中毒制文本

法医学第九章 中毒,华中科技大学同济医学院法医学系周亦武2016.9.19,本中心毒化报告,法医毒化检验报告：血液中未检出乙醇成分；尿中甲基苯丙胺类毒品呈阳性(+),吗啡类和氯胺酮各毒品均呈阴性(-)。,本中心病理诊断,1.多器官多发性点片状出血肺多发性点片状出血，灶性肺水肿及代偿性气肿；心肌多发性点状出血；蛛网膜下腔点状出血；脾、胰片状出血；双肺胸膜、心包、心外膜多发性点片状出血（结合原尸检照片）；2.全身多发性擦挫伤（四肢为重）；3.脑淤血、水肿，少数神经元缺血缺氧性改变,本中心尸检报告,体表多发性擦挫伤，尤其四肢较明显，上述损伤程度较轻不足以致死，认为可排除因机械性损伤直接致死的可能，但其生前遭受一定程度的机械性外力，四肢损伤符合约束过程中形成的特点。,本中心尸检报告,可排除因自身器质性疾病致死的可能。尿中甲基苯丙胺类毒品呈阳性,血液及胃内容物甲基苯丙胺类毒品呈阴性；认为生前曾服用过甲基苯丙胺类毒品，但可排除其因甲基苯丙胺类毒品中毒直接致死的可能。多器官多发性点片状出血，胸膜、心包、心外膜也见多发性点片状出血，因现有案情缺乏详细的死亡经过资料，故最终的死因请当地司法机关调查确定。,本中心尸检报告,体表多发性擦挫伤，尤其四肢较明显，上述损伤程度较轻不足以致死，认为可排除因机械性损伤直接致死的可能，但其生前遭受一定程度的机械性外力，四肢损伤符合约束过程中形成的特点。,鉴定意见,可以排除因甲基苯丙胺类毒品直接致死的可能；因现有案情缺乏详细的死亡经过资料，故最终的死因请当地司法机关调查确定。,第一节 概述,毒物（poison, toxicant）: 小剂量；功能性及器质性损害；中毒（poisoning, intoxication）毒品（drugs）与药物滥用（drug abuse）,第一节 概述,毒物的分类中毒发生的条件 毒物本身的因素：剂量、途径、毒性、相互作用、 机体的因素：年龄、性别、体重、耐受性、成瘾性、过敏性。急性、亚急性、慢性中毒：,第二节 常见毒物中毒,砷化物氰化物催眠、镇静类药物中毒农药中毒毒品中毒杀鼠剂乙醇一氧化碳其它,医疗纠纷死亡（2011F126）,简要案情,2011年5月4日，徐某因“左侧腹股沟淋巴结肿大”在药店购买草药，连服6天无效，2011年5月9日再次购买，10日上午口服中药10分钟出现上腹绞痛、呕吐、腹泻、精神差，被送医院，当日18时许在医院死亡。因家属认为医院诊断治疗有误，尤其“输液”有问题，而要求进行法医解剖，以查明死因。,病历资料,9:00主诉“口服草药后腹痛、频繁呕吐1h”，以“腹痛呕吐待查：中草药中毒？”入院。查体：Bp80/40mmHg，HR 80次/分，R 20次/分，神清，痛苦面容。EKG：窦性心律；ST-T异常改变。生化：ALT23U/L，AST29U/L，BUN4.9mmol/L，CK181IU/L，LDH305U/L，CK-MB 23U/L，Cr 134mol/L。大便黄色水样，镜检示：WBC+。初步诊断：药物反应？。,病历资料,15:20: 突发呼吸困难、神志不清、大汗淋漓，Bp 0/0mmHg，HR 100次/分，R 33次/分，口唇发绀。抗休克治疗，神志渐清楚。16:31生化：ALT52U/L，AST130U/L，BUN5.8mmol/L，CK 373IU/L，LDH690U/L，CK-MB 85U/L，Cr 181.0mol/L，K+ 2.56mmol/L。17:40再次昏迷、呼吸困难; 17:58宣布死亡。死亡诊断：中草药中毒；中毒性心肌炎；中毒性休克。,病理+毒物分析,病理诊断,1.急性砷中毒中毒性脑病，双侧小脑扁桃体及海马沟回疝形成；中毒性心脏病，心肌收缩带坏死；中毒性肝病，肝细胞凝固性坏死；中毒性肾病，肾小管上皮细胞凝固性坏死中毒性胃肠炎，胃黏膜出血及坏死,病理诊断,2.动脉粥样硬化症；冠心病，心重404g，左前降支病变4级伴钙化，右冠状动脉2级；主动脉及中等动脉粥样硬化；3.高血压病多器官细小动脉硬化（脑、肺、脾）；左心室肥厚，1.4cm；,病理诊断,肺淤血水肿，灶性肺气肿；肾上腺皮质轻度类脂质脱失；慢性甲状腺炎；子宫肌瘤（直径0.7cm）；卵巢囊肿伴出血；,毒物分析,胃内容物和肝脏中均未检出鼠药毒鼠强、常见有机磷类和氨基甲酸酯类农药、常见巴比妥类安眠药、氯胺酮和甲基苯丙胺。