小肠疾病

辽宁医学院附属第一医院胃肠外科 郑晓库,第三十八章 小肠疾病,第一节 小肠的解剖与生理,一 小肠的解剖1、小肠分三部分 十二指肠 起自胃幽门，约25-30cm 空 肠 起自十二指肠,交界处有十二指肠悬韧带，起固定肠管作用 回 肠 起自空肠,但无明显界线标志,占小肠全长的3/5。 2、小肠的长度 约3-5.5米。空肠、回肠全部在腹腔内，通过小肠系膜从左上向右下附着在腹后壁，活动度甚大。3、小肠的血供：来自肠系膜上动脉 腹主动脉(在胰腺颈部下缘穿出）肠系膜上动脉（跨过十二指肠横部） 胰十二指肠下动脉 中结肠动脉 肠系膜根部 右结肠动脉 回结肠动脉 1216支空肠、回肠动脉 回肠动脉可有3级、4级动脉弓，直支较短。 空肠动脉仅有初级动脉弓，直支较长。 所以，能从外观上大致判断回肠与空肠。,4、静脉回流 分布与动脉相似，最后集合成肠系膜上静脉 入肝 5、淋巴系统。 粘膜绒毛中央乳糜管-粘膜下淋巴小管淋巴液肠系膜根部淋巴结肠系膜上动脉周围淋巴结腹腔淋巴结（腹主动脉前方） 乳糜池。6、小肠的神经支配 沿血管分布 肠壁 疼痛由内脏神经的传入纤维传导。,门静脉干与脾静脉一起,腹腔神经丛肠系膜上神经丛,交咸神经节后纤维迷走神经节前纤维,交感神经小肠蠕动，血管收缩迷走神经小肠蠕动 ，肠腺分泌,二、小肠的生理,小肠是食物消化和吸收的主要部位。小肠粘膜分泌含有多种酶的碱性肠液。小肠分泌多种胃肠激素：肠促胰泌素、肠高糖素、生长抑素、肠抑胃肽、 胃动素、胆囊收缩素、血管活性肠多肽、胃泌素、脑啡肽、神经降压素。小肠淋巴组织有重要的免疫功能，参与抗体介导和细胞介导的免疫防御反应。 肠固有层中浆细胞分泌：IgA、lgM、IgE、IgG食糜消化、分解 食糜中铜、铁、维生素B12 胃肠道分泌液 肠道上皮细胞的成分(脱落的) 每日摄入水分（约2000ml）,葡萄糖、半乳糖、果糖氨基酸、二肽、三肽脂肪酸、单酸甘油酯,共8000ml 小肠吸收（除500ml进入结肠),小 肠 疾 病,一、炎性肠病二、肠梗阻三、肠系膜血管缺血性疾病四、短肠综合征五、小肠肿瘤,第二节 炎性肠病,肠结核伤寒肠穿孔克罗恩病(Crohn，s病)急性出血性肠炎,肠 结 核,一、概述： 肠结核是结核杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染,外科所见的肠结核是因引起肠狭窄,炎性肿块,肠穿孔而 需要手术的病人。二、病因和病理 多继发于肺结核 好发部位回肠末端回盲部 病理形态溃疡型 多在末端回肠，可有慢性穿孔。增生型 多在回盲部，引起狭窄、梗阻 。 也可两种病变并存,腹腔脓肿肠痿,临床表现(多见于20岁40岁青年及中年),1、结核病的全身症状： 体弱、消瘦、低 热、 盗汗、食欲不振。2、溃疡型： 主要为慢性腹部隐痛或痉挛性绞痛，腹泻与便秘常交替出现。3、增生型： 低位部分肠梗阻症状， 右下腹可扪到固定的肿块并有轻压痛。4、慢性穿孔时（形成腹腔局限脓肿）： 发热、腹痛加重、压痛性肿块、穿破腹壁形成外瘘。,诊断与治疗,诊断 根据典型临床表现,结核史或正患结核病人， 粪便找结核菌。 X线钡餐或钡剂灌肠，经内镜活检有助确诊。外科手术治疗的适应证：1、并发肠梗阻 ,急性肠穿孔。2、慢性肠穿孔形成局限性脓肿或肠外瘘。3、不能控制的肠道大出血。4、因为结核排菌停止，才能使肠道不再继续受到感染 ， 所以除急诊情况外，手术前原则上先进行一段抗结核 治疗和全身支持疗法。,肠结核手术治疗原则,1、切除病变肠段作端端吻合术，多发病变、分段切除、 避免广泛切除。