马柯教授脊柱交感相关性疼痛治疗

脊柱交感神经相关性疼痛,上海交通大学医学院附属新华医院麻醉与重症医学科疼痛专科马 柯,初次就诊,地 点,人 物,时 间,范*,女 56岁 常熟人氏退休,病例分享,右膝跌伤后刺痛、肿痛8月余体检：右膝弥漫性压痛（+），肿胀明显,肌力正常，病理征（-）， VAS6-8分 HAD：抑郁焦虑状态腰椎、右膝MRI：退变、肌电图、免疫、HLA-B27、肝肾功能正常,病例要点,曾行膝关节腔内注射多次各种药物治疗正规进行功能康复治疗 无 效！刺痛依旧双拐助走,？,诊断,临床表现：感觉：剧痛、痛觉过敏血管运动：皮温改变颜色改变出汗异常或者水肿运动：肢体或关节运动范围减少，皮肤毛发指甲萎缩,无其他诊断更好解释临床表现,持续的自发性疼痛与有害刺激不成比例,体格检查必须具备上述第二临床表现中之一的体征,2005 IASP Budapest,-CRPS,治疗过程,右膝痛点阻滞*2次 定位下右腰交感神经阻滞*2次 刺痛明显减轻 VAS6-8分降低为3-4分 发作次数减少口服药物：神经妥乐平 加巴贲定或乐瑞卡,疼痛好转，水肿消退3月后稍恢复，尚可忍受生活质量改善,步入诊室 她笑了,可能机制,1、神经元改变2. 交感神经活性增强 3. 其他： 小胶质细胞 细胞因子 下行抑制丧失,交感神经,眼睛发亮、突出、瞳孔扩张 皮肤苍白干燥、有竖毛现象 心跳过快、血压升高 呼吸加快口腔发干、胃液缺乏 代谢亢进,交感神经紧张性增高,神经解剖基础,自主神经又称内脏运动神经，亦称植物性神经。交感神经包括 (1)低级中枢 位于T1-L3脊髓节段灰质的侧角。 (2)周围部分 包括交感神经节和节前、节后纤维。,分布范围广分布于胸、腹、盆腔器官 尚遍布头颈器官、全身的血管 皮肤的汗腺竖毛肌,神经解剖基础,正常解剖和感觉神经并没有直接关联，其对感觉神经几乎没有调制作用病理生理 存在交感-感觉偶联 神经变性 炎性反应,可能机制,通过去甲肾上腺素对交感神经元或附近非神经元细胞的作用导致肾上腺素能a2受体激活，促进前列腺素的释放，刺激伤害感受器，导致疼痛外周C纤维和A纤维有关脊髓背角功能改变中枢敏化,参与形成神经病理性疼痛,定义,交感神经维持性疼痛( SMP)定义为用局麻药阻滞支配疼痛区域的交感神经所能缓解的疼痛: 神经源性疼痛、缺血性疼痛、内脏痛 典型代表:CRPS、雷诺氏病、动脉血栓、血栓性静脉炎、糖尿病末梢血管神经病变等、顽固性心绞痛、肿瘤内脏痛,神经病理痛,神经系统损害后产生的感觉/运动功能障碍为主的疾病群,无创治疗,有创治疗,药物、理疗、针灸等,核团毁损、电刺激、脉冲射频等,疼痛的病理生理学分类,神经系统的原发性损伤或功能障碍所致的疼痛1,神经病理性疼痛和伤害感受性疼痛并存,肌体组织损伤所致的疼痛(肌肉骨骼,皮肤或内脏)2,神经病理性疼痛,伤害感受性疼痛,混合性疼痛,如：周围性带状疱疹后神经痛三叉神经痛糖尿病周围神经病CRPS术后神经病变创伤后神经病变幻肢痛、残肢痛中枢性卒中后神经痛,如：颈胸腰神经根病所致疼痛神经卡压综合症不宁腿综合症？癌痛,如：感染所致疼痛骨折后肢体疼痛骨关节炎的关节痛术后内脏痛,International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology.Raja SN, et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of pain. 4th Ed. 1999.;11-57,睡眠障碍、精神抑郁/焦虑状态,治疗效果不满意,治疗费用增加，经济负担大,生活质量下降,影响,工作能力损害,神经病理性疼痛的诊断,DN4问卷：出现4个或4个以上情况即可诊断 烧灼痛电击样痛性发冷蚁走针刺麻木痒触觉减退针刺觉减退触觉感痛,Bouhassira D, Attal N, Alchaar H et al. Pain 2005; 114: 2936.,83% 敏感性, 90% 特异性,ID pain 问卷,痛像针刺样吗？是 1， 否0痛像热或烧灼样吗？是 1， 否0痛时感到麻木吗？是 1 否0痛像电击样吗？是 1 否0接触衣服床单后痛加重吗？是 1 否0因痛而限制关节活动吗？