胃内容物中未检出磷化锌和斑螯素成分。未煎服的草药中未检出砷。煎剩的草药残渣中检出大量砷。心血中检出砷，血砷含量为0.96mg/L；,毒物分析（同济法医系）,胃内容物和肝脏中均未检出鼠药毒鼠强、常见有机磷类和氨基甲酸酯类农药、常见巴比妥类安眠药、氯胺酮和甲基苯丙胺。胃内容物中未检出磷化锌和斑螯素成分。未煎服的草药中未检出砷。煎剩的草药残渣中检出大量砷。心血中检出砷，血砷含量为0.96mg/L；,毒物分析（同济法医系）,脏器或体液 平均值 单位胸腺 0.72 g/g心脏 1.58 g/g脾 3.27 g/g肺 1.61 g/g肾 12.90 g/g肝 14.63 g/g骨骼肌 1.35 g/g脑 1.07 g/g玻璃体 91.54 g/mL心血 0.95 g/mL,结论,急性砷化物中毒致多器官功能衰竭而死亡。,毒物分析（湖北省公安厅）,煎剩草药残渣检出大量砷，1671 g/g未煎服草药中检出大量砷，9101 g/g煎药罐残留物检出大量砷，6518 g/g 。老中医家中桔黄色粉末，检出砷与硫元素,案例2011F072,非法拘禁死亡案例,生前临床资料,血生化ECG,10:04 EKG结果,1.慢心室率房颤；2.完全右束支阻滞；3.ST-T缺血性改变；4.长R-R间期,10:57 EKG结果,无心电波形,10:57 EKG结果,无心电波形,胃内蜡丸碎片,现场纸包内药粉及蜡丸碎片,一、结论：氰化物中毒,二、问题：1.生前有无损伤？2.胸部是损伤或濒死期抢救？,肋间肌出血伴大量炎细胞浸润,肌肉及脂肪坏死+炎细胞浸润,损伤分析,刘某某多发肋骨骨折、肋间肌出血伴大量单核、淋巴细胞浸润，表明其生前胸部遭受一定程度的钝性暴力打击，但这些损伤不足以导致死亡。,吩噻嗪猝死综合征（phenothiazine sudden death syndrome）有机磷迟发性神经病（organophosphate induced delayed neuropathy, OPIDN）:中毒后1-2周中间综合征（intermediate sydrome）:2-4d,1.管制的麻醉药品（narcotic drugs），3类： 阿片类（吗啡、可待因、海洛因、度冷丁、美沙酮、酚酞尼）可卡因类大麻2.管制的精神药物（psychotropic substances），3类：镇静催眠药和抗焦虑药中枢兴奋剂（苯丙胺、甲基苯丙胺）致幻剂3.其他，3类：烟草酒精挥发性有机溶剂,LM: hemorrhage of needle tract,edema and emphysema,Toxicological Analysis (ng/mL ),Final Report,COD: Acute intoxication of heroin and Estazolam （舒乐安定）MOD: Homicide (injected right arm),TrialVictims boyfriend bought a bottle of Estazolam , ground 77 pills, mixed in the milk. When she was sleeping, he injected 1 gram Heroin in her right arm.,第三节 中毒的法医学鉴定,疑为中毒案例解决是否中毒？何种毒物？中毒或致死量？中毒途径进入体内时间中毒性质：自杀、他杀或意外,3.公安部报告：定量,1.初步报告,2.公安厅报告：血液吗啡阳性,57,案例3：“血小板减少性紫癜”死亡,返 回,腰背部斑片出血（注意与出血性尸斑相鉴别）,脑萎缩，皮质变薄，脑室扩张,神经元变性、坏死 HE 400,Table 2 Content of Thallium in organs (g/g),脊髓后脚纤维变性（March preparation）,脊髓前脚细胞溶解（March preparation）,第三节 中毒的法医学鉴定,一、是否中毒？二、何种毒物？三、中毒途径及剂量？