临床麻醉常用血流动力学监测ppt课件.ppt

临床麻醉血流动力学监测 长医附属和平医院麻醉科王磊 前言 生命体征的维持 内环境平衡和呼吸 循环的功能正常 呼吸和循环的正常进行是维持各器官 组织功能正常的条件 循环功能的维持更需要各器官 组织正常功能的支持 只有在稳定的内环境下 循环功能才得以维持 这些功能的好坏表现在血流动力学上 血流动力学的监测很重要 血流动力学稳定的维持 呼吸的支持 气道的维持呼吸的支持内环境的稳定 组织氧合酸碱平衡水 电解质平衡循环的支持 正常的前负荷合理的后负荷正常的心肌收缩力 一般监测 精神状态皮肤温度 色泽血压 无创与有创 脉率尿量 特殊监测 中心静脉压 CVP 肺毛细血管楔压 PCWP 心排出量 CO 和心脏指数 C1 动脉血气分析和氧饱和度监测SpO2经胸或经食道超声心动图Vigileo或PiCCO监测技术胃肠粘膜内pH phi 值监测 是脑组织血液灌流和全身物质循环状况的反映 例如病人神志清楚 对外界的刺激能正常反应 说明病人循环血量基本足够 相反若病人表情淡漠 不安 谵妄或嗜睡 昏迷 反映脑因血循环不良而发生障碍 精神状态 是体表灌流情况的标志 如病人的四肢温暖 皮肤干燥 轻压指甲或口唇时 局部暂时缺血呈苍白 松压后色泽迅速转为正常 表明末梢循环良好 无休克状态或已好转 反之则说明休克情况存在 皮肤温度 色泽 维持稳定的血压十分重要 但是 如果合并严重休克状态时就不是最敏感的指标 例如心排出量已有明显下降时 血压的下降常滞后约40分钟 通常认为收缩压 90mnHg 脉压 20mmHg是休克存在的表现 血压回升 脉压增大则是休克好转的征象 血压 是反映肾血液灌注情况的有用指标 尿少通常是早期休克和休克复苏不完全的表现 尿量 25ml h 比重增加者表明仍存在肾血管收缩和供血量不足 血压正常但尿量仍少且比重偏低者 提示有急性肾衰竭可能 涉及垂体后叶的颅脑损伤可出现尿崩现象 尿路损伤可导致少尿与无尿 尿量 脉率的变化更多出现在血压变化之前 常用脉率 收缩压 mmHg 计算休克指数 帮助判定休克的有无及轻重 指数为0 5多表示无休克 1 0 1 5有休克 2 0为严重休克 脉率 动脉压监测 临床意义 1 正常情况下 BP可反映组织器官灌注 是心血管功能状态的间接反映 BP CO SVR2 MAP是估计器官灌注的最有效参数 舒张压 DBP 是决定冠脉灌注的重要因素 MAP DBP 1 3 SBP DBP 无创血压测量 原理 首先使袖带充气 压迫动脉使搏动消失 再缓慢放气 通过阻塞的方法达到测量目的 最常用上肢肱动脉 测量方法 触诊法 听诊法 自动测压装置 无创血压测量 如何确保血压测量的准确袖带的最小宽度必须大于被测肢体直径的20 袖带宽度小儿是4 8cm 成人在10 14cm 袖带太窄 测得血压值偏高 袖带太宽 则血压值偏低 无创血压测量 特点 一般情况下比较准确 严重高血压或低血压 心律失常 外周动脉硬化时 准确性差 测量周期至少需要1 2min的间断时间 测量需要波动性血流 袖带充气时间过长或频率过快 可能造成组织缺血或神经损伤 有创动脉测压 临床意义 