儿科佝偻病

,营养性维生素D缺乏性佝偻病,rickets of vitamin D deficiency,苏州市立医院东区儿科徐亮 副主任医师,目的要求,1.了解维生素D的来源及其生理功能2.熟悉维生素D缺乏性佝偻病的病因3.掌握本病的发病机制、临床表现及 其诊断4.熟悉本病的鉴别诊断,一、概述 summary,营养性维生素D缺乏性佝偻病是一种以骨骼病变为特征的全身慢性营养性疾病。主要由于儿童体内维生素D不足造成钙、磷代谢紊乱，引起生长着的长骨干骺端和骨组织钙化不全而致骨骼病变 。 成人维生素D不足使成熟骨矿化不全，造成骨质软化症。,一、概述 summary,发病年龄：婴幼儿,特别是小婴儿。地区：北方患病率高于南方。流行现状：发病率逐年降低，病情趋于轻度。,是体内钙内稳态的最重要的生物调节因子之一。,二、维生素D的生理功能 physiological activities of vitamin D,维生素D的来源,皮肤中7-脱氢胆固醇,紫外线,296-310nm,胆骨化醇( D3 )为人类VitD的主要来源,外源性VitD,动物性食物: D3,植物性食物: D2麦角固醇麦角骨化醇D2,酵母,内源性VitD：,日光皮肤合成,出生,VitD来源,天然食物,满足生后一段时间,含量少,主要来源,（一）维生素D的来源 三个来源,1、母体-胎儿的转运 胎儿可通过胎盘从母体获得维生素D，胎儿体内25-（OH）D3的贮存可满足生后一段时间的生长需要。,2、外源性：由摄入的食物中获得，食物中的维生素D在胆汁的作用下，在小肠刷状缘经淋巴管吸收。（1）动物性食物：肝、蛋、乳等含有维生素D3。（2）植物性食物：植物油、酵母中含有麦角固醇经过日光中的紫外线照射后变成麦角骨化醇，即维生素D2。才能被人体吸收。,3、内源性 皮肤的光照合成 人体、动物皮肤中的7-脱氢胆固醇经过日光中的紫外线照射后变成胆骨化醇，即内源性维生素D3。皮肤合成的维生素D3，直接吸收入血。,维生素D2、维生素D在人体内均无生物活性，必须在体内经过两次羟化作用才能发挥生物效应。,（二）维生素D的转化,首先，维生素D经维生素D结合蛋白（DBP）运至肝脏，在肝细胞微粒体、线粒体中的25-羟化酶的作用下生成25-羟维生素D（25-OHD），这是维生素D在人体血循环中的主要存在形式，常作为评估个体维生素D营养状况的检测指标。它具有一定的生物活性，但作用较弱。,维生素D的转化,食物中摄取,皮肤合成,维生素D,25-(OH)D,1,25-(OH)2D,肝,肾,25-羟化酶,1-羟化酶,其后，25-OHD与-球蛋白结合被运至肾脏，在近端肾小管上皮细胞线粒体中的1-羟化酶的作用下生成1,25(OH)2D。它具有很强的生物活性，是25-OHD的100-200倍，进入血循环，作用于靶器官（肠、骨、肾），发挥其生物效应。,（三）1,25(OH)2D的生理功能,1、对肠的作用:促进小肠粘膜细胞合成钙结合蛋白（CaBP）肠道吸收钙、磷增加。,2、对骨的作用:促进成骨细胞的增殖、碱性磷酸酶的合成，促进骨样组织成熟和钙盐沉积构成骨实质；促使间叶细胞分化为成熟破骨细胞，发挥其骨质重吸收效应。,低磷血症直接促进25-(OH)D1,25(OH)2D；高磷血症则抑制25-(OH)D 1,25(OH)2D。3、甲状旁腺素（PTH） PTH促进1-羟化过程1,25(OH)2D合成。,（四）维生素D代谢的调节,1、自身反馈作用 1,25(OH)2D血浓度达到一定水平，通过负反馈机制抑制肝、肾的羟化过程。,2、钙、磷低钙血症刺激PTH分泌1,25(OH)2D合成血钙；高钙血症，降钙素分泌，抑制肾小管羟化1,25(OH)2D；,3、对肾的作用：增加肾小管对钙磷的重吸收，减少尿P排出，使血磷浓度提高，有利于骨的钙化作用。