肺动脉高压新

原发性肺动脉高压,概念：原发性肺动脉高压是肺小动脉原发增生性病变所致的闭塞性肺动脉高压。,肺动脉高压是指静息时肺动脉平均压3.33kPa(25mmHg)或运动时4kPa(30mmHg)者。由于肺血管阻力增高所致，为肺动脉平均压和肺静脉平均压之差与肺血流量之比，即肺动脉平均压为肺静脉平均压加上肺血管阻力与肺血流量乘积之和，因此凡引起肺静脉压、肺血流量和肺血管阻力增高的因素均可引起肺动脉高压。,临 床 分 类6大类（2009ESC标准）,1、动脉型肺动脉高压（PAH）特发性肺动脉高压（IPAH） 可遗传性肺动脉高压 药物或毒物所致肺动脉高压 相关性肺动脉高压：如先天性心脏病，HIV感染、门脉高压、血吸虫病、结缔组织病等 新生儿持续性肺动脉高压2、肺静脉闭塞性疾病和/或肺毛细血管瘤病。3、左心疾病所致的肺动脉高压，又称肺静脉高血压，如收缩功能不全、舒张功能不全、瓣膜病。4、肺部疾病和/或低氧所致的肺动脉高压，如慢阻肺、间质性肺疾病、慢性高原缺氧、发育不良。5、慢性血栓栓塞性肺动脉高压6、原因不明和/或多种因素所致的肺动脉高压，如血液系统疾病、代谢系统疾病、肿瘤、系统性疾病如淋巴瘤、结节病）,心导管血流动力学分类,1.毛细血管前性肺动脉高压：由于肺部本身病变或由于肺前负荷增加引起。动脉型肺动脉高压（PAH）肺部疾患所致的肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压原因不明或多因素所致的肺动脉高压,心导管血流动力学分类,2、毛细血管后肺动脉高压：左心疾病相关性肺动脉高压，又称肺静脉高血压，如左心功能不全、瓣膜病等引起肺静脉回流受阻，后负荷增高。3、被动性肺动脉高压：如二尖瓣狭窄、左心衰引起的4、反应性肺动脉高压：由多重因素引起,病因,病因：原发性肺动脉高压的基本病变是致丛性肺动脉病，迄今其病因不明，没有一个单一病因因素可解释其发病 。可能因素：1、小的临床亚型的血栓栓塞 2、血管收缩丛样病变 3、自身免疫性疾病4、家族因素,病理机制,主要累及肺动脉和右心，表现为右心室肥厚，右心房扩张，肺动脉主干扩张，周围肺小动脉稀疏。肺小动脉内皮细胞、平滑肌细胞增生肥大，血管内膜纤维化增厚，中膜肥厚，管腔狭窄，闭塞，扭曲变形，呈丛状改变。肺小静脉也可以出现内膜纤维增生和管腔阻塞。 特发性肺动脉高压（IPAH）特征性的病理改变为肺小动脉管壁增厚和细动脉肌化。小动脉可涉及中层、内膜和外膜。有肺小动脉闭塞、向心性内膜增厚的改变。较大的血管可有丛状损伤和偏心性内膜增厚。肺动脉高压与肺动脉管壁增厚，管腔狭窄和原位血栓形成的联合效应有关。特发性肺动脉高压易发生在血管外径小于100um的动脉。丛样病变并非是特发性肺动脉高压所特有的病理改变，其实也见于其他疾病，如先心病左向右分流性肺动脉高压。,症状,原发性肺动脉高压依据肺动脉压和心排血量将其临床经过分3个阶段：初期、后期和终期。 初期：脉压逐渐升高，心排血量正常，患者通常无症状，仅在剧烈活动时感到不适 。后期：肺动脉压稳定升高，心排血量仍保持正常，可出现全部症状，临床病情尚稳定 。终期：肺动脉高压固定少变，心排血量下降，症状进行性加重，心功能失代偿。,症状,(1)呼吸困难 。(2)胸痛 。(3)晕厥 。(4)疲乏 。(5)咯血 。