提供连续动态的动脉压力测定便于采集动脉血气标本可以独立评价病人的心血管功能 结合CVP PAP及PAWP数据 提供一套详细的血流动力学评价结果 原理及方法 原理 经动脉穿刺置管后直接测量动脉血压 方法 有创动脉血压监测系统包括二个组件 电子系统和充液导管系统 穿刺成功后将动脉导管与充液导管系统相连 然后通过换能器将充液系统与电子监测系统相连接 调零后即可直接连续测量动脉血压 应用指证 无创压力监测不可靠或不可能时 病态肥胖 休克 体外循环 血压必须保持在很窄的范围之内 冠状动脉疾病 瓣膜性心脏病 颈动脉血管疾病 颅脑损伤的自身调节 颅内或其他动脉瘤 控制性降压 预计血压有大幅度和快速波动 嗜铬细胞瘤 主动脉夹层动脉瘤 干预血管收缩和血管舒张的治疗 重复动脉血气标本的采集 呼吸衰竭 呼吸机治疗 新陈代谢和酸碱平衡失调 创伤 烧伤和休克 适应证 各类危重患者和复杂大手术及有大出血的手术 体外循环心脏直视手术 低温治疗或需控制性降压的手术 严重低血压 休克 心肺复苏后需反复测量血压的患者 需反复采取动脉血标本作血气分析的患者 需要精确应用血管活性药物的患者 禁忌征 Allen s试验阳性者 周围皮肤炎症或动脉痉挛以及血栓形成 有出血倾向者 常用穿刺途径 桡动脉尺动脉肱动脉腋动脉足背动脉股动脉 正常动脉压的波形 正常动脉波形的构成 收缩相 a 心室收缩期左室快速射血 主动脉瓣开放 形成动脉压波形的上升支 峰值和下降支的前部 最高点为收缩压舒张相 b 血流从主动脉到周围动脉 压力波下降 主动脉瓣关闭 直至下一次收缩开始 波形下降至基线为舒张相 最低点为舒张压 正常动脉波形的构成 主峰波 心室收缩时 血液射入主动脉传至桡动脉 使其产生向外搏动 重搏切迹反映了主动脉瓣关闭 重搏波 在大动脉弹性作用下血液向前流动 遇到外周阻力产生重搏波 压力数值比较 正常情况下有创动脉血压比无创袖带血压高5 20mmHg股动脉压力波通常只显示一个压力波峰 不同部位的动脉压差 仰卧时 从主动脉到远心端的周围动脉 收缩压依次升高 而舒张压逐渐降低 原因 越是远端的动脉压力脉冲到达越迟上升支越陡收缩压越高 舒张压越低 但重搏切迹变得滞后和平滑 所以 足背动脉的收缩压较桡动脉高而舒张压相对较低 不同部位的动脉压差 股动脉收缩压较桡动脉压高10mmHg 而舒张压低10mmHg 足背动脉收缩压比桡动脉压高10 20mmHg 而舒张压低15 20mmHg 异常的动脉压波形 圆钝波 波幅中等度降低 上升和下降缓慢 顶峰圆钝 重搏切迹不明显 见于心肌收缩力降低 血容量不足 套管针堵塞等 异常的动脉压波形 低平波 波幅低平 上升和下降支缓慢 严重低压 见于低血压休克和低心排综合征 异常的动脉压波形 高尖波 波幅高耸 上升支陡 重搏切迹不明显 舒张压低 脉压宽 见于高血压 主动脉瓣关闭不全 贫血 甲亢等 异常的动脉压波形 不规则波 波幅高低不等 形态不一 波形间距不等 见于心律失常 Allen试验 将穿刺侧的前臂抬高 用双手拇指分别摸到桡 尺动脉后 让病人作3次握拳和松拳动作 接着拇指压迫阻断桡 尺动脉的血流 待手部变白后将前臂放平 解除对尺动脉的压迫 观察手部的转红时间 正常15s系血供不足一般认为 