输血全套讲课

案例1： 李，1995年3月25日在硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术，术中出现胸闷、呼吸困难、口唇发绀，考虑为“羊水栓塞”，血压曾一度下降至70/30mmHg，经对症处理病情好转，术后输血400mL。 1995年4月2日痊愈出院。 2005年8月22日体检发现HCV抗体阳性、肝功能异常，诊断为“病毒性肝炎（丙型）慢性（轻度）”。,原告认为其感染丙肝系被告医院输血所致，要求被告医院赔偿。被告医院认为其在为原告输血过程中不存在过错，故申请对其医疗行为是否存在过错进行司法鉴定。你认为医院存在过错吗？,1.据被告医院住院病例记载：产妇李，38岁，第一胎足月，为高龄产妇，术前血色素91g/L，剖宫产终止妊娠，术中胎儿娩出后，产妇自觉胸闷、呼吸困难、口唇发绀，血压70/35mmHg, 诊断：羊水栓塞，急配血400 ml，此时有输血特征，但被鉴定人输血时为血压恢复正常3小时30分钟后，即输血时，病情平稳，血压正常，且术中、术后病程描述出血为350ml ，输血特征不明显，此次输血欠妥2.被鉴定人输入的血源来自市红十字血液中心，血液来源合法，输血操作无差错。,李输血感染丙肝司法鉴定结论,案例2,无过错输血难寻“赔偿”法律依据 1、医疗事故处理条例第33条第（四）项明确规定，无过错输血感染造成不良后果的，不属于医疗事故；该法第49条第2款规定，不属于医疗事故的，医疗机构不承担赔偿责任。 2、侵权责任法赔偿的最终依据限于过错行为及无过错的法定行为 损失分担原则能否适用于医疗损害领域在学术界及实务界尚存争议3、不属过失损害 医疗责任险不予赔偿,狭义：是指受血者输入含有致病微生物的血液或血制品后引起的传染病广义：是指血液或其它体液中的病原体直接或间接地通过被感染者（包括献血员、受血者、医务工作者、静脉吸毒者、进行诊疗操作的患者及其它人员）破损的皮肤粘膜侵入体内引起的疾病,输血性传染病的概念,输血传播性疾病的种类病毒感染：HAVHGV、HIV、CMV、HTLV、人微小病毒B19等。其中，HBV、HCV、HIV的危害最大寄生虫感染：疟原虫、弓形体、南美洲锥虫等其它：梅毒、细菌污染 输血全套的内容：乙肝两对半、丙肝抗体、梅毒抗体检查、艾滋病病毒抗体检查,输血传播疾病的种类,（一）筛检之后的血液或血制品仍可能含有病原体 1.客观因素 （1）“窗口期”的存在 窗口期是指从病原体进入人体至出现可检测出标志物这一段时期，不同病原微生物的窗口期长短不一，即使同种病原微生物用不同的方法、不同的试剂检测其窗口期长短亦不同。窗口期短则漏检的机率小，假阴性率低；窗口期长则漏检的机率大，假阴性率高。漏检的病毒阳性血约有90%是由于窗口期问题,导致输血性传染病的因素,检测核酸能够发现病原微生物的“窗口期”感染。是血液筛查的发展方向。核酸是病原微生物感染最直接的指标，在特异性抗体产生之前就出现在外周血中。国内受经济条件的限制,还没有常规开展。,下面是几种常见病毒的窗口期： 窗口期（天） 平均 范围HIV 22 638HTLV 51 3672HCV 46 54192HBV 59 3787,（2）无血清转换 少数病原体的少数株在人体内不发生血清转换，不产生针对病原体的抗体，或产生变异抗体，故亦会产生假阴性结果，如果输入这种献血员的血液就有可能造成受血者感染。