,体格检查,体征多与右心衰有关； 与肺动脉高压相关疾病的特殊体征有重要的提示价值： 上下肢紫绀：上下肢均存在杵状指（趾）往往提示可诊断艾森曼格综合征； 单独下肢出现杵状趾，而上肢正常，多为动脉导管未闭； 鼻 、体表毛细血管扩张：遗传性毛细血管扩张征； 面部红斑、血管畸形、外周血管杂音：结缔组织疾病。,心电图,心电图无法确诊肺动脉高压； 主要变化：电轴右偏、I导出现S波、右室肥厚高电压； 主要评估预后：II导的P波0.25mv，死亡率升高2.8倍；III导的P波每升高1mm，死亡率升高4.5倍。,胸片,对诊断和评价肺动脉高压不如心电图； 可发现原发性肺部疾病，胸膜疾病，心包钙化等； 主要征象：主肺动脉、肺门动脉扩张，伴外周血管稀疏。,六分钟步行距离试验,是评价肺动脉高压患者活动耐量重要的方法； 推荐对于每个肺动脉高压患者的住院评价中，都要完成该试验； 在西方的肺动脉高压治疗中心，第一次入院的肺动脉高压患者均要在治疗前进行此项试验，且试验结果与预后相关。,6 分钟步行试验方法（6WMT）： 在平坦的地面划出一段长达30.5米（100英尺）的直线距离，两端各置一椅作为标志。患者在期间往返运动，速度由自己决定，在旁的检测人员每2分钟报时一次，并记录患者可能发生的不适（气促、胸闷、胸痛）。如患者不能坚持可暂停试验或中止试验。6分钟结束后计算其步行距离。 1级：小于300米； 2级：300-374.9米； 3级：375- 449.5米； 4级：大于450米。 （ 3-4级接近正常或达到正常）,WHO肺动脉高压功能评级,分 级 描 述I 级： 体力活动不受限，活动后无气短、乏力、胸闷等.II 级： 体力活动轻度受限 ，休息时无不适，但日常体力 活动后有气短、乏力、胸闷、黑蒙等.III 级： 体力活动明显受限，休息时无不适，但日常轻 微活动可有气短、乏力、胸痛、近乎晕厥等.IV 级： 不能做任何体力活动，有右心衰的征象，休息时 可有气短、乏力等，任何体力活动和加重症状.,心 导 管 诊 断 标 准（2009ESC指南）,1、毛细血管前肺动脉高压：肺动脉平均压（PAMP）25mmHg肺动脉楔压（PAWP）15mmHg2、毛细血管后肺动脉高压：肺动脉平均压（ PAMP ） 25mmHg肺动脉楔压（ PAWP ）15mmHg3、所有类型的肺动脉高压：肺动脉平均压（ PAMP ） 25mmHg,超声诊断肺动脉高压的价值,1、无创性测量，筛查，早期诊断2、评估右心功能预后判断3、鉴别肺动脉高压的病因4、排除左心病变所致的肺静脉高压风心二狭，扩心。,超声诊断标准（2009ESC指南）,排除：PASP36mmHg，TR 2.8m/s可疑：PASP36mmHg，TR 2.8m/s 伴有其他超声心动图参数支持 PASP：37-50mmHg，TR ：2.9-3.4m/s 伴或不伴有其他超声心动图参数支持可能性大： PASP50mmHg，TR 3.4m/s 伴或不伴有其他超声心动图参数支持 超声心动图参数：肺动脉瓣返流速增加、右心射血时间短暂加速、右心扩大、室间隔形态改变和运动异常、右室壁增厚、肺动脉扩张,我们目前的最低诊断标准,肺动脉收缩压（PASP）35mmHg TR2.8m/s肺动脉舒张压（PADP）15mmHg肺动脉平均压（PAMP）25mmHg PR2.5m/s,严重程度判断标准,轻度：PASP：35-50mmHg中度：PASP：50-70mmHg重度：PASP：70mmHg,治疗：,1、基本治疗:2、传统治疗：3、肺血管扩张剂治疗：4、手术治疗：5、基因治疗：,基本治疗,主要针对基础疾病和相关危险因素治疗: 低氧：吸氧； 阻塞性呼吸睡眠障碍：持续正压通气、吸氧； 慢性血栓栓塞性疾病：抗凝、肺动脉内膜剥离;,传统治疗,主要针对右心功能不全、肺动脉原位血栓；氧疗：第一大类肺动脉高压患者（先心病相关肺动脉高压除外）吸氧指征是血氧饱和度91%，余无此限制。