不同疾病的呼吸机的使用

不同疾病状态下机械通气的选择,重症肺炎并呼吸功能衰竭,肺炎是病原菌感染后引起的肺部病变，主要变化是由于支气管粘膜充血、水肿，导致管腔狭窄甚至闭塞，导致肺气肿、肺不张，通气功能障碍；肺泡壁充血、水肿，肺泡内充满炎性渗出物，而导致肺泡换气功能障碍；最终导致缺氧和二氧化碳潴留,呼吸机治疗的指征 ：（1）经常压给氧，仍有低氧血症和高碳酸血症者，PaO250mmHg, PaCO250mmHg或仅有低氧血症，而呼吸做功明显（呼吸频率增快、可见鼻翼煽动、吸凹征等）。（2）气道梗阻，PaCO270mmHg。（3）出现了意识障碍伴中枢性呼吸衰竭，呼吸节律不齐。,呼吸机治疗的策略 ：（1）改善通气功能：开放气道，促进CO2 的排出。（2）改善换气功能：使用合适的PEEP，增加肺的功能残气量，促进氧合，纠正低氧血症。（3）降低呼吸肌做功：给与辅助通气。,通气模式的选择 ：（1）持续性呼吸末正压（CPAP）：换气功能障碍对仅有低氧血症，呼吸作功增加，PaCO2正常或降低的患儿首选无创呼吸机通气选择合适的PEEP，PEEP调5mmH2O，流速：810L/h，12小时评估，若病情改善不明显，给予有创机械通气。,（2）同步间歇指令通气（SIMV）：不单独使用，可辅助压力或容量支持(PS or PV)，自主呼吸存在，但自主呼吸也需要呼吸机支持，此通气模式的优势是可锻炼呼吸肌，缩短上机时间，降低呼吸机依赖。但对于非常虚弱的可能随时出现窒息或呼吸暂停的患儿不选用。（3）辅助控制通气（A/C）：患儿自主呼吸弱或有呼吸暂停，经以上通气方式病情仍无改善，呼吸作功仍明显者，可选用,举例 ： 患儿男，6月，因咳嗽2天，气促伴发绀6小时入院， T37.5，RR65次/分，HR176次/分，Wt7.5，在头罩给氧下血气分析：对该病人你将选择怎样的通气模式？将如何设置呼吸机参数？选择什么样的触发和设置合适的报警？,急性呼吸窘迫综合症（ARDS）,是多种病因导致的肺损伤，首先为肺毛细血管内皮和肺泡上皮细胞直接或间接受到损害，肺毛细血管通透性增加，大量含有血浆蛋白的液体漏出，造成渗出性肺水肿。含血浆蛋白的水肿液聚集于间质间隙，造成肺间质水肿。由于间质水肿的进一步发展及肺泡壁的破坏，水肿液进入肺泡，造成肺泡水肿。 肺水肿：间质性和肺泡性,肺泡型细胞受水肿液、有害气体、微循环栓塞、卵磷脂酶等因素的影响，其功能遭到破坏，肺表面活性物质的生成亦可以减少。肺表面活性物质缺少，肺泡表面张力增加，呼气时肺泡将由大变小渐次萎陷，产生肺不张，整个肺的功能残气量减少，吸入气体不能进入不张肺泡，血液流过肺不张区域时气体未经交换又回至心脏，形成肺内分流，V/Q比值失调造成严重的低氧血症,导致肺泡萎陷和V/Q比值失调（肺内分流增加）肺顺应性的明显降低，加重了呼吸肌的负担。导致呼吸肌作功增加，机体处于缺氧状态,呼吸机治疗的指征 ：一旦诊断急性呼吸窘迫综合征(ARDS)应及早呼吸机辅助治疗。ARDS的诊断标准：（1）有致病的高危因素；（2）急性起病，呼吸频率进行性增加；（3）PaO2在氧疗和给予PEEP至少5cmH2O的情况下进行性下降，PaO2/FiO2300mmHg（4）胸部X线检查呈现两肺浸润性病变；（5）临床排除左心衰或肺毛细血管楔压（PCWP）2.5KPa(18mmHg)。,呼吸机治疗的策略 ：（1）提高肺泡气体交换能力，纠正机体缺氧状态。（2）平衡V/Q比值，维持合适肺功能潮气量（FVC），提高肺的顺应性。（3）采用肺保护性策略：Pplat12小时)，允许性高碳酸血症和允许性低氧血症（permissive hypercapnia，permissive hypoxemia）。（4）吸/呼比值：在ARDS治疗中可采用反比通气。