住院医师巡诊唐颢

住院医师巡诊,消化内科 2014-1-3,住院医师：唐颢主治医师：王强,Case 1,男性，63Y间断腹痛、腹胀伴呕吐4月余。2013-7起 脐周烧灼样疼痛，VAS评56分，伴腹胀间断非喷射性呕吐，呕吐物为水样胃内容物，呈咖啡色无发热、眩晕、胸痛、视力下降，肛门排气排便正常；,既往：高血压病10余年，BPmax170/110mmHg； 1996、2000曾有可疑“心绞痛”病史； 2010年诊断左肺下叶腺癌（IV期） 多发淋巴结转移 肾上腺转移，现已于行20次放疗、30次化疗、11次伽马刀治疗。近期评估病情稳定。 近期未服用药物，饮食无殊。,辅助检查,2013-8 外院 血常规、血生化均未见异常上消化道造影：食管中下段串珠样改变，余（-）；胃镜：食管炎，浅表性胃炎伴糜烂，十二指肠球粘膜增生；结肠镜检查示：慢性结肠及直肠炎对症治疗，有好转,初为每月发作一次，之后发作周期渐缩短。可见隔夜宿食，每次量约5L；呕吐后腹胀、腹痛可缓解，无恶心、反酸等不适，排气排便正常。曾止血、止吐等对症治疗后好转。但症状反复，且发作频率较前频繁，并逐渐出现反酸、烧心等症状。近半月体重下降约5kg,2013-11 复查胃镜：胃轻度潴留，幽门通畅,入院查体,T 36.4，HR 90bpm，BP 120/80mmHg；皮肤干燥，心肺查体未见明显异常；腹平软，上腹部压痛，无反跳痛，无肌紧张,呕吐消化系统疾病？,消化系统？ 胃肠炎、肠梗阻、肝炎、胰腺炎、胆囊炎 中毒？ 食物、药物、酒精、一氧化碳系统性疾病？ 颅内高压、心梗、青光眼、DKA、肾上腺皮质功能不全早孕反应？ 育龄期女性，切记问月经史，查HCG问诊需注意伴随症状，针对性查体 有助于鉴别诊断！,我院腹盆增强CT+小肠重建提示：十二指肠水平段肠壁增厚伴粘膜层异常强化；盲肠、升结肠、回盲部肠壁增厚僵直，管腔多发狭窄；腹主动脉及其分支多发动脉硬化。,入院当晚，患者仍有间断呕吐，为棕褐色胃内容物，稀水为主，量约500ml。无呕血，咯血。查体：T 36.5，HR 110bpm，BP 130/95mmHg血Rt：WBC 4.15*109/L，PLT 198*109/L，HGB 112g/L；生化：Alb 38g/L，K 4.0mmol/L， ALT 8U/L，Cr 66mol/L,诊断？,接下来怎么做？,抬高床头、头侧位，防止误吸；禁食禁水对症止吐留置胃管，胃肠减压引流量1500ml/d评估生命体征，急查血（ABG、血常规、电解质、肝肾功能、凝血）补液，纠正酸碱平衡和电解质紊乱； 呕吐常伴代谢性碱中毒；低钾、低镁；警惕出血（贲门粘膜撕裂）、感染、休克,可否行消化道造影？上消化道造影提示：十二指肠-空肠段狭窄明显，造影剂通过缓慢；,是否有肠梗阻部位：高位or低位or结肠类型：机械性or动力性性质：单纯性or绞窄性程度：完全性or不完全性原因：依据类型判断,肠梗阻原因？,肿瘤转移？放射性肠炎？局部 非特异性炎？十二指肠结核？,肠梗阻性质？下一步检查,经口小肠镜提示：十二指肠降部粘膜隆起、狭窄，肠腔直径约23mm，恶性可能性大；病理活检提示：十二指肠降部炎性渗出物、坏死物及小肠粘膜急性及慢性炎；,小肠镜图,治疗,内科保守治疗外科手术介入内镜,2013-12-17介入科行空肠营养管置入，后因患者不能耐受，自行拔除空场营养管；2013-12-19介入科行十二指肠支架置入术及球囊扩张术；支架置入当晚患者出现腹痛，需警惕穿孔、出血,液量&能量 液量：2000ml-3000ml（根据心功能、出入量调整） 能量：禁食时间7d时需考虑TPN 20-30kacl/kgd 1g糖：1g脂肪：1g蛋白=4: 9: 4kacl（蛋白不算能量）葡萄糖：外周静脉葡萄糖浓度不可超过10%，高糖需中心静脉 脂肪乳：长链（C14-C24）英脱利匹特 10、20%、30% 中长链 C6-C24 （力能 ）、C8-C24 （力保肪宁） 平衡型：乐凡命（18AA） 肝安（15AA）、肾安（9AA）,电解质维生素：水溶性维生素：单一或复合（水乐维他） 脂溶性维生素：单一或复合（维他利匹特）微量元素：安达美（pH2.2）,Case 2,女性，20Y饱食后腹胀、呕吐、排气排便减少6月余；腹部增强CT提示“考虑结肠肝曲癌并腹膜后、肠系膜淋巴结转移，肠梗阻”；2013-08-03行“剖腹探查、右半结肠切除术”，术中：肿瘤位于升结肠中段，约15*4*4cm，质硬，与大网膜及周围组织粘连紧密，侵犯肠系膜血管，呈团块状，界限不清，肠系膜多发淋巴结肿大。根据探查结果行姑息性右半结肠切除 术。术后病理：升结肠浸润性低分化腺癌。,术后行6程化疗2013-11-30 下一程化疗前出现