,三、病因 etiology,（一）围生期维生素D不足,（二）日照不足,（三）生长速度快，需要增加,（四）食物中补充维生素D不足,（五）疾病因素,（六）药物影响,四、发病机制 pathogenesis,维生素D缺乏肠道吸收Ca、P，低钙血症甲状旁腺功能代偿性亢进甲状旁腺素分泌。一方面，动员骨钙释出血清Ca浓度维持在正常或接近正常水平；另一方面，抑制肾小管重吸收磷（P）尿P排出血P。,四、发病机制 pathogenesis,然后，血中CaP（钙磷乘积为每分升血清中钙磷mg数相乘值、正常值40）骨样组织因钙化过程发生障碍而局部堆积、成骨细胞代偿增生、碱性磷酸酶（AKP）分泌一系列佝偻病临床症状、体征、血生化改变。,维生素D缺乏,肠道吸收钙、磷减少,血钙降低,甲状旁腺,肾小管重吸收磷减少,PTH分泌增加,PTH分泌不足,破骨细胞作用加强,血钙不能恢复正常,低血磷,骨重吸收增加,手足搐搦症,钙、磷乘积降低,血钙正常或偏低,骨矿化受阻,佝偻病,二、发病机制,五、病理 pathology,（一）正常骨的生长发育,骨的发育有两种方式： （1）软骨成骨，在长骨骺端进行，使骨增长； （2）膜性成骨，在骨干皮质和扁平骨骨膜内进行，使骨增粗。,在组织学上，长骨骨骺软骨从骨骺向骨干依次分为以下5层：1、软骨细胞静止层； 2、软骨细胞增生层 ； 3、成熟、肥大软骨细胞层； 4、软骨细胞退化层； 5、成骨区 。,正常骨干骺端生长板模式图,（二）病理,维生素D缺乏性佝偻病时细胞外液中Ca、P浓度不足，CaP40骨钙化过程受阻骨骺骨样组织堆积临时钙化线失去正常的形态，成为参差不齐的阔带，骺端增厚、向两侧膨出形成临床所见的肋骨“串珠”，“手、足镯”。,扁骨、长骨骨干皮质膜性成骨同样发生障碍。颅骨骨化障碍表现为颅骨变薄、软化；颅骨骨样组织堆积方颅；骨干骨皮质被骨样组织替代，骨膜增厚，骨质疏松，易受肌肉、韧带牵拉和重力影响弯曲畸形，甚至病理性骨折。,六、临床表现 clinical manifestations,（一）初期（早期）1、症状非特异性神经精神症状。2、体征枕秃。3、血生化检验血Ca血PAKP正常或稍PTH血清25-（OH）D3。4、骨骼X线正常或临时钙化带稍模糊。,（二）活动期（激期） 1、骨骼系统改变（1）头部颅骨软化 前囟闭合延迟方颅 出牙延迟 （2）胸部 佝偻病串珠 鸡胸 郝氏沟 漏斗胸,（3）四肢 腕、踝畸形 佝偻病手、足镯 下肢畸形 膝内翻（O形腿） 膝外翻（X形腿） （4）脊柱畸形 脊柱后突或侧弯。 （5）骨盆扁平骨盆。,2、全身肌肉松弛（1）原因低血磷导致肌肉糖代谢障碍。（2）表现全身肌肉松弛、乏力，肌张力降低，坐、立、行均较正常晚，腹肌张力低下致腹部膨隆如蛙腹。,3、其它脑发育受累，表情淡漠，语言发育迟缓，条件反射形成缓慢；免疫力低下，易感染。,4、血生化检验:血清Ca稍;血清P;AKP;PTH；血清25-（OH）D3。BALP ,5、骨骼X线检查（1）骨骺端临时钙化带消失，呈杯口状、毛刷样改变；（2）骨骺软骨带增宽2mm。（3）骨质稀疏，骨皮质变薄，可有骨干弯曲畸形或青枝骨折。,正常上肢长骨X线,佝偻病上肢长骨X线,（三）恢复期1、经治疗和日光照射后，临床症状和体征逐渐减轻、消失，精神活泼，肌张力恢复。2、血生化检验：血清Ca、P逐渐恢复正常，AKP约需12个月恢复正常。3、骨骼X线：治疗23周后即有改善，临时钙化带重新出现，逐渐致密增厚，骨质密度逐渐恢复正常。,逐渐恢复正常,恢复正常,（四）后遗症期1、多见于2岁的儿童。2、无任何临床症状。3、血生化检验、骨骼X线检查正常。4、遗留有不同程度的骨骼畸形。,七、诊断 diagnosis,（一）依据：根据临床症状、体征、血生化检验、骨骼X线检查则可诊断。,（二）早期诊断 血清25-OHD3在早期即明显降低，是可靠的诊断标准。正常值：11 60ng/ml。