手术的麻醉

PPT手术的麻醉,痔,是直肠下端的唇状赘肉或称肛垫，是每个人皆有的正常结构，但是长期或反复的腹内压增高，干扰了盆底肌的生理机能；再加上Treitz肌退行性变或动静脉吻合调节障碍，使肛垫下移，从而产生了痔病的症状。,PPH手术,以“肛垫下移理论”为基础的痔上粘膜环形切除钉吻合术，是目前治疗重度痔疮的首选方法。适应症：严重脱垂（度）的环状内痔或以内痔为主的混合痔，而外痔或以外痔为主的混合痔则不适合该手术。还适用于多次手术失败的期痔及轻度直肠粘膜脱垂的患者。,PPH手术原理,环状切除齿线以上直肠膨大部的宽约2cm的粘膜及粘膜下层组织后，使用吻合器将直肠粘膜吻合，使滑脱的肛垫向上悬吊，恢复其正常的解剖位置，同时，吻合器行直肠下段粘膜的切除，使能既保留了肛垫的完整性，又能阻断了痔的血流以及使痔块回缩，收到良好的效果。,麻醉前病情估计与准备,全面了解病人的全身健康状况和特殊病情；明确全身状况和器官功能存在哪些不足，麻醉前需做哪些积极准备；明确器官疾病和特殊病情的危险所在，术中可能发生哪些并发症，需采取哪些防治措施；估计和评定病人接受麻醉和手术的耐受力；选定麻醉药、麻醉方法和麻醉前用药，拟订具体麻醉实施方案；,麻醉前访视与检查,病史复习：个人史、过去史、手术史、治疗用药史等全身状况：发育、营养、贫血、脱水、浮肿、肥胖等精神状态：有报告指出术前焦虑水平与术后机能恢复 之间存在相关性器官功能：心、肺、肝、肾、脑、凝血功能等体检复查：脊柱、呼吸系统、心血管系统手术情况,病情评估分级,ASA病情估计分级,病情估计分级,手术病人全身情况分级,麻醉前一般准备,精神状态准备：关怀、安慰、解释等营养状况改善：贫血适应手术后需要的训练胃肠道准备：成人禁食禁饮68h，术前2h饮适量清水具有提高胃液pH值和促进胃排空的功效治疗药物检查等,成人择期手术前用药基本方案,麻醉医师于手术前一天访视病人，进行交谈以解除焦虑状态。对术前晚可能失眠的病人，睡前应服用安定类药，以三唑苯二氮卓0.1250.25mg/70kg最佳术前12h给安定10mg/70kg,用150ml清水吞服，以刺激胃排空。如需要镇痛，用阿片类药代替第3项措施，如吗啡10mg/70kg肌注。注意阿片类药可延迟胃排空如需要镇静和遗忘，用东莨菪碱0.20.4mg/70kg肌注，或再继以第7项措施术前12h酌用H2受体拮抗药如甲氰咪胍300mg/70kg，用150mg清水吞服，可能降低胃液量和提高胃液pH值如需抑制唾液分泌，可与病人入手术室之前，用胃长宁0.20.3mg/kg肌注。,特殊病情的麻醉前估计与准备,过度肥胖,标准体重（kg）=身高（cm）-1001015%即为肥胖1520%为明显肥胖2030%为过度肥胖,肥胖分类,单纯性肥胖：营养过度继发性肥胖：下丘脑病变、柯兴综合症家族性肥胖：遗传,肥胖病人的麻醉关注点,呼吸系统：肺活量减少，贮备量减少，通气/血流比例失调，低PaO2，高PaCO2，下降。心血管系统：58%并发高血压，易继发冠心病、心梗或脑动脉硬化和脑血管意外而猝死。其它：易并发糖尿病，脂肪肝等,抗凝治疗,1、肝素抗凝者：静注5000单位（相当于50mg），可使全血凝固时间延长2倍，维持34h后，逐步自动恢复正常。 