地高辛：心排血量4L/min或心脏指数2.5L/min/m2是绝对指征，右室明显扩张、基础心率100次/分、心室率偏快的房颤。利尿剂：合并右心功能不全患者起初要给予利尿剂，但要注意血钾。华法令：为对抗肺动脉原位血栓形成，一般使INR在1.5-2.0，如为慢性血栓栓塞性肺动脉高压，INR维持在2.0-3.0；多巴胺：是重度右心衰（心功IV级）、急性右心衰患者的首选，起始剂量为3-5ug/kg/min，可加至10-15ug/kg/min。,钙离子拮抗试剂前列环素类药物内皮素受体拮抗剂5型磷酸二酯酶抑制剂NO联合治疗,肺血管扩张剂,钙离子拮抗剂,只有急性血管扩张实验阳性才能用CCB；不到1%的肺动脉高压患者对CCB敏感；对CCB敏感的主要是特发性肺动脉高压患者；强烈建议： 对没有作急性血管扩张实验或血管扩张实阴的患者应禁止使用CCB； 对正在服用但疗效不佳的患者应逐渐减量用，经急性血管扩张实验评价后再决定是否用。,前列环素类药物,依前列醇：第一个在欧洲上市的药物，对各种肺动脉高压均有效，以后出现依洛前列素、曲前列环素、贝前列环素。目前我国只有吸入性依洛前列素（万维它），半衰期短，起效快，每天可吸入6-9次。,内皮素受体拮抗剂,目前国外有波生坦、塞塔生坦。均可口服，其中波生坦2002年被批准在欧洲上市，可改善临床症状，改善血液动力学指标，提高运动耐量，改善生活质量，提高生存率。我国只有波生坦，在我国注册的适应征是：特发性肺动脉高压、硬皮病相关性肺动脉高压。起始剂量62.5 mg bid，4 W后125 mg bid 维持。使用波生坦每月检查一次肝功能，转氨酶3倍上限，可继续使用；3-5倍，减半或暂停，同时每2周查一次肝功能； 5-8倍，暂停，每2周查一次肝功能； 8倍以上，停用，不再考虑重新用药。,手术治疗,房间隔造口术肺移植术,美国和加拿大有成功报道；距离临床还有很远距离。,基因治疗,一、肺动脉高压的病理机制是肺部小血管的病变，其治疗相当困难或无法治疗，是一种极度恶性的疾病，几乎每个人都知道癌症愈后差，但没人知道肺动脉高压是一种极度恶性疾病，其愈后是灾难性的，可以说，这种病就是心血管疾病中的癌症。肺动脉高压患者75病人死于诊断后的5年内，症状出现后平均生存期为1.9年；有右心衰表现者，平均生存时间小于1年。随着治疗手段的进步，患者生存时间在逐年增加。及时早期诊断治疗可使20病人的病情稳定，甚至痊愈。,小结,二、肺动脉高压形成的机制是肺内小血管发生几乎不可逆的病理改变，其源头在肺小血管，而引起的这种改变的病因很多，超声诊断肺动脉高压不能单纯的以心腔大血管内压力异常来判断，需要分析其压力异常是否真正来源于肺血管损害，如三尖瓣的返流估测，它仅代表收缩期右室压力，而右心室压力来源可以是自身，也可以是右室流出道、肺动脉瓣、主肺动脉。如肺动脉瓣返流估测，它仅代表舒张期主肺动脉压力，这种压力来源可以是主肺动脉本身，也可以是左右肺动