以保留足够长度的小肠。2、回盲部结核，右半结肠切除及回肠结肠端端吻合术。 如：病变固定,切除困难，可近侧切断回肠，远断端缝合关闭，近端与横结肠端侧吻合。 避免单纯行回肠横结肠侧侧吻合的短路手术。3、急性肠穿孔时，病变肠切除术，腹腔引流术。 慢性肠穿孔形成局限性脓肿，行脓肿切开引流术， 待形成肠瘘后再处理。4、肠外瘘者，按一般治疗肠瘘原则，最终多需切除病变肠段 才能治愈。5、对病变周围粘连紧密,包裹成团的肠管，无肠梗阻时，不要进行广泛分离，以免造成肠管损伤及更严重的粘连、梗阻、肠瘘。6、术后继续抗结核治疗。,肠伤寒穿孔伤寒病的严重并发症之一,伤寒肠穿孔,死亡率高达10%30%发病时间（伤寒病发病后）病程的第23周好发部位肠穿孔发生在距回盲部50cm以内的末段回肠占80%，是否多发多为单发性多发性肠穿孔约占10%20%,临床表现及诊断,症状突发右下腹剧痛很快扩散至全腹腹胀明显体征明显腹膜刺激征肠鸣音消失,辅查X线腹平片表现气腹原伤寒病不同症状体温初降后升脉搏增快白血球升高,临床表现与诊断部分病人穿孔前可有腹泻、腹胀、肠出血表现。有饮食不调和误用泻剂等诱因。引起注意的两种情况：1、病情严重,神志不清的病人。我们不能获得正确的主诉，要认真观察，反复检查，比较腹部体征。如腹膜炎体征 发展，肠鸣音消失，WBC升高，有助于诊断。2、伤寒病症状轻微,不典型的病人，要结合季节及伤寒病 流行的动态，要询问穿孔发病前有否低热，头痛不适， 四肢酸痛，食欲不振等现象。 以便和急性兰尾炎鉴别。血伤寒杆菌培养和肥达反应试验，有助诊断。,治疗,及时手术手术术式1、修补穿孔2、腹腔引流如穿孔过大，可作近端回肠插管造口，以保证穿孔处愈合。对其它肠壁很薄接近穿孔的要做浆肌层缝合。一般不做肠切除手术，除非穿孔处过多或并发不易控制的大量肠道出血、全身情况尚可的病例，才考虑采用。术后抗感染、支持治疗,克罗恩病(Crohn 病),病因不明，女性多于男性，年轻者多，欧美多见 ，我国也有。,病理特点,好发于回肠末段及邻近结肠，又称末端回肠炎。节段性损害，可一处，可多处。全壁性损害 具有诊断意义的非干酪样肉芽肿,克罗恩病,主要病理改变： 1、全壁性损害(大体改变)： 1）炎症波及肠壁各层，粘膜充血、水肿，纤维素渗出。 2）粘膜增厚，出现裂沟状深溃疡（纵行溃疡或沟槽样溃疡）。 粘膜水肿、表面呈卵石路面状(铺路石样)。 3）肠壁增厚，肉芽肿形成，肠膜变窄、肠梗阻。 4）淋巴结炎性肿大。 5）病变肠袢间及与周围组织器官发生粘连，可有肠梗阻或溃疡穿透而形成 内瘘、外瘘。 2、组织细胞学改变 炎性细胞浸润、非干酪样肉茅肿形成,临床表现 慢性病程，起病缓慢，活动期与缓解期交替。1、消化系统 1）腹泻：长年稀便； 2）腹痛：痉挛性痛，不严重，位于右下腹、脐周， 伴有局部轻压痛。 3）腹部包块：慢性溃疡穿透，肠内瘘和粘连形成， 肠梗阻症状（不完全性）。 4）粪便隐血呈阳性2、全身改变：发热、常低热、营养障碍、体重减轻。,诊 断,1、临床表现X线钡餐检查回肠末端肠腔狭窄管壁僵硬粘膜皱襞消失呈线样征结肠镜检查2、鉴别诊断：肠结核、溃疡性结肠炎、兰尾炎,Crohns disease（X线钡餐后改变）,Crohns disease（肠镜下改变）,治疗,一般内科治疗手术治疗手术后复发率高(50%的复发率，多在肠吻合口附近。)手术适应证：1）肠梗阻、狭窄，2）慢性肠穿孔形成的腹腔脓肿，3）肠外瘘或肠内瘘，4）长期持续出血，5）难以排除癌肿、结核者。手术方法：1）病变切除，肠吻合（切除要超过病变吻合3cm）。