用鱼精蛋白终止抗凝：（1）刚静注肝素不久者，鱼精蛋白剂量（mg）相当于末次肝素剂量(单位)的1/100；（2）静注肝素已隔30min以上者，因肝素的生物半衰期短于1h，鱼精蛋白剂量只需上述量的1/2；（3）静注肝素已隔46h者，一般无需拮抗；（4）皮下注射肝素者，因吸收缓慢，鱼精蛋白剂量只需静注肝素量的50%75%，但因肝素仍在不断吸收，需重复注射鱼精蛋白。,抗凝治疗,2、双香豆素或其衍生物抗凝者 作用：仅是降低、和因子，凝血酶原时间延 长25%左右。 终止抗凝：术前静注维生素K15mg。3、抗血小板药（如阿司匹林）抗凝者：停药一周以上 血小板更新周期两周,麻醉选择,手术病人的病情是麻醉选择的最重要依据麻醉的首要任务是在保证病人安全的前提下，满足镇痛、肌松和消除内脏牵拉反应等手术要求。,麻醉方法,蛛网膜下腔阻滞硬膜外间隙阻滞腰硬联合麻醉骶管阻滞全身麻醉神经丛刺激仪引导下神经阻滞,蛛网膜下腔阻滞,常用的局麻药：丁卡因、布比卡因、利多卡因体位：侧卧位、坐位（鞍区麻醉）穿刺方法：直入穿刺法、旁入穿刺法（1.5cm,75,脊柱畸形或肥胖病人）穿刺间隙：L34(此处蛛网膜下腔最宽，即终池终丝)阻滞平面调节：痛觉消失的界限 相关因素：体位、药物剂量、浓度、容量、比重、注药速度等,蛛网膜下腔阻滞禁忌症,中枢神经系统疾病，慢性或退行性病变，疑有颅内高压病人。全身性严重感染，穿刺部位有炎症或感染者。高血压并存冠状动脉病变。SBP160mmHg、DBP110mmHg应慎用或不用脊麻。休克病人绝对禁用。脊椎外伤或有严重腰背痛病史者绝对禁忌。腹内压明显增高者。精神病，严重神经官能症等不能合作的病人。,麻醉中管理,血压下降和心率缓慢：原因：交感神经阻滞，迷走神经相对亢进。处理：补充血容量、麻黄素、阿托品、间羟氨等。呼吸抑制：胸段脊神经阻滞引起肋间肌麻痹。迅速有效吸氧、辅助呼吸、气管插管。恶心、呕吐：诱因：1、血压骤降，脑供血骤减，兴奋呕吐中枢；2、迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加；3、手术牵引内脏。处理：检查麻醉平面，提升血压、暂停手术、药物镇吐。,脊麻的意外及并发症,注射部位疼痛背痛脊麻后头痛：低压性头痛、血管性头痛，硬膜两周修复，卧床、输液、安定、咖啡因（强效血管收缩剂）、苯甲酸纳颅神经受累：外展神经麻痹，听神经障碍，动眼神经、滑车神经受累，面神经麻痹同时失明,脊麻的意外及并发症,尿潴留感染误注其它药物假性脑脊膜炎粘连性蛛网膜炎马尾神经综合症脊髓炎,硬膜外间隙阻滞,常用药物：利多卡因、罗哌卡因、布比卡因体位：侧卧位穿刺方法：直入法，旁入法（棘突正中线旁开1cm）穿刺间隙：L12，L23，L34体位调节：导管位置和方向，药物容量和注射速度，体位，病人情况,硬膜外阻滞失败,阻滞范围达不到手术要求（阻滞范围过窄或偏于一侧）阻滞不全（病人有痛觉，肌肉不松弛）完全无效原因：病人体位不当，脊柱畸形，过分肥胖，穿刺点定位困难，穿刺针误入椎旁肌群或其它组织而未被察觉,硬膜外阻滞术中病人的管理,血压下降和心率缓慢：原因：交感神经阻滞，迷走神经相对亢进。处理：补充血容量、麻黄素、阿托品、间羟氨等。呼吸抑制：胸段脊神经阻滞引起肋间肌麻痹。迅速有效吸氧、辅助呼吸、气管插管。