心律失常讲稿内科学

心 律 失 常（Arrhythmia）,何 泉重庆医科大学附属第一医院心内科卫生部心律失常介入培训基地卫生部冠心病介入培训基地,掌握常见心律失常的病因、机制、临床表现、心电图特征和治疗原则 熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗 了解心律失常的发病机制和射频消融治疗方法,概述 -传导系统解剖 -心律失常概念及分类 -心律失常机制 -心律失常诊断,窦性心律失常期前收缩房性心律失常房室交界区相关心律失常室性心律失常心脏传导阻滞,心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网,心脏传导系统,心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现,心律失常的定义,心律失常的分类,冲动的形成异常窦性心律失常 -窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏异位心律 -被动性异位心律： 逸搏或逸搏心律 -主动性异位心律： 期前收缩及阵发性心动过速 心房扑动、颤动；心室扑动、颤动,冲动传导异常生理性 - 干扰及房室分离病理性 -窦房传导阻滞 -房内传导阻滞 -房室传导阻滞 -室内传导阻滞房室间传导途径异常 预激综合征,心律失常发生机制,冲动形成异常（部位、频率、节律） -自律性增高、降低、异常自律性 -触发活动冲动传导异常 -传导阻滞:生理性病理性 -附加传导束 -折返（reentry）,折返机制（reentry）,发生折返的条件：存在折返环其中一条通道发生单向传导阻滞另一条通道传导缓慢先前阻滞的通道再次激动,心律失常的原因,器质性心脏病电解质紊乱药物中毒心脏以外的疾病自主神经异常离子通道病,心律失常的症状,主要取决于：心率心律基础心脏病心律失常类型,心律失常的诊断方法,病史体格检查心电图动态心电图食道心房调搏心内电生理检查,心律失常的治疗,病因、病理治疗药物治疗电复律（除颤）RFCA起搏器,正常心电图,抗快速性心律失常药物,类：阻滞Na+通道;作用于心房心室肌工作细胞。 a：奎尼丁（APD） b：利多卡因、慢心律（APD） c：心律平（APD）类：-B，唯一改善患者终点事件药物类：K+通道阻滞剂：广谱类：CCB ：作用与慢反应纤维，减慢窦房结频率、房室传导及触发机制心律失常,其它有抗心律失常作用的药物,洋地黄ATPMgSO4KCl,窦性心律失常期前收缩房性心律失常房室交界区心律失常室性心律失常心脏传导阻滞,窦性心动过速,冲动起源于窦房结，频率超过100次/分称窦速。可见于生理状况和病理状况下、也可由药物引起。一般针对原发病及诱因治疗，抗心律失常药物少用,心律失常介入治疗和手术治疗,心脏电复律 -同步及非同步 -植入式心脏复律除颤器（ICD）心脏起搏治疗导管消融外科手术,特征： 窦性P波规律出现，P波在导联直立，aVR导联倒置P-R间期0.12-0.20秒频率100次/分, 频率多为101150次/分,窦性心动过速 （sinus tachycardia）,窦性心动过缓（sinus bradycardia）,窦性心率低于60次/分，常伴有窦性心律不齐生理性：健康的青年人、运动员及睡眠状态、迷走反射（迷走神经张力高）心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死药物因素：受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平,特征：窦性P波频率2秒)-长的P-P与短的P-P不成倍数关系,窦性停搏,Sinus arrest with pause of 4.4s before a junctional escape beat,窦性停搏,窦房结冲动传导至心房时发生延缓或阻滞分为三度，一度及三度心电图无法诊断病因同窦性停搏,窦房阻滞（sinoatrial block）,Sinoatrial block (note the pause is twice the P-P interval),窦房阻滞,病态窦房结综合征,病态窦房结综合征（sick sinus syndrome,SSS）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状,SSS 