,八、鉴别诊断 differential diagnosis,（一）先天性甲状腺功能低下1、智力明显低下 2、特殊面容 3、身材矮小 4、血生化检验：血Ca、P、AKP均正常；血T4，TSH。5、骨骼X线检查：骨龄落后，骨化中心出现迟延。骨骼钙化正常。,（二）软骨营养不良1、病儿外貌给人印象是“成人的躯干、小孩的四肢” 。2、手指短粗，五指平齐。3、特殊姿式。4、智力正常。5、血生化检验：血Ca、P正常。6、骨骼X线检查：长骨短粗弯曲，干骺端变宽，呈“喇叭口”状，但轮廓光整。,软骨发育不良：头大、前额突出,（三）粘多糖病1、身材矮小，上部量下部量正 常。2、智力低下或正常。3、特殊面容浓眉大眼特丑陋、颈 短。4、骨X-ray表现飘带肋、鸟喙样腰 椎、小提琴样蝶鞍。,（四）脑积水 1、头围和前囟进行性增大。2、颅内压增高前囟饱满，骨缝 分离，颅骨叩诊有破壶音。3、重症表现“落日眼”。4、头颅B超和CT检查可做出诊断。,脑积水：前囟进行性增大,（五）与其它病因所致的佝偻病鉴别1、低血磷性抗维生素D佝偻病（1）年龄：1岁以后开始发病，23岁仍有活动性佝偻病的表现。（2）血生化检验：血Ca多正常，血P，尿P。（3）治疗：对常规维生素D治疗剂量无效，必须应用大剂量的维生素D或1,25-(OH)2D3同时口服磷制剂。,2、维生素D依赖性佝偻病型：肾脏1-羟化酶缺陷。型：靶器官1,25-(OH)2D受体缺陷。（1）可发生于1岁以内婴儿。（2）重症佝偻病表现，生长发育迟缓，牙釉质发育不良。型脱发。（3）化验：血Ca、血P、AKP，型有高氨基酸尿症。（4）治疗：终身用大剂量维生素D3，最好补充1,25-(OH)2D3。,3、远端肾小管酸中毒（1）身材矮小，骨骼畸形显著。（2）多尿、碱性尿，尿PH持续6。（3）代谢性酸中毒。（4）化验：血Ca、血P、血K+、血Cl-。（5）治疗：纠正酸中毒和其它电解质紊乱，可口服NaHCO3。,4、肾性佝偻病（1）幼儿后期症状逐渐明显，形成侏儒状。（2）化验：血Ca、血P、AKP正常、氮质血症。（3）治疗：改善肾功能，应用大剂量维生素D3 或1,25-(OH)2D3。,5、肝性佝偻病 肝功能不良25-OHD生成障碍。 若伴胆道阻塞，可影响维生素D 吸收，且由于钙皂形成进一步抑制钙的吸收。 急性肝炎、先天性肝外胆管缺乏或其它肝脏疾病时，循环中的25-OHD明显减少，出现低钙、抽搐和佝偻病的征象。,九、治疗treatment,（一）口服法 维生素D 50100g（20004000IU） /日或1,25-(OH)2D3 0.52g/日，视临 床和骨骼X线改善情况1个月后改为维 生素D预防量，10g（400IU）/日。,（二）肌肉注射法适应症：重症佝偻病有并发症或不能口服者。维生素D 2030万IU/次，im，一次即可，3个月后口服预防量。,（三）后遗症期 有严重骨骼畸形的患儿可考虑外科手术矫治。,经上述方法治疗一个月后，应复查效果，如临床表现、血生化检验、骨骼X线改变无恢复征象，应与抗维生素D佝偻病鉴别。,十、预防prevention,（一）围生期 孕妇应多户外活动，饮食应富含维生素D、Ca、P、蛋白质。妊娠后期适量补充维生素D 800IU/日。（二）新生儿期 早产儿、低出生体重儿、双胎儿，出生1W后每日给予维生素D 800IU (20g)/日， 三个月后改服预防量。足月儿生后2W开始补充维生素D 400IU/日。,（三）婴幼儿期 采用综合性预防措施，保证一定时间的户外活动进行日光浴 ，给予预防量的维生素D 400IU/日，至2岁。夏季户外活动多，可暂停服用或减量。及时添加辅食。一般可不加服钙剂。,目的要求,1.了解维生素D的来源及其生理功能2.熟悉维生素D缺乏性佝偻病的病因3.掌握本病的发病机制、临床表现及 其诊断4.熟悉本病的鉴别诊断,佝偻病发病机理中下述哪项不正确A、甲状旁