2）不能切除者（粘连严重），行切断后，小肠与横结肠吻合。3）脓肿时，切开引流。4）不宜做短路手术。,急性出血性肠炎,1、概述：是一种局限性急性出血坏死炎症。好发于小肠。有时是整个 小肠.结肠少见。病因不明。病理改变为节段性肠壁充血、水肿、炎性 细胞侵润，广泛出血，坏死和溃疡形成，甚至穿孔。肠内为血性液和 坏死物质，腹腔内可见有混浊或血性渗液。2、临床表现 常发病于夏秋季，有不洁饮食史。儿童及青少年多见。 起病急骤。急性腹痛，阵发性绞痛或持续性疼痛，伴有阵发性加剧， 在脐周、中上腹。 有发热、恶心、呕吐、腹泻、腥臭味血便。3、体征：腹胀、压痛、腹肌紧张、肠鸣音减弱。 当肠管明显坏死时，全身中毒症状，腹膜炎、肠梗阻症状加重， 出现休克。 鉴别诊断：肠套叠、克罗恩病、中毒性菌痢、急性肠梗阻。,4、治疗一般非手术治疗，禁食、胃肠减压、支持疗法，纠正水电解质紊乱，抗休克治疗。应用抗菌素，甲硝唑。手术适应症： 1）有明显腹膜炎表现，腹腔穿刺有脓性、血性渗液 ， 怀疑有肠坏死、穿孔； 2）不能控制的肠道大出血； 3）有肠梗阻表现，非手术治疗不能缓解，反而加重；手术方法： 1）对无坏死、穿孔、大出血的肠段可用0.25%普鲁卡因 封闭肠系膜。 2）对有坏死穿孔、伴大量出血肠段、病变局限者， 可作病变肠段切除吻合术。,第 三 节 肠 梗 阻,肠梗阻的定义及分类,肠梗阻任何原因引起的肠内容物不能正常运行，不能顺利 通过肠道 称之为肠梗阻。按基本病因分为三类1）机械性肠梗阻2）动力性肠梗阻3）血运性肠梗阻按有无血运障碍分二类 1)单纯性肠梗阻 肠内空肠通过受阻,无肠管血运障碍。 2)绞窄性肠梗阻 梗阻并伴有肠管血运障碍，可因肠系膜 血管受压，血栓形成或栓塞引起。,按病因分机械性肠梗阻,临床最常见 各种原因引起的肠腔变狭小。常有下列三种原因：1）肠管堵塞 ： 粪块、大胆石、异物、蛔虫。2）肠腔受压 ： 粘连带、肠管扭转、嵌顿疝、 肿瘤压迫。3）肠壁病变 ： 肿瘤、先天性肠道闭锁、 炎症性狭窄。,1.肠管堵塞,蛔虫导致的肠梗阻,嵌顿疝导致的肠梗阻,粘连带压迫导致,2.肠腔受压,炎症引起的肠梗阻,肠壁肿瘤导致的肠梗阻,3.肠壁病变,动力性肠梗阻,无器质性的肠腔狭窄 神经反射或毒素刺激引起肠壁肌功能紊乱。肠蠕动丧失或肠管痉挛以致肠内食物不能正常运行。较机械性肠梗阻为少。分二类1）麻痹性肠梗阻 如急性弥漫腹膜炎，腹部 大手术、腹膜后血肿或感染。2）痉挛性肠道梗阻 肠道功能紊乱，慢性铅中毒引起的肠痉挛。,血运性肠梗阻,由于肠系膜血管栓塞或血栓形成肠管血运障碍肠麻痹肠内容物不能运行。临床已不属少见随着人口老龄化，动脉硬化等疾病增多。,其他分类,按部位分：1）高位肠梗阻 （空肠上段） 2）低位肠梗阻 （回肠末段、结肠）按梗阻程度分1）完全性肠梗阻 2）不完全性肠梗阻 按发展快慢 1）急性肠梗阻 2）慢性肠梗阻闭袢性肠梗阻 一段肠管两端完全阻塞，如肠扭转、结肠肿瘤 （近端有回盲瓣而形成两端梗阻）。,病理和病理生理,肠管局部变化全身性,肠管局部变化,单纯性机械性肠梗阻1）梗阻以上肠蠕动增多；2）梗阻以上肠管膨胀（气体液体积贮）；3）梗阻以下肠管瘪(bie)陷、空虚、仅存积少量粪便；4）膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在，对手术至关重要。急性完全性肠梗阻 肠腔压力静脉回流受阻肠壁水肿、增厚、呈暗红色动脉血运受阻肠管变成紫黑色坏死、穿孔。肠腔、腹腔内有血性渗出液，最后为粪臭的渗出物。