7s为Allen试验阳性 不宜作桡动脉穿刺 并发症 血栓和栓塞局部出血血肿远端缺血血管 神经损伤感染动脉注射有害物质 血栓和栓塞 最常见的并发症 20G桡动脉导管放置1 3天 血栓的发生率可达10 血栓的存在形式 导管内 环绕穿刺部位的导管周围 96 的病人无临床症状 肱动脉与血栓和远端缺血或栓塞的高发病率有直接的关系 高达41 腋动脉导管可引起大脑缺血或脑栓塞 预防血栓和栓塞的方法 检查侧支循环功能是否完备 选择合适型号的导管 连接持续的肝素冲洗装置 导管堵塞时 应先抽吸 后冲洗 避免冲洗阻塞的导管 导管阻塞时应立即拔出 拔除导管时 应该压住导管穿刺部位动脉的近心端 定时观察穿刺部位远端的循环情况 并作记录 进行对照观察 局部出血血肿 穿刺失败及拔管后要有效地压迫止血 尤其对应用抗凝药的患者 压迫止血应在5min以上 并用宽胶布加压覆盖 必要时局部用绷带加压包扎 30min后予以解除 远端缺血 引起远端肢体缺血的主要原因是血栓形成 其他如血管痉挛及局部长时间包扎过紧等也可引起 血栓的形成与血管壁损伤 导管太硬太粗及置管时间长等因素有关 加强预防 具体措施如下 桡动脉置管前需做Allen试验 判断尺动脉是否有足够的血液供应 穿刺动作轻柔稳准 避免反复穿刺造成血管壁损伤 选择适当的穿刺针 切勿太粗及反复使用 密切观察术侧远端手指的颜色与温度 当发现有缺血征象如肤色苍白 发凉及有疼痛感等异常变化 应及时拔管 固定置管肢体时 切勿包扎过紧 血管 神经损伤 出血 血肿和假性动脉瘤的形成是在任何部位都可以发生的 常见的原因 多次试穿 预先存在的凝血系统疾病 管路连接不紧密 血管纤维鞘内的血肿压迫和穿刺过程中的机械性损伤所致 常见的有腕部损伤正中神经和腋部损伤远侧的臂丛神经 桡动脉穿刺期间 过度伸展腕部也可以损伤正中神经 感染 导管感染可以是局部也可以是全身 放置导管5天后14 的病人局部可以检测出表皮葡萄球菌污染 用外科手术的方法放置导管的病人这种机率将增加到39 全身的菌血症可以由污染的三通 传感器 或冲洗液 尤其使用含糖液体 造成 5 37 的败血症和菌血症的病人与污染的动脉导管有相同的微生物 有导管感染必须立即拔除 同时予以抗生素治疗 动脉注射有害物质 例 动脉内注射硫喷妥钠可出现血管痉挛 血栓形成 重者肢端坏死 足背动脉中注入氯胺酮可导致腿部与足部前侧与外侧皮肤严重坏死 严格意义动脉内只能冲洗注射用肝素盐水 桡动脉穿刺术 体位 患者取平卧位 前臂伸直 掌心向上并固定 腕部垫一小枕手背屈曲60 消毒 戴无菌手套 于穿刺点消毒3次 范围大于10cm 铺无菌治疗巾 局麻 抽取2 利多卡因3ml 于腕横线以上1 2cm桡动脉搏动表面行浸润麻醉 破皮 在局部麻醉处摸清桡动脉后 用粗针头穿透皮肤做一引针孔 桡动脉穿刺术 直入法 术者用左手示指 中指摸清桡动脉搏动 右手持穿刺针 针干与皮肤呈10 30 角 刺入动脉后针尾有鲜红血液喷出 压低针干与皮肤呈10 角 将外套管置入血管腔内约2 5 3 5cm 穿透法 术者用左手示指 中指摸清桡动脉搏动 右手持穿刺针 针干与皮肤呈10 30 角 针刺入后针尾有血液但不喷射 再进针少许 退出针芯 