,通气模式的选择 ：（1）持续性呼吸末正压（CPAP）：采用鼻塞式，初调压力35 cmH2O，1小时后若病情无改善，可将压力上调12 cmH2O，上CPAP2小时后仍缺氧呼吸作功明显，则采用其他的通气模式。（2）压力控制/辅助通气：可首选，可减少气压伤发生。,（3）合适PEEP的选择：对ARDS机械通气治疗非常重要，控制/辅助通气PEEP初调5 cmH2O，可以采用肺开放技术来选择最佳PEEP，一定要监测肺顺应性和SpO2。（4）吸气分压：肺顺应性越差，吸气分压要相应增加，一定控制在30cmH2O以下。（5）吸氧浓度：初调值为0.8，调节PEEP到理想状态后，通过监测血氧饱和度和动脉血气结果在血氧不下降的前提下将吸氧浓度尽量降低。,举例：患儿女，6岁，因误服“机油”后呛咳5天，气促伴发绀4天入院， T37.8，RR50次/分，HR109次/分，Wt18，在头罩给氧下血气分析：胸片提示：双肺广泛性病变，双肺透亮度降低对该病人你将选择怎样的通气模式？将如何设置呼吸机参数？选择什么样的触发和设置合适的报警？2.1ARDS.ppt,患儿女，5月，发热3天，精神萎靡8小时入院，T37.9，RR60次/分，HR180次/分，Wt6.5，在头罩给氧下血气分析： 胸片提示：两上中肺可见大片状致密影对该病人你将选择怎样的通气模式？将如何设置呼吸机参数？选择什么样的触发和设置合适的报警？,经过通气后复查血气分析：应该如何调整参数？,严重哮喘（severe asthma）,哮喘患儿短期内的气道阻力增加，是由气道高反应及气道平滑肌痉挛所致。严重哮喘患儿，其症状常持续数日，多伴有支气管粘膜及粘膜下炎症、水肿，从而气管内有广泛的粘液栓，而导致肺泡通气/血流（低V/Q）比例失调，使呼吸（生理）死腔增加。临床上表现低氧血症。严重气道狭窄患儿气道阻力大幅度增加，尽管主动呼气，呼气时相延长，吸气开始时肺泡气体尚未完全排出，呼气末肺泡呈正压，形成内源性呼气末正压（Auto-PEEP）。导致通气功能障碍,呼吸机治疗的指征 ：（1）持续严重的呼吸困难；（2）呼吸音减低到几乎听不到哮鸣音及呼吸音；（3）因过度通气或呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限；（4）意识障碍，烦躁不安或抑制甚至昏迷；（5）吸入0.4的氧发绀毫无改善；（6）PaCO265mmHg。,呼吸机治疗的策略 ：（1）改善患儿的通气。（2）小潮气量，高流速。（3）提高患儿1秒钟用力呼气量（FEV1）、最大呼气流速（PEFR）和肺的功能潮气量（FVC）。,通气模式的选择（1）无创呼吸机通气：一般面罩呼吸机给氧，国外有报道可很大程度提高患儿FEV1、PEFR 和FVC，但我们目前使用少，一般采用CPAP，PEEP为5cmH2O。（2）有创呼吸机通气：定容辅助/控制通气，潮气量为57mL/kg。（3）选择适当的PEEP,举例例1： 患儿男9岁，因咳嗽、气喘2周，发热1周，加重气促，发绀半天收住哮喘专科，因烦躁、发绀加重转入我科，既往患儿诊断哮喘，但一直未进行正规治疗，T38.3，RR36次/分，HR130次/分，Wt28.5，在头罩给氧下血气分析：对该病人你将选择怎样的通气模式？将如何设置呼吸机参数？,例2：患儿男2岁，因咳嗽、气喘2天，呼吸困难1天收住我科，既往患儿有喘息病史，T38，RR38次/分，HR150次/分，Wt12.5，在头罩给氧下血气分析：对该病人你将选择怎样的通气模式？将如何设置呼吸机参数？选择什么样的触发和设置合适的报警？,休克,休克导致的肺功能障碍的病理基础是弥漫的肺泡损伤，最终导致ARDS。主要病理改变可分为三期：急性渗出期、增生期和慢性纤维化期。休克时主要表现为急性渗出期的变化，即肺部炎症导致呼吸膜损伤（气血屏障破坏）。