自制腹部应用解剖

THE APPLIED ANATOMY,Department of Anatomy, Tai-Shan Medical College,李 跃,Chapter 4 The abdomen,Section 1 summary,一、 Boundaries & division,1. Superior：剑突、肋弓、第11肋前端、第12肋下缘和第12胸椎围成，即胸廓下口。,（一）Boundary,2. Inferior：耻骨联合上缘、耻骨嵴、耻骨结节、腹股沟韧带、髂嵴至第5腰椎下缘的连线。,3. Abdominal cavity：由上方的膈穹隆、下方的盆隔、后方的腹后壁和前外侧壁共同围成。,（二）Division,1.九分法：四线九区。,2.四分法：二线四区。,上横线为两侧肋弓下缘的连线；,下横线为两侧髂结节的连线（髂嵴、髂前上棘）；,两纵线为经腹股沟韧带中点（腹直肌外缘）的垂线。,经过脐的水平、垂直线。左上腹、右上腹、左下腹、右下腹。,腹上区、脐区、腹下区、左右季肋区、腰区、髂区,右季肋区,左季肋区,腹上区,腹中区,腹下区,右腰区,左腰区,右髂区,左髂区,右下腹,左下腹,右上腹,左上腹,二、Peritoneal cavity,腹膜：薄而光滑的浆膜。分为覆于器官外表面的脏层与衬于腹壁内表面的壁层。,腹膜腔：为腹膜脏、壁层之间的潜在性腔隙。内有少量滑液。,外位：器官只有小部被腹膜包被。,腹腔：由腹壁、膈和盆隔围成的腔，内衬腹内筋膜。,腹膜与脏器的关系：,内位：器官几乎全被腹膜包被。,间位：器官大部被腹膜包被。,下腹部（脐平面以下）的层次：,Section 2 Anterolateral Abdominal Wall,除腹股沟附近的皮肤外，其它部位的皮肤移动性较大。,一、Superficial structure,（一）Skin：,（二）Superficial fascia ：,Camper,Scarpa,Colles,浅层称Camper筋膜，富含脂肪;,深层为膜样层，称Scarpa筋膜。,后者向下在腹股沟韧带下方附着于阔筋膜，在中线附着于白线，并与会阴浅筋膜（Colles筋膜）相连。,1. Superficial arteries,（1）Superficial epigastric a： 起自股动脉，越过腹股沟韧带中、内1/3交界处走向脐部。,2. Superficial veins,（1）Thoracoepigastric v:汇入腋静脉；,（2）Superficial epigastric v：注入大隐静脉。,Vein network around umbilicus：与附脐静脉相吻合。,腹壁浅A,旋髂浅A,胸腹壁V,腹壁浅V,（2）Superficial iliac circumflex a：起自股动脉，走向髂前上棘，分布于腹前外侧壁下外侧份。,为肋间（肋下）神经的皮支。其中，前皮支自腹直肌表面穿出；外侧皮支在腋中线附近穿出。,3.Superficial lymph vessels,脐平面以上注入腋淋巴结，脐平面以下入 腹股沟浅淋巴结。脐周者借肝圆韧带与肝的淋巴管相通。,4.Cutaneous n：,节段分布：第六肋间神经分布于剑突平面，第八分布于肋弓平面，第十神经分布于脐平面，第一腰神经分布于腹股沟韧带和耻骨联合上方的平面。,前皮支,外侧皮支,T6,T8,T10,L1,Linea alba上宽下窄，由两侧的腹直肌鞘纤维交织而成，坚韧而少血管。在白线上的切口愈合较差，有时易发生切口疝。,（一）Muscles,1. Rectus abdominis： 上宽下窄，表面有34条腱划。腱划与前鞘紧密愈着，内有血管。,Sheath of rectus abdominis：分前、后两层，在肌外缘处两层融合，形成半月线。在 脐下45cm以下，鞘仅有前层，后层留有弓状线。,二、Deep structure,腹直肌,腱划,半月线,弓状线,白线,位于腹壁浅层，肌纤维斜向内下，在髂前上棘与脐连线附近移行为腱膜，覆盖腹直肌。,2. Obliquus Externus Abdominis,腹外斜肌腱膜形成的结构：,（1）superficial inguinal ring： 为腱膜在耻骨结节外上方形成的三角形裂隙。分内、外两脚。,（4）pectineal ligament：为腔隙韧带沿耻骨梳向外侧延伸的部分。