,妊娠梅毒是指妊娠期发生或发现的活动性梅毒或潜伏梅毒。妊娠期梅毒尤其是早期梅毒若不及时治疗可引起不良妊娠后果，导致流产、死胎、早产、围产期新生儿或婴儿死亡和先天梅毒儿。,胎传梅毒,胎儿在母亲体内通过血行途径感染所致，不发生硬下疳。患梅毒的孕妇，可通过胎盘使胎儿受感染。 一般认为，在妊娠前4个月，由于胎盘细胞滋养层的保护，胎儿不易受感染，4个月后由于细胞滋养层萎缩，梅毒螺旋体易透过胎盘。早期胎传梅毒：在出生后2年内发病晚期胎传梅毒：在2岁以后出现梅毒临床表现,梅毒孕妇所生婴儿的观察,RPR滴度的判断：婴儿可从母亲被动获得IgG抗体，出生时RPR阳性并不一定是胎传梅毒。婴儿RPR滴度比母亲高4倍，强烈提示先天性梅毒，需要治疗。RPR滴度的动态监测：没有感染梅毒的婴儿： RPR在出生后3个月下降，6个月消失； 特异性抗体TPPA （IgG）15个月消失。 18个月后若TPPA仍阳性，对胎传梅毒有诊断价值。 对有感染危险的新生儿，即使不能明确诊断，应给予必要的治疗。 在随访期RPR滴度逐渐上升，或出现先天性梅毒的临床症状，应立即治疗。,三、常用梅毒实验室检测方法,病原学检测血清学检测,病原学检查,原理：一期、二期梅毒时，取硬下疳、扁平湿疣、黏膜斑等皮损部位组织液或淋巴结穿刺术得到的组织液，在暗视野显微镜下，光线从聚光器的边缘斜射到涂片上的梅毒螺旋体而发出亮光，从而可根据其特殊形态和运动方式进行检测。方法：（1）暗视显微镜检查 （2）镀银染色法注：梅毒螺旋体目前体外人工培养还没有获得成功，仅能通过接种兔睾丸等部位进行有限增殖。,病原学检查的临床意义,螺旋体检查是诊断早期梅毒的最佳方法，对于患者的早期诊断、及时治疗、预后和尽早切断传染源都有十分重要的意义。如未见到梅毒螺旋体，并不能排除患梅毒的可能性。,梅毒血清学检测方法,(1) 非梅毒螺旋体抗原血清学试验 （非特异性梅毒抗体）(2) 梅毒螺旋体抗原血清学试验 （特异性梅毒抗体）两类方法。,非梅毒螺旋体抗原血清学原理,方法包括： （1）快速血浆反应素环状卡片试验 (RPR) （2）甲苯胺红不加热血清试验（TRUST） （3）性病研究实验室试验 (VDRL)等。基本成分是心磷脂 卵磷脂和胆固醇抗原抗体结合形成复合物，凝集成网状沉淀颗粒被肉眼所见上述方法的敏感性和特异性都基本相似,非梅毒螺旋体抗原血清学试验临床意义,早期梅毒（一期、二期）经足量规则抗梅毒治疗后 一期梅毒1年后转为阴性 二期梅毒2年后转为阴性。 晚期梅毒 治疗后血清滴度下降缓慢，2年后约50%病人血清反应仍为阳性。,非梅毒螺旋体抗原血清试验临床意义,非梅毒螺旋体抗原血清试验方法简单、快速、敏感性和特异性较好。适用于大量人群的筛查。因治疗后血清滴度可下降并阴性，故可作为疗效观察、判愈、复发或再感染的指征。VDRL试验用于神经梅毒脑脊液检测特异性高，检测阳性可以作为神经梅毒确诊依据，但敏感性较低，即检测阴性不能排除神经梅毒。,非梅毒螺旋体抗原血清学试验特点,假阳性反应技术性假阳性反应一般是由于操作错误引起的假阳性反应，经过重复试验即可排除。生物学假阳性反应(一般滴度小于1:8），应采用梅毒螺旋体抗原血清学试验如TPPA等进行排除。