例如：感染HCV后约有10的病毒携带者不产生抗HCV，由此造成的HCV感染率约为1/1000020000单位血液。,（3）不同亚型或遗传变异 另一个重要原因是由于病原体（RNA病毒多见）不断发生基因突变和存在多种亚型。如病原体发生基因突变，则原有的试剂或实验方法就可能检测不出突变后的病原体。许多病原体存在多种亚型，而现在的检测试剂大多无法达到同时检出所有亚型的要求。,（4）筛检的有限性 由于人力、物力、财力有限，不可能在献血员中筛检已知能通过输血传播的所有病原体，故那些没有常规检测的病原体如存在于献血员体内就有可能通过输血传播。（5）即算是目前最先进的检验方法，也受现代科技水平的制约，也就是检测的灵敏度水平。,2.主观因素（1）误差 包括贴错标签，错误发放血液（血制品），标本混杂，操作错误等。（2）观念错误 有部分人甚至少数医务人员错误地认为输血有益无害，对输血适应症掌握不严，没有尽量做到成分输血。（3）管理不力3.社会因素 某些不良习俗和行为，如静脉吸毒者共用注射器是当今传播HIV、HCV的重要途径之一。,（二）血液采集、制备与输血操作过程中的医源性污染1.采血污染2.制作过程污染3.原辅料污染4.储备过程污染5.器材及环境污染6.工作人员受感染（三）受血者抵抗力低下,一、急性HCV感染感染HCV后13周，外周血中可检测到丙肝病毒HCV-RNA。感染者出现临床症状时，血清中已经可以检测到HCV-RNA在急性HCV感染者出现临床症状时，仅50%70%患者抗-HCV阳性，3个月后约90%患者抗-HCV阳转。,丙型肝炎抗体检测-（抗-HCV）,二、慢性HCV感染HCV感染后HCV RNA持续阳性6个月以上为慢性感染。丙型肝炎的慢性化率为5080%。慢性丙型肝炎患者很少有明显的临床症状，至少13的慢性丙型肝炎患者可以保持正常的ALT水平。一旦慢性丙型肝炎发生后，HCV RNA滴度开始稳定，除非进行有效的抗病毒治疗，感染612个月后HCV RNA发生自发清除的病例很少见。,丙型肝炎的检查指标 1、HCV抗体检测 HCV抗体检测是理想的疾病筛查工具，价格便宜，对于免疫功能正常者高敏感（99%）、高特异（99%）。 2、HCV RNA检查：PCR 诊断急慢性HCV感染 ，反映HCV的复制水平 ，评估治疗是否有效。,2009年AASLD指南对抗-HCV和HCV RNA检测结果的详细解读,梅毒的简介梅毒是由苍白螺旋体引起的慢性系统性性传播疾病，绝大多数是通过性途径传播,也可通过血源性传播。人体受感染后螺旋体很快播散到全身，几乎可侵犯全身各组织与器官，但具隐匿性，病程较长。人类对梅毒无先天免疫性，仅能在受感染后产生感染性免疫，已完全治愈的早期梅毒患者仍可以再次感染。,梅毒抗体检测,梅毒的诊断,梅毒的诊断必须依靠病史、症状及实验室检查进行综合分析。 梅毒的实验室检查结果对诊断有决定性意义。,梅毒血清学检测分类,梅毒螺旋体（TP）感染人体后4-10周，机体可产生两种抗体：非梅毒螺旋体特异性抗体 机体感染后组织受到破坏释放出类脂成分，而后刺激机体产生抗类脂抗原的抗体抗梅毒螺旋体的特异性抗体。,检测两种抗体的实验方法,非梅毒螺旋体抗原血清学试验 （非特异性梅毒抗体） 梅毒螺旋体抗原血清学试验 （特异性梅毒抗体）,非梅毒螺旋体抗原血清学原理,所有非梅毒螺旋体抗原血清试验的抗原基本成分都是一样 ，方法包括： 快速血浆反应素环状卡片试验 (RPR) 甲苯胺红不加热血清试验（TRUST） 性病研究实验室试验 (VDRL)等。 