肾细胞癌诊治指南-副本

肾细胞癌诊断治疗指南（2014版）,肾癌流行病学,地区差异大 肾癌的发病率和死亡率均有上升趋势（90年代）男:女为2:1 （1.5:1） 城市高于农村可见于各年龄段，高发年龄50（60）-70岁,中国城市肾癌发病率及死亡率流行趋势,男性发病率,男性死亡率,女性发病率,女性死亡率,美国肾癌发病率及死亡率流行趋势,病因学,肾癌的病因未明相关因素：吸烟、肥胖、长期高血压及抗 高血压治疗、糖尿病。遗传因素：占肾癌总数的2-4%。适量饮酒有预防肾癌的作用，机制不祥。,病 理,大体多发生于一侧肾脏.常为单个肿瘤,10-20%为多发.直径平均7cm (国内5.4cm).常有假包膜与周围肾组织相隔.,肾癌的病理分型,Lyon:IARC,2004:12-43.,Cancer,1981,80:987-989.,分 级,Am J Surg Pathol,1982,6:655-663.,Cancer,1997,80:987-989.,AJCC：American joint committee on cancer,无症状肾癌33%，国外50%。肾脏表现：血尿、疼痛、肿块。副瘤综合症：高血压、贫血、体重减轻、恶病质、发热、红细胞增多症、肝功能异常、高钙血症、高血糖、血沉增快、神经肌肉病变、淀粉样变性、溢乳症、凝血机制异常。 转移表现：病理性骨折、骨痛、咳嗽、咯血。,肾的临床表现,诊 断,推荐必需包括的实验室检查项目： 尿素氮、肌酐、肝功能、全血细胞计数、血红 蛋白、血钙、血糖、血沉、碱性磷酸酶和乳酸 脱氢酶。 推荐必需包括的影像学检查项目： 腹部超声波检查、胸部CT、腹部CT平扫和增 强扫描。,诊 断,推荐参考选择的影像学检查项目： 核素肾图或IVU、核素骨扫描、头部CT、MRI、 腹部MRI。有条件的地区及患者选择的影像学检查项目： 肾超声造影、螺旋CT、MRI、PET或PET-CT检查。不推荐的检查： 穿刺活检和肾血管造影。,治 疗,基本原则： 综合影像学检查结果评价临床分期（cTNM），根据cTNM初步制定治疗方案。依据术后组织学确定的侵袭范围，进行病理分期(pTNM)评价;如pTNM与cTNM分期有偏差，按pTNM分期结果修订术后治疗方案。,局限性肾癌的治疗,外科手术是局限性肾癌首选治疗方法手术方式：根治性肾切除术 保留肾单位手术 （开放或腹腔镜）,根治性肾切除术切除范围示意图,局限性肾癌保留肾上腺的根治性肾切除术依据,J Urol, 2001,166, 5962,局限性肾癌保留肾上腺的根治性肾切除术依据,J Urol, 2004,171, 21552159,临床分期或期;肿瘤位于肾中、下部分;大小8cm;术前CT显示肾上腺正常;,保留同侧肾上腺根治性肾切除术的条件,保留肾单位手术适应证,解剖性或功能性的孤立肾，如：先天性孤立肾，对侧肾功能不全或无功能者，以及双侧肾癌患者等。,肾癌对侧肾存在某些良性疾患，如肾结石、慢性肾盂肾炎或其他能导致肾功能恶化的疾患（如高血压，糖尿病，肾动脉狭窄等）者。,保留肾单位相对适应证,保留肾单位可选择适应证,对侧肾功能正常。临床分期T1a期、T1b期（7cm?）。肿瘤位于肾脏周边?,单发,无症状肾癌。,RN OR NSS ?,保留肾单位手术肾实质切除范围,只要能完整切除肿瘤，边缘的厚度不影响肿瘤复发率。对肉眼观察切缘有完整正常肾组织包绕的病例，术中不必常规进行切缘组织冷冻病理检查。,局部进展性肾癌（临床分期期）的治疗,根治性肾切除术作为首选治疗方法。