慢性不完全性肠梗阻1）梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性肥厚。2）腹壁视诊常可见扩大的肠型和肠蠕动波。痉挛性肠梗阻多为暂时性。,全身性病理生理改变,全身性病理生理改变主要由于体液丧失、肠膨胀、毒素的吸收和感染所致。1、体液丧失，引起水、电解质紊乱与酸碱失衡是肠梗阻很重要的病理生理改变。 胃肠道的8000ml分泌液绝大部分在小肠吸收，而急性肠梗阻病人，不能进食，频繁呕吐，大量丢失胃肠道液，使水、电解质大量 丢失，以高位梗阻为甚。 肠道膨胀，影响肠壁静脉回液，肠壁水肿，血浆向肠壁、 肠腔、腹腔渗出，当有绞窄时，更大量丢失血液。 这些变化造成严重的缺水，血容量减少，血液浓 缩，酸碱 平衡失调。 不同部位的梗阻，引起全身性病理生理变化不同： 1）十二指肠第一段梗阻，氯离子、酸性胃液丢失，引起碱中毒。 2）小肠的梗阻，低钾、低钠、低血容量、缺氧等因素， 引起代 谢性酸中毒。 而严重的缺钾，反而加重肠膨胀，引起肌无力和心律失常。,2、感染和中毒 梗阻以上肠腔内细菌数量显著增加，大量繁殖，产生多种毒素，渗透至腹腔内，引起严重的腹膜炎和感染、中毒。3、休克及多器官功能障碍 严重的缺水、血液浓缩、血容量减少、电解质紊乱、 酸碱平衡失调、细菌感染、中毒等引起严重休克。当肠坏死、穿孔、腹膜炎时，全身中毒尤为严重。 肠腔膨胀、腹压增高、膈肌升高，腹式呼吸减弱，影响肺内气体交换、妨碍下腔静脉回流，呼吸、循环功能障碍，多器官功能障碍 甚至衰竭。,临床表现,肠内容物不能顺利通过肠腔是一致具有的。共同表现： (腹)痛、呕(吐)、(腹)胀、闭（停止排气、排便）。,腹痛，伴有肠鸣,痛,梗阻以上强烈的肠蠕动引起阵发性绞痛，伴有肠鸣、有“气块”在窜动，并受阻某一部位，可见肠型及蠕动波，如腹痛从间歇期不断缩短，变为剧烈的持续性腹痛，要警惕可能是绞窄性肠梗阻。,呕吐：部位越高呕吐越早且频繁,呕,早期呕吐呈反射性，吐出物为食物和胃液。呕吐随梗阻部位高低而有所不同。1、高位肠梗阻呕吐出现早、频繁，呕吐物为胃肠液。2、低位肠梗阻呕吐出现迟而少，呕吐物呈粪样。3、结肠梗阻时，呕吐到晚期才出现。4、肠管血运障碍时，呕吐物为棕褐色或血性5、麻痹性肠梗阻时，呕吐多呈溢出性。,腹胀：程度与梗阻部位有关,胀,高位肠梗阻：腹胀不明显，可见胃型。低位肠梗阻：腹胀遍及全腹。结肠梗阻时：可成为闭袢，腹部周围膨胀明显。肠 扭 转 时：腹部隆起不均匀。,闭,停止自肛门排气排便注意1、梗阻早期，尤其高位梗阻、梗阻以下尚存 气体和粪便可排出。2、肠系膜血管栓塞、血栓、肠套叠： 血性粘液样粪便。,体征,视诊：可见到肠型和蠕动液、腹胀情况：肠扭 转时, 腹胀不对称。麻痹性时，腹胀均匀。触诊：绞窄性肠梗阻时有腹膜剌激征，有固定压痛、 有压痛的包块。 肿瘤性肠梗阻时,可触及包块；蛔虫性肠梗阻时， 可触及索条状团块。叩诊：移动性浊音情况（绞窄性肠梗阻时出现）。听诊：肠鸣音情况：机械性时，气过水声，金属音。 麻痹性时， 肠鸣音减弱、消失。全身情况：梗阻晚期或绞窄性肠梗阻病人，唇干舌躁， 眼窝内陷，皮肤弹性消失，尿少，无尿，脉快、 血压下降，面色苍白，四肢发凉等中毒和休克征象。,直肠指诊,如触及肿块，可能为：1、直肠肿瘤2、极度发展的肠套叠的套头3、低位肠腔外肿瘤,实验室检查,血红蛋白值（缺水、血液浓缩）血细胞比容 (同理)尿比重白细胞、中性粒细胞绞窄性肠梗阻血气分析、血电解质、尿素氮、肌酐掌握酸碱失衡和肾功情况。呕吐物、粪便有血或隐血阳性，要考虑肠管血运发生变化。,X 线检查,46小时就在X线上有表现,肠腔内有气体。 