恶心、呕吐：诱因：1、血压骤降，脑供血骤减，兴奋呕吐中枢；2、迷走神经功能亢进，胃肠蠕动增加；3、手术牵引内脏。处理：检查麻醉平面，提升血压、暂停手术、药物镇吐。,硬膜外阻滞的优缺点,优点：（1）对循环扰乱的程度远比蛛网膜下腔阻滞为轻；（2）可获得较为良好的肌肉松弛。（3）根据手术需要任意延长麻醉时间，可保留导管至术后数天，以进行术后止痛或某种治疗。（4）病人术中神智清醒，对代谢及肝肾功能影响均小，术后并发症少，护理较方便。（5）需要的器械设备简单。缺点：技术操作难度大，要求高，一旦误将药物注入蛛网膜下腔，可于短时间内出现险恶的全脊麻，抢救不及时，可因缺氧而迅速死亡。,骶管阻滞,是硬膜外阻滞的一种方法常用药物：同硬膜外阻滞体位：侧卧或俯卧穿刺部位：骶管裂孔我院创新：连续骶管阻滞,硬膜外阻滞的意外及并发症,全脊麻空气栓塞硬膜外血肿 2.8-11.5% 15ml 8-12h 24h感染化学性损伤误入血管,硬膜外阻滞的意外及并发症,穿破胸膜导管折断 改变体位 钢丝管芯神经损伤 16%-54%有神经跟刺激反应 营养神经 氧疗 左侧股神经多见，因股神经在骨盆内的血供源于髂腰动脉的髂骨支，腹股沟韧带以下则由回旋动脉的深支和外侧支供应。由于左侧较右侧血供差，故股神经损伤好发于左下肢。长时间的膀胱截石位也可引起 脊髓前动脉综合症等,全身麻醉,气管插管全身麻醉静脉复合全身麻醉喉罩置入全身麻醉：刺激小，损伤小，安全，便于呼吸道管理，可用于困难气道,麻醉安全十七隐患,麻醉安全保障是一个动态管理过程，需要环环相扣，无缝隙连接。不良事件的发生，多与重视不够、处理失当有关。惨痛的临床教训，明示麻醉安全隐患存在于以下十六七方面,一、超范围执业,超范围执业为严重的违规行为，主要形式为医院没有麻醉科执业科目从事麻醉科相关业务；非麻醉医师从事麻醉相关工作；没有通过医务部门聘请外院麻醉医师来院工作等。,二、工作安排不当,完成一个麻醉和手术病例，需要多学科、多人员的共同参与，并且每个病例都可能有其特殊性，如年龄、身体状况、伴发疾病、精神状态等都不同，需要因人而异地制订麻醉方案。那么，人员的合理安排非常重要。由合适的人去干力所能及的事，患者可能安然无恙。反之就可能出现问题。在工作安排方面，麻醉科主任有重要责任。客观地了解每位麻醉医师的技能水平、心理状态、工作态度是安排好工作的基础。,三、麻醉前对患者了解不全面,常言说，不打无准备之仗，或知己知彼方百战不殆。正确地评估患者的器官功能状态，对做好麻醉管理至关重要。由于急诊、时间紧迫、人员不足等原因麻醉前没有全面了解患者的现病史、既往史和特殊用药史，或者由于患者或家属因怕停手术等原因故意隐瞒一些病史或情况（如没有禁食）等，造成对患者麻醉前估计不当，准备不全面，容易在麻醉和手术中发生意外并发症。,四、没有术前讨论制度，各自为战,凡需施行手术，都需认真讨论和周密准备。麻醉前讨论有几大益处：（1）术前访视者需要做好患者的汇报工作，提出麻醉方案供大家讨论，加强了麻醉者的术前准备；（2）主任、教授、主管医师可以提出自己的建议，分享经验；（3）利于大家相互学习；（4）大家知道有特殊患者，若有意外，利于抢救。如果术前没有组织病例讨论，没有详细了解病史和各种体检资料，没有估计麻醉和手术对患者生理功能的扰乱和影响，这些往往会导致医师难以准确诊断和合理处理，无法预计可能发生的意外，或采取相应预防措施。