原因,淀粉样变性、甲减、感染、心肌病、硬化、退行性变、缺血（冠心病）、纤维化、炎症需排除迷走神经张力增高、抗心律失常药物,SSS心电图特征,持续而显著的窦性心动过缓（50次/分）窦性停搏窦房阻滞心动过缓心动过速综合征：慢快综合征,Sinus arrest and atrial flutter bradycardia-tachycardia syndrome.,慢快综合征,SSS 诊断,临床症状结合典型心电图Holter阿托品试验（2mg iv, 15min2000ms,缓慢性心律失常的治疗,无症状，不治疗病因或诱因的治疗严重或有症状者起搏器药物治疗 -阿托品 -异丙肾 -氨茶碱,窦性心律失常期前收缩房性心律失常房室交界区心律失常室性心律失常心脏传导阻滞,期前收缩（premature beats）,是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位，分为房性、交界性和室性期前收缩。室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者，病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病。无症状或表现为心悸不适。,期前收缩-基本概念,联律间期（配对间期）：异位搏动与其前窦性搏动间的时距。代偿间期：异位搏动与其后窦性搏动间的时距。分为完全代偿及不完全代偿。,房性前期收缩（atrial premature beats）,房性早搏的ECG特点：提前出现异位P波，P-R间期0.12s。 QRS波形态与正常窦性基本一致。不完全性代偿：配对间期+代偿间期约小于2倍正常心动周期。,交界性早搏 （junction premature beats ）,ECG特点：提前出现正常的QRS波群，其前无相关窦性P波。可见逆行P波（II、III、aVF的P倒置，aVR的P直立），形态与窦P不同，P-R间期6个月）,发生原因： -器质性心脏病、 -心脏以外的疾病、 -特发性（孤立性）心室率快慢： -快速性房颤（心室率110次/分） -缓慢性,房颤的发生机制,异位局灶驱动（focal）心房重构（基质）-多发子波学说（折返机制），为维持机制自主神经调节,心房颤动（atrial fibrillation）,1. P波消失,代之以大小不一,形态不同,间距不等的f波,频率为350 600次/分；2. R-R间期绝对不等；3. 通常为窄QRS波（0.12秒），如伴室内阻滞或预激也可增宽。,心 房 纤 颤,房 颤 的 治 疗,病因治疗。阵发性房颤急性发作、持续房颤或永久房颤室率控制： -控制心室率：洋地黄、类（伴预激者禁用）、类； -抗凝：预防栓塞。,阵发性房颤及部分持续房颤节律控制： -复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律 -预防复发：胺碘酮、心律平、奎尼丁导管射频消融（RFCA）可能使房颤得到根治。,房颤的抗凝治疗,房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗栓塞高危患者主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在 2.03.0之间不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日100-300mg警惕抗凝药物的出血并发症,房颤脑卒中的危险因素,既往脑卒中或TIA发作（RR2.5）年龄（RR1.4/10岁）高血压（RR1.6）糖尿病（RR1.7）心力衰竭（RR1.7）,近期心衰史 CHF高血压病史 HP 75岁 AGE糖尿病 DM脑卒中TIA Stroke,卒中危险分层 -CHADS 2 计分,Gage et al. JAMA, 2001, 285: 28642870,11112,危险因素 记分,年卒中率(%),窦性心律失常期前收缩房性心律失常房室交界区相关心动过速室性心律失常心脏传导阻滞,阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia，PSVT）,折返机制的室上性心律失常（窄QRS波）的总称据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上 -窦房折返性心动过速 -心房内折返性心动过速 -房室结内折返性心动过速（AVNRT） -房室折返性内心动过速（AVRT）,阵发性室上性心动过速ECG,快速整齐的窄QRS波群，频率160220次/分P波通常不能明视，不同类型折返类型其P波位置不同，但与QRS波关系固定，是鉴别诊断的依据。