立位或侧卧位透视或拍片可见多数液平面及胀气肠袢。 注意！无上述征象，也不能排除肠梗阻的可能。 部位不同，表现不同：空肠粘膜环状皱襞可见魚肋骨刺状；结肠胀气在腹部周围，显示结肠袋影；CT、钡剂灌肠可帮助肠套叠及乙状结肠扭转、结肠肿瘤的诊断。,诊断：要明确下列问题,1、是否有肠梗阻 根据痛、呕、胀、闭四大症状和腹部肠型或蠕动波及肠鸣音亢进即可诊断。 X线对肠梗阻帮助较大。 但绞窄性肠梗阻早期，要注意与输尿管结石，卵巢囊肿蒂扭转、 急性坏死性胰腺炎鉴别。2、是机械性还是动力性梗阻机械性肠梗阻： 具有上述典型临床表现，X线上胀气限于梗阻以上的肠管。麻醉性肠梗阻： 肠蠕动减弱或消失，腹胀显著， X线上表现大、小肠管全部充气扩张。,3、是单纯性还是绞窄性梗阻 这一点极为重要。绞窄性肠梗阻预后严重，必须早期手术治疗。下列情况出现，应考虑绞窄性肠梗阻。（1）腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛或阵发性加重之间仍有持续性疼痛，肠鸣音可不亢进。可有腰背部痛呕吐出现早，剧烈而频繁。（2）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不显著。（3）有明显腹膜刺激征，体温上升，脉搏增快，白细胞计数升高。（4）腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块（胀大的肠袢）。（5）呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性或腹穿抽出血性液体。（6）经积极非手术治疗而症状、体征无明显改善。（7）腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠袢，不因时间而改变位置。或有假肿瘤阴影；或肠间隙增宽提示腹腔积液,4、是高位还是低位梗阻高位小肠梗阻：呕吐发生早，频繁，腹胀不明显。低位小肠梗阻：腹胀明显，呕吐出现晚而次数少，可吐粪样物。 X线：扩张的肠袢在腹中部，呈阶梯样排列， 而结肠内无积气。结 肠 梗 阻：与低位肠梗阻症状不好区别，可靠X线。 X线：扩大的肠袢在腹部周围，可见结肠袋。胀气 的结肠阴影在梗阻部位突然中断，盲肠胀气最显著 小肠内积气可不明显。5、是完全性还是不完全性梗阻完全性梗阻：呕吐频繁，低位梗阻，腹胀明显，完全停止排气、 排便。X线上梗阻以上肠袢明显充气和扩长，梗阻 以下无气体。不完全性梗阻：呕吐与腹胀都较轻或无呕吐。 X线上肠袢充气扩张都不明显，而结肠内仍有气体在。6、是什么原因引起梗阻： 根据年龄、病史、体征、X线、CT等 影像学检查分析。粘连性肠梗阻：有腹部手术史，损伤或炎症。嵌顿性、绞窄性腹外疝是肠梗阻的常见原因。结肠梗阻：多系肿瘤引起。新生婴儿肠先天性畸形多见，2岁以内小儿肠套叠多见， 儿童多见蛔虫团肠梗阻。老年则以肿瘤及粪块常见。,肠梗阻的治疗,原则矫正因肠梗阻所引起的全身生理 紊乱和解除梗阻。,一、基础疗法,不论采用非手术还是手术治疗，均需应用的基本处理。（1）禁食水、胃肠减压 通过胃肠减压，吸出胃肠道内的气体和液体，减轻腹胀，降低 肠腔内的压力，减少肠腔内的细菌和毒素，改善肠壁血液循环， 有利于改善局部病变和全身情况。（2）矫正水、电解质紊乱和 酸碱失衡 这是极重要的措施。关系到手术的成败及病人的生命。 根据呕吐情况、缺水体征、血液浓缩程度、尿排出量和比重， 并结合血清钾、钠、氯和血气分析监测结果而定。 