因此，术前讨论制度非常重要。术前讨论时应充分发表意见，全面分析，任何意见均应有充分的依据，最后尽可能达到意见统一。,五、麻醉选择不当,麻醉时机选择不当，如严重体液和电解质失衡和酸碱平衡紊乱未予纠正，心肌梗塞后6个月内行择期手术等；严重休克患者行椎管内麻醉；疑有气道压迫不作气管插管控制呼吸道而行颈丛阻滞；有出血倾向者，行硬膜外穿刺致硬膜外血肿；给哮喘患者使用可致组胺释放的药物（如筒箭毒）；重症肌无力患者使用肌松药，琥珀胆碱用于高钾血症和烧伤患者。,六、麻醉管理不当,术中认真地监控患者的生命体征及器官功能变化，及时给予调整，可使患者安全地度过麻醉和手术。若麻醉管理不当，则可能出现风险，如全麻药、肌松药或镇痛药用药后通气不足未发现；气管导管由于扭折或被血痰堵塞或接头脱落而未被发现；舌后坠、呕吐处理不及时引致窒息；椎管内麻醉平面过高或辅助用药而致呼吸抑制未被发现和及时处理；大量失血患者未及时、足量的输液输血；心功能不良患者输液过多引起肺水肿；钠石灰失效而未及时更换致二氧化碳蓄积；手术后拨管时机不当、或肌松药桔抗不当发生再箭毒化以致呼吸抑制甚至停止；手术后苏醒不够而送回病房，发生呕吐误吸或呼吸抑制；患者并存严重疾病如心衰、冠心病、嗜铬细胞瘤等，在麻醉手术中处理不当；严重的输液、输血反应未及时发现，处理不及时；在缺氧、二氧化碳蓄积基础上，神经反射（扩肛，刺激咽喉、隆突，牵拉内脏等）导致循环呼吸紊乱。,七、抢救药械准备不全,急救物品及器械准备不足，思想不重视，如做臂丛或腰麻、硬膜外麻醉不准备抢救麻醉机，若发生药物中毒或呼吸抑制时不能及时抢救。没有麻醉设备、监测设备和急救设施也冒然实施麻醉,八、医师固执己见，不请求帮助,虽然医师要有信心，但不应过分自信，或碍于“面子”，遇到困难却不求助于他人，盲目自大，结果只会导致错误的发生或延误抢救时机。相互协作、相互帮助、积极会诊、有效沟通，才会为患者找到合理合适的治疗方案，最大限度保证患者的医疗安全。美国著名的梅奥诊所有一个很好的规矩，即医生如果遇到诊断难于确定或治疗难以决定时，一定电话或当面再请一位同行共同商定（Added one）。这种对患者认真的态度，成就了梅奥的盛高信誉。,九、麻醉中擅离职守,椎管内麻醉或局麻后认为平稳没事，出手术间抽烟、喝茶或干别的工作，或由没有经验的年轻医师看管患者，上级医师长时间离开手术间，当患者发生呼吸抑制、血压下降等情况时，没有及时发现处理。,十、掉以轻心，错误用药、输错血,没有严格遵守三查七对制度，未精确计算或计算错误，使用药物逾量；注药错误，标签不清或疏忽大意拿错盛其它药液的注射器；输血前，没有认真核对，输入异型血或污染血。临床上曾有把50%葡萄糖、10%氯化钾、r-OH、硫喷妥钠、肠线保存液误注入硬膜外腔的个案报道。也有误把肝素当芬太尼、肌松药当新斯的明的情况发生。,十一、缺乏监测，延误治疗,缺少监测，如没有心电图、脉搏氧饱和度等，未能及时发现心律失常和缺氧。,十二、转送患者时缺乏监管,如2008年在福建省三明市第二医院连续发生的麻醉医疗安全事件，其中一例很重要的原因就是医院管理者及部分医务人员对医疗安全重视不够，转送患者时缺乏监管，没有麻醉医师、手术医师或护士送患者回病房，仅有一名护士推