上述方法的敏感性和特异性都基本相似 目前最常用的具有代表性的方法为“RPR、TRUST”,非梅毒螺旋体抗原血清试验临床意义,非梅毒螺旋体抗原血清试验方法简单、快速、敏感性和特异性较好。适用于大量人群的筛查。 早期梅毒硬下疳出现1周-2周后，血清可呈阳性。 经治疗后血清滴度可下降并阴性，故可作为疗效观察、判断愈后、复发或再感染的指征。,非梅毒螺旋体抗原血清试验,RPR、TRUST结果阳性表示：现症感染；复发或再感染；生物学假阳性。,梅毒螺旋体抗原血清学试验原理,梅毒螺旋体特异蛋白为抗原，检测梅毒患者血中特异性抗梅毒螺旋体抗原的抗体。感染梅毒螺旋体后，一旦梅毒螺旋体抗体试验呈阳性，则患者终身阳性。,梅毒螺旋体抗原血清学试验方法,梅毒螺旋体颗粒凝集试验 (TPPA) 梅毒螺旋体血球凝集试验 (TPHA) 梅毒酶联免疫吸附试验（TP-ELISA） 梅毒免疫层析法-梅毒快速检测 (RT) 荧光螺旋体抗体吸收试验（FTA-ABS） 化学发光免疫分析法（CLIA） 梅毒螺旋体蛋白印迹试验（WB） 目前最常用的具有代表性的方法为“TPPA、TP-ELISA”,梅毒螺旋体抗原血清试验临床意义,TPPA或TP-ELISA作为非梅毒螺旋体抗原血清试验(如RPR、TRUST等)初筛阳性标本的确证试验。TPPA等阳性可能是现症感染或者是既往感染，不能区分既往感染和现症感染，应结合非梅毒螺旋体抗原血清试验结果(如RPR、TRUST等)进行诊断。梅毒患者经过抗梅毒治疗后，TPPA等梅毒螺旋体抗体试验仍可阳性，故TPPA等试验阳性不能作为疗效观察的指标。,梅毒血清学试验结果的临床意义,非梅毒螺旋体血清试验的假阳性,容易引起RPR假阳性的疾病主要包括：妊娠；某些自身免疫性疾病，如SLE、类风湿关节炎、抗磷脂抗体综合征；某些非梅毒螺旋体性感染，如HIV感染、病毒性肝炎、某些急性感染性发热疾病；静脉吸毒者；偶见于正常人群。,梅毒螺旋体血清试验的假阳性,梅毒螺旋体血清试验（如TPPA等）假阳性很低，但在老年人中比例较高（3%），如TP-ELISA法，原因可能为： 老年人可能有其他螺旋体（如口腔螺旋体、肠道螺旋体等）共生，诱导产生交叉反应抗体； 与非梅毒螺旋体交叉反应的抗体； 老年患者的基础疾病可能使机体释放诱导产生抗类脂抗体或抗TP抗体的交叉抗原引起假阳性。,梅毒的血清固定概念：临床上在梅毒的治疗过程中发现患者经过正规足量的驱梅治疗后，在一定时间内，TP抗原实验的检查结果不会阴转，或者非特异性TP 血清反应素滴度逐渐降低至一定程度后不再下降，而长期维持在低滴度，临床上称这种现象为血清固定或血清抵抗。机理 可能与梅毒分期、不规范治疗、性别、年龄、基线滴度、初始治疗药物的种类、剂量以及合并HIV感染等有关.,病原学：HBV（Dane颗粒 ）HBV感染标志物 HBV DNA 两对半： 抗原 抗体外膜-HBsAg HBsAb核壳分泌蛋白-HBeAg HBeAb核壳结构蛋白-HBcAg,乙型肝炎标志物检测,乙型肝炎病毒血清标志物的综合评价,1 2 3 4 5 常见模式及其意义 急性或慢性乙型肝炎，高传染性 急性、慢性乙型肝炎或慢性HBsAg携带者 急性乙肝趋向恢复或慢性乙肝，弱传染性 急性HBV感染康复期或有既往感染史，有免疫力 