淋巴结清扫术淋巴结清扫术只对少部分患者有益。建议对临床分期为T3bN0M0，行为状态良好的患者 行腔静脉瘤栓取出术。不推荐对有下腔静脉壁受侵、淋巴结转移或远处 转移的患者行瘤栓取出术。,根治性肾切除术淋巴结清扫范围示意图,局限性肾癌不推荐行淋巴结清扫术依据,J Urol, 2003,169,2076-2083,下腔静脉瘤栓分型,美国梅约医学中心（Mayo Clinic）五级分类法,BJU Int,2004,94,33-41.,局部进展性肾癌术后辅助治疗,尚无标准辅助治疗方案。不推荐术后对瘤床区进行常规放疗，但对未能彻底切除干净的期肾癌可选择放疗或参照转移性肾癌的治疗。靶向药物的辅助、新辅助治疗及免疫治疗尚在研究中。,转移性肾癌的治疗（手术治疗）,肾原发病灶的手术治疗：对体能状态良好、 低危险因素的患者应首选外科手术。转移灶的手术治疗：对根治性肾切除术后 出现的孤立性转移瘤以及肾癌伴发孤立性转 移、体能状态良好的患者可选择外科手术治疗。,体能状态评分标准,影响转移性肾癌预后的危险因素评分,注：低危：0；中危：1-2个危险因素；高危：3个危险因素。,中国泌尿外科疾病诊断治疗指南-2014,转移性肾癌的治疗（细胞因子治疗）,1、IL-2： 推荐剂量：18MIU/d IH. 5d/W 1周，9MIU Q12h d1-2，9MIU Qd d3-53周，休一周后重复。2、IFN-： 推荐剂量：每次9MIU，im或IH，3次/周，共12周。 可从每次3MIU开始逐渐增加，第1周每次3MIU， 第2周每次6MIU，第3周以后每次9MIU。,转移性肾癌的治疗（靶向药物治疗）,转移性肾癌的治疗（靶向药物治疗）,转移性肾癌的治疗（靶向药物治疗）,第一次随诊时间： 术后46周。目的： 评估肾脏功能、失血后的恢复状况以及有无手术并发症。对行NSS的患者行肾CT扫描, 了解肾脏形态，为今后的复查做对比之用。,随 访,病史询问。体格检查。血常规和血生化检查。胸片，胸部CT。腹部超声。腹部CT。,随 访,T1T2：每36个月随访一次连续3年，以 后每年随访一次。T3T4：每3个月随访一次连续2年，第3年 每6个月随访一次，以后每年随访一次。,随 访,VHL综合征治疗后： 应每6个月进行腹部和头部CT扫描1次。每年进行一次中枢神经系统的MRI检查，尿儿茶酚胺测定，眼科和听力检查。转移性肾癌行靶向治疗的患者： 每4-6周随访一次，每6-8周复查CT。,随 访,随 访,肾癌患者的围术期护理,1、心理护理2、责任护士向患者讲解术前常规检查及术前准备 的目的和意义。,术前护理,备皮范围：上起乳头水平下至耻骨联合，两侧至前后正中线，包括会阴部及脐部的皮肤准备。 肠道准备：术前1天进不产气的流质饮食，术前晚及手术当天早晨，给予灌肠1-3次，术前禁食水。,术前护理,术后护理,1、常规术后监护。 2、采取去枕、平卧、头偏向一侧。,肾周引流管护理 妥善固定，防止滑脱，经常挤压及时观察并记录引流液的性质及引流量。 一般24H内不超过100ml。若发现引流液颜色逐渐变红，和（或）短时间内引流量突然增多（200ml/h），应及时告知医生处理，以防继发性出血发生。,术后护理,留置尿管护理 保持留置尿管通畅，观察尿液颜色性质及量并记录。尿量的多少可反映术后肾功能，若尿量偏少而补液量过多可导致心衰或水电解质紊乱。 尿道口护理。 一般情况下患者下床活动即可拔除尿管。,术后护理,高碳酸