四、中毒死亡方式： 自杀、他杀、意外.,第三节 中毒的法医学鉴定,一、中毒的案情调查 二、中毒案例的现场勘验三、中毒症状分析【非常重要】四、中毒尸体检查五、毒化检材的采取、保存和送检六、疑为中毒案例的尸体挖掘,一般情况中毒发生经过 既往史 思想情况 群体性/农村/医源性/环境污染/工业事故等 其它：诈保,一、中毒的案情调查,二、中毒案例的现场勘验收集可供毒物化验用的检材及物证。活体或抢救尸体现场呕吐排泄物、食物、调料挥发性气体文字资料,闪电式消化系统：恶心、呕吐、腹泻神经系统：昏迷、抽搐、瘫痪泌尿系统：少尿、无尿血液系统心血管皮肤粘膜,三、中毒症状分析【非常重要】,TCDD (dioxin) ChloracnePoisoning of Victor Yushchenko just before Ukraine presidential election,抽搐上吐下泻：急性胃肠炎软瘫（四肢无力）皮肤出血斑肝病或黄疸腹绞痛皮肤色素沉积,中毒症状 VS 疾病表现【非常重要】,四、中毒尸体检查,（一）尸体解剖前的准备工作 解剖台预先冲洗干净；所用器械、预先洗净、晾干 【多具尸体解剖须更换解剖衣及手套等】 法医自身的安全防护 收集毒物化验检材的容器 快速检验试纸条（吗啡等）,收集毒物化验检材的容器,要求能密封的无毒新螺口塑料瓶（50-100ml）；无需冷藏的样品(现场提取的油、液体、面粉、药片等):塑料制品/玻璃制品/洁净的纸包装切勿在尸体解剖临时任意寻找容器，未经充分清洗就用。,（二）衣着/ 尸表检验,口袋物品、残留药物（粉）尸斑颜色及尸僵程度眼：观察瞳孔大小口鼻部：皮肤：体表有无化学灼伤；有无出血斑点、注射痕迹或毒蛇咬伤牙痕阴道：阴道有无毒物，外阴部有无腐蚀坏死 指甲：,全面系统解剖：发现病变收集足量检材：毒物分析病理检查：中毒病变提示毒物种类其它：科学价值、统计学,（四）尸体解剖-1,目的,胃肠：出血、坏死肝： 中毒性肝病/肝坏死肾 ：中毒性肾病/肾小管坏死心：中毒性心肌坏死/脂肪变；肺：坏死、肺炎、间质纤维化CNS：水肿、中毒性脑病其它：,（四）尸体解剖+病理变化-2,（五）毒化检材的采取、保存和送检,一、病理检验1. 500ml玻璃罐（彩色标记）2. 200ml塑料瓶（备选）二、毒化检验1. 带盖大桶2. 小塑料瓶（心血、外周血、尿、胆汁）3.密封试管（玻璃体液）4.广口塑料杯（脑、肝、胃内容）三、DNA检验（密封试管）四、HIV检验（密封试管）五、50ml、10ml注射器六、密封塑料袋,.检材的采取 （1）及时、准确、合适、足量检材（2）不能做尸体解剖，可抽股静脉或心血、膀胱尿液（3）胃内容物（胃）：取全部或100g 。注意发现残余药片、胶囊、颗粒、晶体、油滴或有毒植物的根、茎、叶、种子等，应分别捡出并保存送检 。,（五）毒化检材的采取、保存和送检,（4）血液：心血50-100ml,外周血（股静脉或锁骨下静脉）30ml ；心血与周围血比较，以后者更合适。（5）尿液：全部或50-100ml（6）胆汁：全部（7）玻璃体液：每眼约可抽吸-5ml,（8）肝：取100g （9）脑：取100g （10）肾：取一侧肾或100g （11）其它检材 ：必要时取头发、指甲、骨骼、肺、肌肉、阴道、子宫及其内容物等送检。如疑注射途径：取针孔周围软组织约7-8cm3，并取对侧的组织对照。肠及肠内容物；？,肠及肠内容物？在任何情况下，不应从胸腔或腹腔抽吸或掏取已被稀释或被胃肠内容物污染的血液Cavity blood; epidural bloodcavity blood; subdural blooddecomposition fluid; spleen in blood bottle,.检材的保存和送检-1,检材应分装于各容器内，及时送检如不能及时送检者，需放入-20低温冰箱内保存检材中不要加防腐剂 【是否可以加抗凝剂？】检材保存期限？,.检材的保存和送检-2,检材：严密封签，注明死者姓名、检材名称、收集日期，及经手人签字或盖章。文字材料：案情、中毒症状、尸检所见及化验目的，提出建议重点化验哪一种或哪几种毒物或仅要求排除常见毒物中毒。检材保存期限？样本丢失教训,不同结果的解释到达致死量弱阳性阴性,七、法医毒物分析,生前治疗的药物:死后污染尸体腐败分析操作、仪器试剂误差正常人体成分宜昌夷陵