,（2）inguinal ligament： 腱膜下缘增厚，向内反转，紧张于髂前上棘与耻骨结节之间。,（3）lacunar ligament： 腹股沟韧带内侧端的部分纤维向后下方反转，附着于耻骨梳内侧端。,腔隙韧带,耻骨梳韧带,3. Obliquus Internus Abdominis,4.Transverse abdominis,在腹内斜肌的深层，肌纤维横行。腱膜构成腹直肌后鞘。,在腹外斜肌的深面，肌纤维斜向内上。腱膜内侧分为两层，包绕腹直肌。,（1）Inguinal falx：腹内斜肌和腹横肌下缘在腹直肌外缘处形成的腱性结合。,腹内斜肌与腹横肌形成的结构：,（2）Cremaster muscle：少数腹内斜肌和腹横肌纤维随精索进入阴囊，包被在睾丸外围。,腹股沟镰,提睾肌,（二）Vessels & Nerves,（5）Deep vein：与动脉同名并伴行。,（2）Superior epigastric a：为胸廓内动脉的延续，行于腹直肌的后方至脐。（3）Inferior epigastric a：起自髂外动脉，先行于腹横筋膜与壁腹膜之间，经腹股沟管深环内侧上行，进入腹直肌鞘， 行于腹直肌的后方至脐。（4）Deep iliac circumflex：起自髂外动脉，向外上方斜行至髂前上棘，穿入腹横肌。,1. Vessels:,（1）Posterier intercostal a. , subcostal a. & lumbaral a. ：共11对（下5对肋间后动脉、肋下动脉和4对腰动脉)。位于腹内斜肌和腹横肌之间。,腹壁上A,腹壁下A,旋髂深A,由腹壁下动脉、腹直肌外缘和腹股沟韧带内侧半围成。腹壁下动脉是腹股沟深环与此三角的分界标志。, Inguinal Triangle：,上腹壁的淋巴注入肋间淋巴结或胸骨旁淋巴结， 中腹壁的淋巴注入腰淋巴结， 下腹壁的淋巴注入髂外淋巴结。,2. Lymph Vessels：,腹壁下A,3. Nerves：,（1）Iliohypogastric n：走行于肋下神经的下方，在髂前上棘内侧约2.5cm处穿腹内斜肌，在腹股沟管浅环上方约2.5cm处穿腹外斜肌腱膜。分布于耻骨联合上方皮肤。,（2）Ilioinguinal n：在髂腹下神经下方与之平行，在腹股沟管内行于精索的外侧，出浅环后分布于阴囊（阴唇）皮肤。,（3）Genitofemoral n：在腹股沟管内沿精索内侧走行，出浅环，分布于提睾肌和阴囊肉膜。,髂腹下N,髂腹股沟N,生殖股N,又称腹膜下筋膜，为腹横筋膜与壁腹膜之间的疏松结缔组织。向后与腹膜后间隙、向下与盆部的腹膜外间隙相延续。下腹部因脂肪多，使壁腹膜与腹横筋膜容易剥离。临床上，膀胱、子宫等手术可在腹膜外进行。,（三）Transverse Fascia：,为腹内筋膜的一部分，上连膈下筋膜，下续髂筋膜和盆筋膜。在腹股沟管深环处延续为精索内筋膜。,（四）Extraperitoneal Fascia：,腹膜外筋膜,2. Fossa：,（五）Parietal Peritoneum：,又称腹膜壁层。在脐以下形成5条纵行皱襞，将腹股沟韧带上方分成3对凹陷。,1. Folds：,壁腹膜,脐正中襞,脐内侧襞,脐外侧襞,外侧窝,内侧窝,膀胱上窝,Median umbilical fold: 是脐尿管的遗迹。,Medial umbilical fold：内含脐动脉索。,Lateral umbilical fold：内含腹壁下血管。,(3) Superior fossa of urinary bladder： 位于脐正中襞的两侧。,(2) Inguinal medial fossa：在脐外侧襞的内侧，正对腹股沟管浅环和海氏三角；,(1) Inguinal lateral fossa：在 脐外侧襞的外侧，恰对腹股沟管深环；,Surgical Anatomy of the Abdominal Wall,腹部手术切口有多种选择，总的原则是：满足手术视野的前提下，尽可能地减少肌肉神经的损伤。,一、纵切口,1.正中切口：,沿腹白线切开，是最常用的切口之一。优点：可迅速地切开腹壁而不损伤肌肉、血管和神经，且有足够的长度；缺点：血供不足，有时愈合不佳。,2.旁正中切口：,沿腹白线外侧12cm切开，纵切腹直肌前鞘，将肌拉向外侧，再切开后鞘等层次。