对单纯性肠梗阻晚期和绞窄性肠梗阻，尚须输给血浆、全血或 血浆代用品，以补偿丧失至肠腔或腹腔内的血浆和血液。 (3)防治感染和中毒 对单纯性肠梗阻晚期、绞窄性肠梗及手术治疗的病人应该使用。 (4)对症治疗 镇静剂、解痉剂等一般对症治疗可以应用。 止痛剂的应用则应遵循急腹症的治疗原则。,二、解除梗阻,分手术治疗和非手术治疗两种治疗方法。1、手术治疗适应于：（1）各种绞窄性肠梗阻（2）肿瘤所致的肠梗阻（3）先天性肠道畸形所致的肠梗阻（3）非手术治疗无效的肠梗阻2、原则和目的 在最短时间内，以最简单的方法解除梗阻或恢复 肠腔的通畅。,3、手术方式 （1）解决引起梗阻的原因 粘连松解术、肠切开取除异物、肠套叠或肠扭转复位术。 （2）肠切除肠吻合 肠管因肿瘤、炎性狭窄；或局部肠袢已经失活坏死。 对于绞窄性肠梗阻，争取在肠坏死以前解除梗阻，以恢复肠管血液循环，正确判断肠管的生机十分重要。 a 肠管已无生机（在解除梗阻原因后）的表现： 肠壁已呈黑色并塌陷。 肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管呈麻痹扩大，对刺激无收缩反应。 相应的肠系膜终末小动脉无搏动。 b 对可疑是否有生机的： 用等渗盐水纱布热敷。观察10-30分钟。 0.25%普鲁卡因溶液作肠系膜根部封闭，观察10-30分钟。 如不好转，说明已坏死。 c 对一时难以肯定，特别是病变肠管过长，切除后会导致短肠综合征的危险，则可将其回纳腹腔，缝合腹壁，于18-24小时后再次行 剖腹检查（secoudlook laparotomg).观察期间一旦病情恶化， 应随时行再次剖腹探查。,如粘连松解术,解除梗阻原因的术式,如肠切开取异物，肠扭转复位术。,解除梗阻原因的术式,肠切除肠吻合术,肠切除肠吻合术,（3）短路手术 当引起肠梗阻的原因既不能简单解除，又不能切除时，如晚期肿瘤已浸润固定或肠粘连成团与周围组织愈着，则做梗阻近端与远端肠袢的短路吻合手术。（4）肠造口或肠外置术 如病情极为严重或局部病变所限，不能耐受和进行复杂手术，可用这类术式解除梗阻。 主要用于低位肠梗阻，如急性结肠梗阻。 对单纯性结肠梗阻,用梗阻近侧（盲肠或横结肠） 造口，以解除梗阻。 如肠坏死，则宜切除坏死肠段并将两端外置作造口术。 二期处理结肠病变,短路手术,短路手术,肠造口和肠外置术,解除梗阻的非手术治疗（1）单纯粘连性肠梗阻（2）麻痹性或痉挛性肠梗阻（3）蛔虫或粪块堵塞（4）肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻（5）肠套叠早期等具体方法：基础疗法中医中药治疗 复方大承气汤方剂： 川朴20g 枳实10g 炒莱菔子 30g桃仁10 赤芍15g 大黄15g(后下) 芒硝15g(冲服)口服或胃肠道灌注植物油针刺疗法复位法： 低压空气或钡剂灌肠、经乙状结肠镜插管、腹部按摩等.,粘连性肠梗阻,一、概述： 是肠粘连或腹腔内粘连带所致的肠梗阻，占各类肠梗阻的2040%。二、病因和病理（一）先天性者少见，发育异常，胎粪性腹膜炎.（二）后天性者多见，腹腔内手术(最多)，炎症、创伤、出血、异物（次之）。 肠粘连 一 定 条 件 才 会 引 起 肠梗阻条件：（1）肠袢间紧密粘连成团或固定于腹壁，肠腔变窄、影响肠蠕动和扩张。（2）粘连牵扯扭成锐角（3）粘连带压迫。（4）肠袢套入粘连环（5）肠袢以粘连为支点扭转诱因：肠道功能紊乱，暴饮暴食，突然改变体位。,三、诊断（1）有腹腔手术、创伤、感染史，以往有慢性肠梗阻症状，多次急性发作者。 