注射器抽取2ml肝素盐水连接针尾 带负压后退 当回血通畅时 旋转送入外套管 外套管连接延长管至传感器 排空管内空气 贴膜 胶布固定 整理物品 锐器入盒 D YoukuFiles download 麻醉基本操作之有创动脉压监测 国内 标清 flv麻醉基本操作之有创动脉压监测 国内 标清 flv 换能器的高度 仰卧时 通常腋中线与左心房的水平一致 并常作为校零的指示位置当病人处于极端的体位时 换能器应当放置在循环系统的最高水平 以保证最易受到缺血威胁部位的有效灌注压 如坐位或截石位 换能器比心脏水平每低13cm 血压读数就会上升10mmHg 防止压力的衰减 测压装置的延长管应 100cm 直径应 0 3mm 质地应该较硬 中心静脉置管测压技术 目的 建立稳定 快速的静脉输液途径 评估循环血量 心功能及周围循环阻力 适应证 严重创伤 休克以及急性循环功能衰竭等危重病人 需接受大量 快速地输血 补液的病人 监测中心静脉的压力 指导临床液体的输入 全胃肠外营养治疗 需长期输液或静脉抗生素治疗 为放置临时或永久性起搏器 常用于心律失常病人 心血管代偿功能不全的病人 进行危险性较大的手术或手术本身会引起血流动力学显著的变化 肿瘤病人常常是通过中心静脉进行化疗 为了保护外周血管并防止化疗药物的外渗而引起的皮肤坏死 禁忌征 相对 上腔静脉 锁骨下静脉 颈内静脉等通路不畅或损伤 严重出 凝血障碍的患者 严重的感染性疾病及糖尿病患者 穿刺部位皮肤存在感染 破溃等 麻醉剂及肝素过敏者 意识不清不能配合操作者 合并严重的上腔静脉综合症患者 图解 A穿刺点定位后 将穿刺针与皮肤呈一定角度穿刺静脉 见回血通畅固定针头 B固定穿刺针 插入导引钢丝 注意插导引钢丝时不能有阻力 C拔除穿刺针 导丝留在原位 D固定导丝 将扩张鞘管沿导丝扩张穿刺点皮肤及皮下组织 扩张困难可用小刀片切开穿刺点皮肤0 5cm E将中心静脉导管套在导丝外面 沿导丝递送导管 当导管头端抵近穿刺孔时 右手紧握导管并轻轻旋转 递送导管进入静脉腔内 注意送导管时 导丝需其末端外露3 4cm 之后边送导管 边退导丝 F留置中心静脉导管 回抽通畅后以肝素盐水冲管 封管 Seldinger法步骤 分类 特点 优点 可长时间留置导管 15 30天 容易固定和护理 颈部活动不受限制 感染并发症相对较低 缺点 穿刺并发症相对较多 易穿破胸膜顶导致气胸或血气胸 出血时不易压迫止血 相关解剖 由腋静脉延续而成 从第一肋外侧缘起呈轻度向上弓形突起在锁骨后方走行 至胸锁关节后方 与颈内静脉汇合成头臂静脉 体表投影 相当于锁骨下缘内 中1 3交点处至胸锁关节向上凸的连线 平均长度 男性3 86cm 女性3 63cm 直径 男性1 22cm 女性1 08cm 穿刺置管途径 锁骨上入路 肩部垫高 头转向对侧 显露锁骨上窝 在胸锁乳突肌锁骨头的外侧缘 锁骨上约1cm处为进针点 针干与锁骨或矢状面 中线 呈45 角 在冠状面针干保持水平或略向前偏15 指向胸锁关节前进 通常进针1 5 2 0cm即可进入静脉 锁骨下入路 体位同上 锁骨中 内1 3交界处下方约1cm为进针点 针尖与胸壁平行指向胸骨上窝 锁骨下静脉穿刺入路 