,阵发性室上性心动过速机制,折返（reentry）条件：电生理特性不一致的两条或以上通路形成折返环；而提前冲动使其中一条通道发生单向传导阻滞；另一条通道传导足够缓慢，先前阻滞的通道恢复应激性，而逆行激动至折返环近端。激动再次沿先前下传的通道下传。,房室结双径及房室结折返性心动过速（AVNRT）,窦性心律,慢径路,快径路,慢径下传,快径逆传,心动过速,房室旁路及房室折返性心动过速（AVRT）,发生机制为房室旁路-房室结希浦氏系统折返房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。顺向性房室折返性心动过速（90%）逆向性房室折返性心动过速（10%）,房室旁路折返示意图,预激综合征示意图,预激综合征心电图,预激综合征右侧显性旁路,阵发性室上性心动过速的治疗,终止发作兴奋迷走神经的手法药物：ATP、异搏定、 -阻滞剂、心律平、洋地黄食道心房调搏，超速抑制电复律,预防复发异搏定、 -阻滞剂、心律平、治愈：RFCA,窦性心律失常期前收缩房性心律失常房室交界区心律失常室性心律失常心脏传导阻滞,室性心动过速（ventricular tachycardia）,自发的连续三个室性期前收缩称为室速分非持续室速（发作时间0.20sP-R间期固定,型AVBP波规律出现，PR间期逐渐延长，直至一个P波后脱漏一个QRS波群（文氏现象）。多为功能性或病变位于房室结或希氏束的近端，预后较好。,型AVBP波规律出现，PR间期恒定（正常或延长）突然一个P波后脱漏一个QRS波群。多为器质性损害或病变位于希氏束远端或束支部分，预后较差。,房室传导阻滞-部分心房激动不能传入心室,型房室传导阻滞,P-R间期逐渐延长，直至一个P波受阻不能下传心室（脱落一个QRS波群），相邻R-R间期进行性缩短，直至一个P波受阻不能下传心室包含受阻P波在内的R-R间期小于正常窦性PP间期两倍QRS波群多数正常,型房室传导阻滞,1.P-R间期固定， QRS波突然脱落2.下传的QRS波群正常或增宽,1.P-P间期相等,R-R间期相等2.(P-R间期绝对不等) P 波与QRS波群无固定时间关系3.心房率快于心室率(P-P间期R-R间期)4.QRS波群可正常，可增宽，逸搏心率40-60次/分,房室传导阻滞,房室传导阻滞的临床表现及治疗,临床表现多样，自无症状，心悸，头昏，晕厥直至A-S综合症病因或诱因的治疗严重或有症状者：药物治疗 阿托品、异丙肾、氨茶碱、糖皮质激素起搏器,永久人工心脏起搏器治疗指征,有症状型。 型、高度及三度AVB 双束支阻滞、三分支阻滞,室内传导阻滞,希氏束分叉以下部位的传导阻滞。分为右束支、左束支、左前分支、左后分支传导阻滞。可为双分支、三分支、双束支传导阻滞。多不产生症状，不需特殊治疗，但如引起房室传导阻滞其后果及处理相当于房室传导阻滞。,右束支传导阻滞,右束支细长，由单侧冠状动脉分支供血，其不应期比左束支长，故传导阻滞多见。可发生于各种器质性心脏病，也可见于正常健康人。右束支阻滞时，心室除极仍始于室间隔中部，自左向右除极，通过普肯野纤维快速激动左室，最后通过缓慢的心室肌传导激动右室。因此，主表现为后半部QRS时间延长，形态改变。根据QRS波群时间是否0.12s,分为完全性和不完全性右束支阻滞。,右束支传导阻滞,V1导联呈rsR型或M波形I、aVL、V5、V6等左胸导联表现为宽而有切迹的S波, S波其时限0.04s,继发性ST-T改变电轴一般正常,左束支传导阻滞,左束支双侧冠脉分支供血，不易发生传导阻滞。多见于器质性心脏病人。激动延右束支下传至右室前乳头肌根部才开始向不同方向扩布.室间隔变为自右向左除极，致左胸导联（ I、V5、V6 ）室间隔除极q波消失，心室除极QRS波群时间延长，QRS中后部增宽或有切迹。根据QRS波群是否0.12s,分为完全性和不完全性右束支阻滞。,左束支传导阻滞,I、AVL、V5、V6导联q波减小或消失，主波（R或S波）增宽，顶峰粗顿或有切迹。V1导联呈rS波，S波明显加深增宽，或为宽而深的QS波继