此次典型发作，多为广泛粘连引起的梗阻。（2）长期无症状，突然急性梗阻，腹痛较重，出现局部压痛，甚至腹肌紧张者， 应考虑粘连带引起的绞窄性肠梗阻。（3）应与手术后肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调相鉴别。 后者多发生在术后3-4日，排气后症状自行消失。四、预防1、及时，正确治疗腹腔炎症，对防止粘连性梗阻有重要意义。2、术中注意事项：（1）手术止血彻底，避免形成血肿。（2）防止肠管暴露过久。（3）尽量避免纱布敷料长时间覆盖接触损伤浆膜。（4）避免手套上未洗净的滑石粉等异物带入腹腔。（5）避免腹膜撕裂，缺损，大块组织结扎。（6）防止腹腔、腹壁切口感染。（7）引流物放置要妥当。3、术后早期活动，促进肠蠕动及早恢复，有利于防止粘连。,五、治疗 首先要区分单纯性还是绞窄性；是完全性还是不完全性； 因为手术不能消除粘连，相反地还可能形成新的粘连。 1 非手术疗法：单纯性、不完全性、广泛粘连的肠梗阻。 术后早期炎性肠梗阻。 2 手术疗法：非手术疗法不见好转，甚至加重，时间过长或怀疑有 绞窄性肠梗阻时手术宜及早进行。以免发生肠坏死。反复频繁发作的 粘连性肠梗阻，也应考虑手术治疗。 具体手术方法： 1)简单的切断和分离 -粘连带和小片粘连。 2)小肠插管内固定排列术（经胃造瘘插入带气囊双腔管插至回肠末端，小肠顺序折叠排列）-广泛粘连而屡次引起的肠梗阻 其中带气囊双腔管起内固定作用。 3)肠袢切除作一期吻合术 对于一组肠袢紧密粘连成团引起的梗阻，又不能分离。 4)短路手术对无法切除的肠袢粘连团（侧侧吻合不切断肠管或端侧 吻合切断肠管）,肠蛔虫堵塞,一、由于蛔虫团、胆石、粪便及其他异物等肠内容物堵塞肠腔，称肠堵塞。二、蛔虫结聚成团并引起局部肠管痉挛而致肠腔堵塞较多见。三、诱因 蛔虫不当，儿童多见，农村发病率较高。四、临床表现 多为不完全性梗阻、腹胀不显著。 腹部可扪及可以变形、变位的条索状团块，并可能随肠管收缩而变硬。 肠鸣音亢进。 体温、白细胞正常。 X线腹平片：小肠充气，液平面，可见肠腔内成团的虫体阴影。 蛔虫团也可引起肠壁坏死穿孔，引起腹膜炎。,五、治疗 1、非手术疗法效果较好1）、禁食、输液。2）、口服生植物油。3）、口服枸橼酸哌嗪驱虫。4）、解痉剂-剧烈腹痛。5）、针刺、腹部软揉的按摩。6）、可经胃管缓慢注入氧气驱虫，每周岁80100ml， 最大不超过1500ml。7）、症状缓解后，要后续驱虫治疗。2、手术治疗在必要时方能采用： 如非手术治疗无效、并发肠扭转、出现腹膜炎征象。 手术方法是：手术切开肠壁取虫，但应尽量取尽，以免 发生残留的蛔虫从肠壁缝合处钻出，引起肠穿孔和 腹膜炎。 术后要继续驱虫治疗。,1.肠管堵塞,蛔虫导致的肠梗阻,肠扭转,一、概念：一段肠袢沿其系膜长轴旋转而造成的闭袢型肠梗阻。同时肠系膜血管受压，也属绞窄性肠梗阻。二、原因：肠袢及其系膜过长，系膜根部附着处过窄或粘连收缩靠拢。而以肠内容物骤增，肠管 动力异常，突然改变体位为诱因发生。三、病理：肠扭转部分在其系膜根部，以顺时针方向 旋转为多见。 轻度者在3600以下,严重者可达270018000。 常见为部分小肠、 全部小肠、乙状结肠。四、临床表现：为急性机械肠梗阻.,（一） 小肠扭转1、青壮年多见，儿童者多与先天性旋转不良有关。2、诱因：常有饮食后剧烈活动。3、表现特点：1）腹痛绞痛发作突然，持续痛阵发剧。多在脐周。2）腹绞痛牵涉腰背部，喜胸膝位或蜷曲侧卧位。3）呕吐频繁、腹胀不显著或某一部特别明显。