,梅毒螺旋体抗原血清学试验方法,梅毒螺旋体颗粒凝集试验 (TPPA) 梅毒螺旋体血球凝集试验 (TPHA) 梅毒酶联免疫吸附试验（ELISA） 化学发光免疫分析法（CLIA） 梅毒免疫层析法-梅毒快速检测 (RT) 荧光螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS）梅毒螺旋体蛋白印迹试验（WB）,TPPA,TPPA试验用梅毒螺旋体致敏明胶颗粒与人血清中的抗梅毒螺旋体抗体结合，产生可见的凝集反应，具有较高的敏感性和特异性。 TPPA是目前WHO公认的梅毒抗原血清学试验的“金标准”，常用于新方法、新试剂的参照标准。,梅毒螺旋体抗原血清试验临床意义,作为非梅毒螺旋体抗原血清试验(如RPR等)初筛阳性标本的确证试验，排除RPR 假阳性。不能区分既往感染和现症感染，应结合非梅毒螺旋体抗原血清试验结果进行诊断。TPPA等梅毒螺旋体抗原血清试验不能作为疗效观察的指标。,非梅毒螺旋体抗原血清试验结果解释示意图,早期,晚期,一期,二期,早期潜伏,晚期潜伏,三期,治疗前 治疗后,阳性,阴性,梅毒螺旋体抗原血清试验结果解释示意图,早期,一期,二期,早期潜伏,晚期,晚期潜伏,三期,治疗前 治疗后,阳性,阴性,梅毒血清学试验结果解释（梅毒临床诊断参考依据）,50,先天（胎传）梅毒的实验室诊断依据,查到螺旋体其抗心磷脂抗体滴度持续上升其抗心磷脂抗体滴度高于其母亲四倍（2个稀释滴度）检测抗梅毒的IgM特异性抗体阳性随访18个月观察抗体的变化（哪一类抗体？） 预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播工作实施方案,梅毒IgM抗体（TP-IgM）,IgM抗体的产生是感染后的早期体液免疫应答反应。IgM分子比IgG较大，所以IgM抗体不能通过胎盘屏障。而母亲的IgG抗体可以通过胎盘屏障传给胎儿。因此若在新生儿血中检测到IgG抗体不能作为先天梅毒的诊断依据，而IgM抗体可为先天梅毒的诊断依据。 IgM抗体检测其特异性较高，但敏感性较低。因此，IgM抗体检测阴性，不能排除先天梅毒感染。,52,血清学试验的特殊情况,前带现象（Prozone phenomenon） 在二期梅毒中，临床症状很明显，但RPR试验为弱阳性或阴性。此时，应该将血清稀释后再做，会出现阳性结果。这种情况称为前带现象。发生率为12，发生的原因主要是血清中抗体量过多，与抗原量的比例不合适，抑制了阳性反应的发生。,血清学试验的特殊情况,血清固定（sero-risistance） 表现：梅毒患者经过正规治疗和充分的随访（2年以上） 一期梅毒随访1年 二期梅毒随访2年 晚期梅毒随访3年 RPR试验仍不阴转 这种情况是血清固定 早期梅毒血清固定者有35出现梅毒的复发。,注 意,耐血清性（血清固定，sero-resistance） 早期的耐血清性常与治疗量不足或不规则治疗、复发、再感染或有神经系统梅毒等因素有关。 晚期耐血清性与梅毒的类型及开始治疗的时间早晚有关。晚期耐血清性病人已经足够量的治疗后，即使再予更多地或无限制地治疗也不能使血清滴度降低。,血清学试验的特殊情况,血清固定 （sero-risistance）原因：早期梅毒是 与机体的免疫抑制有关； 可能与体内仍有潜在的活动性病变有关； 与治疗剂量不足，治疗较晚，治疗不正规； 与复发、再感染有关； 和可能发生神经系统梅毒有关； 晚期梅毒是与梅毒的类型和治疗较晚有关。