是 -1 否0 评分：-1 不是神经病理性痛； 0-1 不大可能是； 2-3 应考虑神经病理性痛； 4-5 高度提示神经病理性痛,NeP的药物治疗步骤Dworkin PAIN 2007,NICE推荐的治疗方案,阿米替林普瑞巴林度洛西汀,如最大剂量的一线治疗药物疗效不佳，应考虑换药或联合应用其他药物：应用阿米替林未达目标，应换用或联用普瑞巴林,如二线治疗疗效不佳，应考虑：口服曲马多或联合应用二线药物对不能口服药物的局部疼痛患者，选用利多卡因局部治疗,一线治疗推荐,二线治疗推荐,三线治疗推荐,神经病理性疼痛的药物治疗,IMS global Rx data 4Q 2003(n=14.3亿处方药),抗癫痫药 13%,抗抑郁药 4%,阿片类药物4%,NSAIDs 41%(包括选择性COX-2抑制剂),非麻醉类镇痛药 21%,镇静催眠药9%,局部镇痛药6%,其他2%,41%,No panacea!,神经病理痛药物治疗的靶点,周围神经损伤的异位放电钠通道阻：卡马西平辣椒素受体：辣椒素钾通道：马来酸氟吡汀脊髓背角神经元兴奋增加N型和L型钙通道：加巴喷丁、普瑞巴林NMDA受体：美沙酮、氯胺酮GABA受体抑制的再增强GABAB受体激动药：巴氯芬,神经病理性疼痛药物治疗的靶点,脊髓和情感机制的改变去甲肾上腺素、5-羟色胺：三环类、度洛西汀交感神经系统兴奋性改变2-肾上腺素受体激动剂：可乐定脊髓肽能机制内源性或外源性阿片物质：羟考酮、芬太尼脊髓兴奋性氨基酸受体兴奋性氨基酸受体拮抗剂：氯胺酮、美沙酮、右美沙酚脑的下行性抑制机制的增强内源性阿片肽，肾上腺素能和5-羟色胺能物质：曲马多,依据症状的治疗推荐,神经病理性疼痛非药物治疗,康复治疗交感神经阻滞电刺激手术（外周 中枢）,常用的电刺激,脊髓刺激(spinal cord stimulation，SCS)外周神经刺激（peripheral nerve timulation，PNS）运动皮层刺激(motor certex stimulation，MCS)脑深部刺激（deep brain stimulation，DBS）,背部手术失败综合征 (Failed Back Surgery Syndrome FBSS) 复杂性局部疼痛综合征 (Complex Regional Pain Syndromes, CRPS) 外周缺血性疼痛(Chronic ischemic Pain)带状疱疹后遗神经痛(Post Herpetic Neuralgia)幻肢痛、残肢痛(Phantom/stump limb pain)外周神经性疼痛心绞痛(Chronic Refractory Angina),SCS的适应症,治疗坐骨神经损伤,治疗臂丛损伤,带状疱疹后遗神经痛外伤后或手术后神经病理性疼痛, 包括框下、框上和枕大神经；典型的偏头痛枕大神经痛或颈源性疼痛；复杂性局灶疼痛综合征；从集性头痛cluster headaches; 长期日常头痛疝气术后腹股沟疼痛尾骨痛肌痛,PNFS适应症,皮下小神经刺激,电极与皮肤平行放置于真皮层,颈部神经刺激电极放置,胸腹部神经刺激电极放置,腰背部神经刺激电极放置,腰背部神经刺激电极放置,男，73岁，T8-9脊膜瘤术后右侧腰部局部疼痛，间断发作性抽搐样疼痛伴烧灼感多种治疗方法无效或不能耐受PNF测试通过,PNfS治疗手术后疼痛,交感相关非疼痛性疾病,多汗症:源于自律神经系統不平衡所造成。有先天及遗传倾向依其发生部位: 颜面多汗，潮红；手部多汗； 腋下多汗；足部多汗；全身性多汗血栓闭塞性脉管炎难治性下肢缺血性溃疡,病例介绍,女，75岁，腰椎术后腰下肢疼痛5年余持续性、酸痛、胀痛，夜间尤甚，活动后略好转，伴左大腿外侧麻木体检：SLR(-)，左L3-5椎旁压痛（+），4（+-），下肢肌力正常，病理征阴性 VAS 8分,VAS3或达到024小时内爆发痛次数3次24小时内需要解救药物的次数3次,无痛睡眠无痛静止无痛活动,控制疼痛标准,治疗过程,给予腰椎3-5后内侧支射频毁损VAS=3-4分，爆发痛1-2次/天情绪低落一直抱怨不应该开这个刀睡眠差不参加社会活动,腰椎术后,给予抗抑郁药 舍曲林 100mg/d,治疗过程,一个月后,疼痛缓