具体操作步骤 锁骨下入路 一 患者体位 去枕平卧 头低位10 15度 头偏向右侧 右肩部略垫高 右手尽量伸向同侧膝盖并外展 术者位置 立于患者穿刺侧身旁 面对穿刺侧锁骨区 解剖标志 1 锁骨 2 锁骨中内1 3交点 3 胸锁关节 4 胸锁三角 穿刺点 定位于锁骨中 内1 3交界处 锁骨下方1cm 消毒范围 上至下颌角 下至同侧乳头 内过胸骨中线 外至腋前线 消毒2次 消毒不留白 每次消毒范围小于前次 第2次消毒范围大于孔巾直径 麻醉 2 利多卡因于穿刺部位局部浸润麻醉 二 穿刺与置管 1 将穿刺针与盛有少量肝素盐水的5ml注射器连接 术者以左手拇指压按于锁骨中 外1 3交点下方1cm处为进针点 食指轻压胸锁关节锁骨头上缘或胸骨上窝以指示进针方向 2 穿刺针针体与胸壁皮肤约呈30 角针尖指向胸锁乳突肌 从确定的进针点穿透皮肤 皮下组织 胸大肌及锁骨下肌 恰好抵达锁骨后下缘 三 3 将穿刺针退出少许 调整与矢状面呈45 角 同时将穿刺针和注射器压低 使与冠状面平行 穿刺针指向胸骨上窝 轻轻抽吸注射器 保持负压 穿刺针紧靠锁骨后下缘缓慢进针 一般进针3 5cm即可进入锁骨下静脉 顺利抽到回血 4 证实穿刺针位于静脉腔内后 采用Seldinger技术置入中心静脉导管 通常置管深度12 15cm 5 固定 冲管 必要时床边胸片 确定导管尖端位置和排除气胸 颈内静脉穿刺置管术 特点 优点 穿刺成功率高 可测量CVP 并发症相对较少 出现血肿时易压迫 不易穿破胸膜导致气胸 缺点 留置导管后颈部活动受限 固定不方便 感染并发症相对锁骨下穿刺置管术较高 相关解剖 颈部最粗大的静脉干 起自颈静脉孔后部 由乙状窦下延而成 沿颈动脉鞘下降 至胸锁关节后方 与颈内静脉汇合成头臂静脉 体表投影 相当于耳垂至锁骨内侧端连线的带状区域内 直径 男性12 8 0 4mm 女性12 3 0 4mm 穿刺入路 前路 选择胸锁乳突肌内侧缘中点平甲状软骨水平触及颈动脉搏动 于搏动外侧确定穿刺点 针尖指向同侧乳头 中路 在胸锁乳突肌三角区的顶端处约离锁骨上缘2 3横指进针 与皮肤呈30度角 进针方向与中线平行直接指向尾端或同侧乳头 后路 在胸锁乳突肌的外侧缘中 下1 3交点或在锁骨上缘2 3横指处作为进针点 穿刺时面部尽量转向对侧 针干一般保持水平 在胸锁乳突肌的深部指向胸骨上窝方向 颈内静脉穿刺入路 具体操作步骤 前路 一 患者体位 去枕平卧 头略低10 15 并转向左侧 右肩略垫高 术者位置 立于患者头侧 面对穿刺区域 解剖标志 锁骨 甲状软骨 颈动脉搏动 胸锁乳突肌 穿刺点 胸锁乳突肌内侧缘中点平甲状软骨水平触及颈动脉搏动 于搏动外侧确定穿刺点 消毒范围 上至下颌角 下至同侧乳头 内过胸骨中线 外至腋前线 消毒2次 消毒不留白 每次消毒范围小于前次 最后一次消毒范围大于孔巾直径 二 麻醉 于穿刺点行皮丘注射 沿穿刺点进针 进针角度为30 针尖指向同侧乳头边进针边回抽无血推注局麻药 试穿 注射器由穿刺点带负压缓慢进针 进针角度及方向同局麻入路 通畅回血后固定 拔出注射器 可留置针头 穿刺 注射器抽取2 3ml肝素盐水紧贴试穿针头带负压缓慢进针 