,血清学试验的特殊情况,血清固定（sero-resistance）处理： 早期梅毒出现血清固定可作一次正规治疗。 晚期梅毒出现血清固定应作全面的检查，以除外心血管、神经或内脏梅毒。作一次正规的治疗后，定期随访，不必过度治疗。如RPR滴度没有反复，可终止治疗。,四、梅毒治疗,梅毒的治疗目的,早期梅毒:控制炎症，消除损害，防止性传播和防止发展为晚期梅毒，达到临床和血清学的痊愈。潜伏梅毒:可防止晚期梅毒和并发症的发生，避免对性伴的传染和减少传染源。晚期梅毒:可阻止器质性病变的进一步发生和发展，但对已产生的组织破坏和功能丧失是不可逆的。生殖器溃疡的治疗可降低HIV感染的危险性。,梅毒的治疗原则,梅毒的诊断必须明确及早治疗，治疗越早，预后越好。 首选青霉素依据梅毒的分期不同，采用相应的治疗剂型、剂量和疗程。规则而足量的治疗：不规则治疗可增多复发及促使晚期梅毒损害提前发生治疗后一定要作充分的随访 患者的性伴应该同时接受检查和治疗,早期梅毒(一期,二期,早期潜伏)的治疗,普鲁卡因青霉素G, 80万U, 肌注, 每日1次, 连用15天.苄星青霉素G,240万U, 肌注, 每周1次, 共2-3次替代方案:头孢曲松1g,肌注,每日1次, 连用10天.,早期梅毒对青霉素过敏者的治疗,多西环素100 mg, 口服, 每日2次, 用15天;盐酸四环素500mg,口服, 每日4次, 用15天;红霉素500mg,口服, 每日4次, 用15天.,晚期梅毒和二期复发梅毒的治疗,普鲁卡因青霉素G, 80万U, 肌注, 每日1次, 连用20天.苄星青霉素G,240万U, 肌注, 每周1次, 共3次,晚期梅毒对青霉素过敏者的治疗,多西环素100 mg, 口服, 每日2次, 用30天;盐酸四环素500mg,口服, 每日4次, 用30天;红霉素500mg,口服, 每日4次, 用30天.,神经梅毒的治疗,水剂青霉素G 200-400万U,IV,q4h,10-14天(1800-2400万U/日)普鲁卡因青霉素G, 240万U, 分次肌注, 连用10-14天.加服丙磺舒, 0.5g, qid,10-14天.替代方案:头孢曲松2g,肌注或静脉注射,每日1次, 连用10-14天.,吉海反应（JarishHerxiheimer反应）,又叫疗后增剧反应。梅毒患者在首次使用驱梅药物时所出现的急性不良反应 通常在首次给药的4小时内发作，8小时达高峰，24小时内结束。表现为流感样症状：有全身不适，体温升高（38.5左右），头痛，寒战，心动过速，恶心呕吐，原有梅毒损害加剧，近卫淋巴结肿大，内脏及中枢神经系统梅毒症状显著恶化。其发生机理尚不太清楚，可能与人体对内毒素高度过敏、抗原抗体反应和梅毒螺旋体毒性物质有关。,吉海反应的发生率,胎传梅毒多在出生后6个月内的新生儿治疗中发生,吉海反应的预防与处理,预防：在疗前给予短疗程泼尼松，20mg/日，分2次口服，持续3天。一旦发生时，对症处理，必要时住院。,早期胎传梅毒的治疗,脑脊液异常者：水剂青霉素,10-15万U/kg/d,7天, 5万U/kg , IV, q8h, 10-14天普鲁卡因青霉素G,5万U/kg, IM, qd,10-