优点：较方便、损伤少，且有足够的长度；缺点：需剥离前鞘与腱划，易出血。,3.经腹直肌切口：,沿中线外侧46cm纵切，打开前鞘、沿肌束钝性分离腹直肌、再纵切后鞘等层次。优点：愈合较好；缺点：长度受限，损伤血管神经较多时会出现肌萎缩。,二、斜切口,自中线，沿肋缘下23cm斜行切开，打开前鞘、切断腹直肌、再切开后鞘等层次。优点：易于显示隔下的器官（肝、胆、脾）；缺点：须切断腹直肌，出血较多。,1.肋缘下斜切口：,2.其他斜切口：,包括左右下腹部及腹股沟区的斜切口。这些切口在经过腹部阔肌时，均是沿其纤维方向分离，损伤少、愈合好，常用于回盲部和乙状结肠等结构的手术。,三、横切口,根据部位不同，可单侧或双侧切开。优点：切口与阔肌方向一致，张力低，疼痛小，不易裂开。缺点：损伤结构多，出血多，缝合麻烦。,三、Inguinal Region,腹股沟区为下腹部两侧的三角区，内侧界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的水平线，下界为腹股沟韧带。,因腹股沟管和腹股沟三角的存在，使此区成为腹壁的薄弱区。,2. Wall：前有腹外斜肌腱膜和腹内斜肌起始部；,（一）Inguinal canal,1. Position：腹股沟韧带内侧半的上方。,后为腹横筋膜和联合腱；,上为弓状下缘；,下为腹股沟韧带。,深环位于腹股沟韧带中点上方一横指处，腹壁下血管的外侧。,3.Opening：浅环位于耻骨结节外上方；,4. Contents：,在男性，其内有精索；在女性，有子宫圆韧带通过。,精索由输精管、输精管动脉、睾丸动脉、蔓状静脉丛、生殖股神经、髂腹股沟神经、淋巴管和腹膜鞘突及三层被膜构成。,其中，输精管、睾丸动脉、蔓状静脉丛、淋巴管和腹膜鞘突位于精索内筋膜的深面；生殖股神经位于内后方，界于内筋膜与提睾肌之间；而髂腹股沟神经则位于前外侧，精索外筋膜的表面。,精索内筋膜,提睾肌,精索外筋膜,阴囊及精索的被膜：,皮肤,肉膜,精索周围组织,睾丸鞘膜,2.腹股沟直疝： 系疝内容物从腹壁下血管内侧（即直疝三角）向前将腹股沟管的后壁顶出，而形成的疝。疝囊在精索被膜之外。,（二）Inguinal Hernias,深环,直疝三角,1.腹股沟斜疝：疝内容物由腹股沟管深环进入腹股沟管，再经浅环出管入阴囊。因此，疝囊在精索的三层被膜内。,两者可通过指压深环后，增加腹压，观察其是否突出予以鉴别。,随着睾丸的下降，壁腹膜形成鞘突，被睾丸推移经深环进入腹股沟管，再出浅环进入阴囊。包被睾丸的部分，形成睾丸固有鞘膜，其余部分闭锁成鞘韧带。 如不闭锁，肠管经此途径进入鞘膜腔内，为先天性腹股沟斜疝。,（三）睾丸下降与腹股沟疝,胚胎早期，睾丸行于脊柱两侧，腹膜后间隙中。胚胎三个月时，睾丸下降至髂窝。胚胎七个月时，睾丸下降至腹股沟管深环处。出生前，降至阴囊。,腹股沟韧带,腹股沟镰,腹股沟韧带,腹股沟镰,耻骨梳韧带,腹股沟镰,腹股沟疝修补术，需要在疝环外结扎疝囊，即在深环或直疝三角处缝合结扎。除小儿的先天性斜疝外，通常需修复腹壁缺陷，常用以下几种方式：,Surgical Anatomy,1.在外侧份，将腹股沟镰经精索前方缝合于腹股沟韧带；,2.在内侧份，将腹股沟镰经精索后方缝合于腹股沟韧带，以缩小深环；,3.将腹股沟镰经精索后方缝合于耻骨梳韧带。,腹膜形成结构的观察,1. Greater omentum：呈围裙状，自胃大弯下垂于小肠表面。,2. Lesser omentum：为肝门至胃、十二指肠上部的双层腹膜。分为右侧的肝十二指肠韧带和左侧的肝胃韧带。,一、网膜 Omentum,Omental foramen: 位于肝十二指肠韧带的后方，通网膜囊。,境界：前为肝蒂；后邻下腔静脉；上方有肝；下方是十二指肠的上部。,二、系膜,1.小肠系膜mesentery,2.阑尾系膜 mesoappendix,3.横结肠系膜 transverse mesocolon,4.乙状结肠系膜 sigmoid mesocolon,小肠系膜,阑尾系膜,横结肠系膜,乙状结肠系膜,三、韧带 Ligaments,1.肝的韧带 ligaments of liver,(1) Falciform ligament,(2) Coronary ligament,(3) Left triangular lig.,(4) Right tri