进一步发展损伤累及肺泡上皮时，肺泡上皮屏障功能降低，肺顺应性降低，引起肺泡型肺水肿，同时大量上皮细胞坏死，板层小体数目减少，致使肺泡表面活性物质合成降低，表面张力增加而发生肺泡萎陷，最终出现ARDS的典型病理生理改变,机械通气治疗的指征和策略 在休克的评估中，呼吸肌作功的评价是很重要的一部分，在休克时呼吸肌作功占整个身体氧耗约15%30%，因此减少呼吸肌作功有助于心搏血量供应给生命重要器官。在休克时ALI/ARDS的发生是肺功能损害的主要表现，故早期治疗和呼吸支持是非常必要。参数选择要兼顾呼吸与循环的平衡。,通气模式的选择通气方式与参数的选择主要依据患儿呼吸动力学改变情况而定。若改变以肺损伤为主，即ALI或ARDS以肺顺应性明显降低，功能残气量减少，可参照ARDS机械通气方式；若是扩容后的肺保护，无明显的高碳酸血症和低氧血症，仅有呼吸作功增加者，可选用CPAP，压力为5cmH2O；较低PEEP辅助通气；若有肺出血则按肺出血处理,举例例1： 患儿女，5月，因呕吐、腹泻、发热天，气促、精神萎靡半天入院（气管插管），T41.6，RR45次/分，HR213次/分，Wt7kg，BP测不出，在复苏囊给氧下血气分析 ：对该病人你将选择怎样的通气模式？将如何设置呼吸机参数？选择什么样的触发和设置合适的报警？,肺出血,肺出血是新生儿期较常见的危重症之一，在婴幼儿和儿童较少见，但在危重症的中晚期也可见到，如难治性休克、弥漫性血管内凝血等。肺出血时大量血性液体充盈在肺泡及细小支气管内，既影响了气体进入有效的交换区，又影响了气体的弥散过程，使PaO2降低、 PaCO2升高。因而需要通过辅助通气改善机体缺氧的状况，以防止低氧血症和酸中毒对肺组织的进一步损害，同时使用高PEEP达到压迫止血的目的。一旦怀疑有肺出血即立即给予机械通气。,1.通气模式的选择：IPPV+PEEP，初调参数：FiO20.60.8；吸气分压（PIP）2530cmH2O；PEEP58cmH2O；吸气时间（Ti）：0.60.8S；吸呼比：1:1.5。2.机械通气早期，应3060分钟监测血气1次，依据血气调整呼吸机参数,举例例1：患儿男，1月，因咳嗽3天，气促1天，发绀3小时入院。 T36.5，RR65次/分，HR180次/分，Wt4.8，在头罩给氧下血气分析：对该病人你将选择怎样的通气模式？将如何设置呼吸机参数？选择什么样的触发和设置合适的报警？,脑水肿并中枢性呼吸衰竭,脑水肿后引起颅内压增高而导致脑干受压，从而引起呼吸节律不齐、暂停、潮氏呼吸、下颌运动等，这些都是脑疝的前兆。如不及时给与呼吸支持治疗，导致缺氧，进一步加重脑水肿而导致不可逆的损伤。1.机械的策略：改善缺氧，适当过渡通气即低PaCO2，降低颅内压。2.通气模式的选择：辅助/控制通气。,举例患儿男，1岁5月，因 发热4天，抽搐伴意识障碍1天，T39.8，RR19次/分，HR95次/分，Wt12.5kg，在头罩给氧下血气分析： 对该病人你将选择怎样的通气模式？将如何设置呼吸机参数？选择什么样的触发和设置合适的报警。,重症手足口病并脑干脑炎,重症手足口病并发脑干脑炎可导致了全身炎症反应综合征(SIRS)。SIRS可改变肺血管通透性、加重肺毛细血管渗漏。有学者认为肺血管微栓塞及血小板聚集会造成血管血液凝固性增加，使肺毛细血管的通透性增加引起神经源性肺水肿（NPE）。同时也与丘脑和(或)延髓的损伤导致交感神经系统兴奋，而发生NPE。故对于重症手足口病（、期）患儿均有使用呼吸机支持治疗。,机械通气的策略：通过使用适当的PEEP防止发生和治疗肺水肿及出血。通气模式的选择：辅助/控制通气,患儿，男，刘某某，1岁10月，因手足口疱疹伴发热、惊跳2天入院（入院时间上午9:20）入院体查： T 38.0、 P 124次分、 R 28次分、 Bp 9063mmHg 、 WT10Kg；于下午14:00患