乙肝恢复期，弱传染性 急性HBV感染“窗口期”， 或既往曾感染过乙肝 接种HBV疫苗或HBV感染后康复 急性乙肝康复期，开始产生免疫力 无HBV感染,(1) (2) (3) (4) (5) 少见模式及其意义 HBsAg亚型病毒的双重感染 HBsAg亚型病毒的双重感染 乙肝趋向恢复 * 在此种少见模式下最好结合HBV DNA指标,HBV变异乙型肝炎病毒(HBV)变异是在慢性感染过程中为适应生存环境而自然发生的，也可于应用药物或接种疫苗后。 对输血安全性而言，最重要的变异是被HBV感染后不表达HBsAg，如“逃逸变异”，能够逃避HBV疫苗的保护作用。HBsAg阴性的慢性无症状HBV携带者：2%因此HBV DNA 检测是评价HBV传染性的最可靠方法。,概念：艾滋病是获得性免疫缺陷综合征的简称，英文名是acguired immunodeficiency syndrome,缩写成AIDS。 由输血引起的艾滋病称为输血相关艾滋病（TAA）。此病是由人类免疫缺陷病毒（HIV）引起的，以侵犯CD4+T细胞，并引起细胞免疫功能缺损为特征的传染病。 HIV分HIV-1和HIV-2型,输血传播的艾滋病,(一)输血传播艾滋病的状况,国际情况：最早1982年7月美国CDC报道3名血友病患者发生AIDS病，推断与输血有关。国内：1985年浙江4例血友病因输进口因子而感染HIV河南上蔡县文楼村（艾滋村）-卖血后遗症,（二）HIV感染后的血清学变化,发生HIV感染46周即可检出HIV抗体在医院阳性锐器单纯一次性刺入皮肤而感染HIV机会是0.3%。有破口接触污血感染记录为0.13 0.5%。窗口期：22天PCR：1周 2周检出（方法缺标准化），辅助.,（三）HIV感染的咨询,现在HIV/AIDS全球都进入快速增长期。为社会稳定，咨询工作则显得重要。原则：尊重，不评判，启发，保密。要求：原则性、科学性、一致性、及时性。要点：HIV抗体检测的理由、 HIV抗体阳性结果的意义、 HIV抗体阴性结果的意义、 HIV抗体不确定结果的意义、帮助受咨询者对检测结果做好思想准备、注意保密。,高校大学生艾滋病现状调查难以弥补的失语,(四）HIV感染后的HARRT治疗,Viral Load = speed of car,1,000 copies,10,000 copies,100,000 copies,CD4 count = distance left before car crashes,1000,900,800,700,600,500,疾病进程与病毒载量和CD4细胞计数,二线治疗方案,TDF+3TC+Lopinavir/r,生长发育迟缓，体重不足7Kg，目光呆滞，毛发干枯,案例 1 儿童艾滋病,治疗方案,AZT+3TC+NVP,拉米夫定口服液（3TC 10mg/ml） 3ml/次 口服 2次/日 齐多夫定片（AZT 75mg） 1/4片 口服 2次/日 奈韦拉平口服液（NVP 10mg/ml） 7ml/次 口服 2次/日,案例 2,昔日的NBA巨星，今日的商业巨子,职业暴露（HBV、HCV、HIV）的处理,（一）、乙型肝炎预防措施若暴露者表面抗体阴性，则：24小时内立即接种HBIG0.06ml/kg完成乙肝疫苗接种（0、1、6月）定期追踪 （二）、丙型肝炎预防措施定期追踪,（三）、预防性抗HIV治疗,（1）治疗方案治疗