沿试穿针角度及方向进针通畅回血后固定 三 置管 由穿刺针后端放置导丝 深度至注射器尾端30cm固定导丝 由导丝放入扩张器 扩张器进入皮下 10cm 缓慢退出 应注意对导丝的保护 避免导丝脱出 并纱布轻压穿刺点 扩张过程中避免强力推入 遇阻力较大时上下活动导丝 避免导丝扭折 应注意保持导丝深度不发生变化 始终维持约15cm 由导丝置入深静脉导管 深度12 15cm 缓慢推出导丝 导丝退出时及时封闭导管注射器抽取3 5ml肝素盐水由导管回抽排气 将管内血液推进 封闭导管 固定缝合 股静脉穿刺置管术 特点 优点 穿刺成功率高 并发症相对较少 出现血肿时易压迫 缺点 距离会阴近 易受污染 且留置导管致深静脉血栓形成的发生率高 不宜作为首选置管途径 常在其他穿刺途径失败或有禁忌时选用 相关解剖 起自收肌管裂孔 伴股动脉上行于股三角内 至腹股沟韧带深面移行为髂外静脉 体表投影 相当于髌骨内后一掌宽处至腹股沟韧带中点的连线 直径 腹股沟韧带下方13 6 2 62mm 大收肌裂孔处8 8 2 1mm 穿刺置管入路 腹股沟韧带下方3 4cm处 股动脉搏动内侧1cm处 穿刺时与皮肤呈45度角进针 操作方法步骤基本同前述 D YoukuFiles download 麻醉基本操作之中心静脉穿刺技术 国内 标清 flv麻醉基本操作之中心静脉穿刺技术 国内 标清 flv 穿刺注意事项 一 局麻时可行试探性穿刺 可根据进针角度 方向和深度作为穿刺参考 一个穿刺点未成功 可更换穿刺点 穿刺三次失败应放弃 更换穿刺部位 颈内静脉穿刺远离胸膜顶 比较安全 但应注意误伤颈总动脉 锁骨下静脉穿刺避免气胸 血胸 血气胸 穿刺注意事项 二 导管连接处应妥当固定 避免脱落 静脉输液后出现头痛 耳痛 对侧肢体肿胀或心前区不适 常为导管位置不当 应在X线造影下调整位置 置管最危险的并发症为导管败血症 操作时应严格遵循无菌原则 输液操作和穿刺点要严格护理 如疑有导管败血症 应立即拔除导管 并将导管末端剪除一小段做细菌培养 中心静脉穿刺置管并发症及处理 气胸 无论是颈内静脉或是锁骨下静脉穿刺时有穿破胸膜和肺尖的可能 其原因主要是穿刺时针干的角度和针尖的方向不当所致 锁骨下进路时 针干与皮肤角度太大使针尖离开锁骨下缘 很易穿破胸膜和肺 颈内静脉穿刺时 为避开颈总动脉而针尖指向过于偏外 往往会穿破胸膜顶和肺尖 如果仅为一针眼产生少量气胸不需特殊处理 可自行吸收 如果针尖在深部改变方向使破口扩大再加上正压机械通气 气胸会急剧加重甚至形成张力性气胸 必要时行胸腔闭式引流 血肿及血胸 在行锁骨下进路穿刺时 如果进针过深易误伤锁骨下动脉 这时应立即撤针并从锁骨上压迫止血 若同时穿破胸膜势必会引起血胸 颈内静脉穿刺尤其易损伤动脉 只要及时退针局部压迫3 5分钟可止血 改换穿刺点或经锁骨上路穿刺锁骨下静脉 液胸 无论是颈内静脉还是锁骨下静脉穿刺时 在送管时都有可能穿透静脉而送入胸腔内 此时液体都输入胸腔内 临床表现 a 从此路给药 麻醉药 肌松药等 均无效 b 测量中心静脉压时出现负压 体外循环前不应出现负压 c 此路输液通畅但抽不出回血 若出现上述现象应确诊导管在胸腔内 不应再使用此通路 应另行