4）病情加重肠坏死休克。5）触诊：腹部可扪及压痛的扩张肠袢。6）X线上：符合绞窄性肠梗阻的表现外，可见空、回肠 换位现象。,乙状结肠扭转,1、多见于男性老年人，常有便秘习惯。2、有病史，多次腹痛发作而经排便、排气后缓解。3、表现：腹部绞痛外，明显腹胀，呕吐一般不明显。 4、低压灌肠：到500ml时不能再灌入。5、X线平片：显示马蹄状巨大的双腔充气肠袢，圆顶向上。两肢向下 ，立位可见两个液平面。 6、钡剂灌肠X线：扭转部位钡剂受阻，钡影尖端呈“鸟嘴”形。,治 疗,肠扭转是一种较严重的机械性肠梗阻，常可在短期内发生肠绞窄、坏死。 死亡率1540%，死亡的原因常为就诊过晚或治疗延误。 一般应及时手术治疗1、扭转复位术 向相反方向回转复位。如肠管没有坏死，需解决将来复发问题。 如移动性盲肠，可将其固定于侧腹壁。 如过长的乙状结肠可行平行折叠，固定于降结肠内侧，也可二期手术切除过长的乙状结肠。2、肠坏除术 已有肠坏死的病例。 小 肠 可行一期切除吻合。 乙状结肠 可切除坏死肠段后，将断端作肠造口术，二期肠吻合术。3、早期乙状结肠扭转 可在乙状结肠镜明视下，肛管通过扭转部减压，保留2-3日，但此法必须在严密观察下进行，一旦有肠坏死，马上改行手术。,四、肠 套 叠,（一）概念：一段肠管套入其相连的肠管腔内，称之为肠套叠。常与以下因素有关：1、肠管解剖特点（盲肠活动度过大）；2、病理因素（肠息肉、肿瘤）；3、肠功能失调；4、蠕动异常。（二）类型：1、回盲部套叠（回肠套入结肠）2、小肠套叠（小肠套入小肠）3、结肠套叠（结肠套入结肠）,（三）临床表现： 80%发生于2岁以下儿童。1、肠套叠的三大典型症状：（1）腹痛：突发剧烈的阵发性腹痛；（ 2）血便：果酱样血便 ； （3） 腹部肿块：腊肠形，表面光滑，稍可活动， 具有一定压痛，常在脐右上方，右下腹扪诊有空虚感。2、腹胀（出现较晚），可伴有呕吐等一些肠梗阻症状。3、常伴有哭闹不安，面色苍白、出汗。4、空气或钡剂灌肠X线检查，可见空气或钡剂在结肠受阻，梗阻端呈“杯口” 状或呈“弹簧”状阴影5、慢性复发性肠套叠，多见于成人，发病原因常与肠息肉、肿瘤等 病变有关。可表现为阵发性腹痛，多呈不完全性梗阻。,（四）治疗1、空气（或氧气、钡剂）灌肠复位：早期病例、疗效达90%； 空气压力先用60 mmHg (肛管插入结肠内），可升至80 mmHg左右维持， 直至套叠复位。手术疗法1、套叠不能复位；2、病期已超过48小时；3、怀疑有肠坏死；4、空气灌肠复位后出现腹膜刺激征；5、全身情况恶化。手术方法：1、手术复位2、肠切除吻合术：手术复位失败，肠壁损伤严重，已有肠坏死者。 可行一期肠切除吻合。 成人肠套叠常有病理因素，一般主张手术为宜。五 嵌顿疝绞窄性腹外疝 常引起急性肠梗阻。梗阻时也要想到腹外疝。 一般为腹股沟斜疝和 股疝。,治疗,早期：空气钡剂灌肠复位疗效90%压力为6080mmHg.手术方法： 手术复位 肠切除,五、嵌顿或绞窄性腹外疝,第四节 肠系膜血管缺血性疾病,一、概述 因肠系膜血管急性血循环障碍，导致肠系膜缺血坏死， 临床上表现为血运性肠梗阻，其中以发生于肠系膜动脉特别是肠系膜上动脉者多见。二、原因1、肠系膜上动脉栓塞： 栓子多来自心脏、心肌梗塞的壁栓，心弁膜病、心房纤颤、心内膜炎。 栓子也可来自主动脉壁上粥样斑块。 栓塞可发生在肠系膜上动脉出口处、远侧较窄处(多见)（中结肠动脉出口处以下）。2、肠系膜上动脉血栓形成 多在动脉硬化性阻塞或狭窄的基础上发生，常涉及整个肠系膜上动脉。3、肠系膜上静脉血栓形成（1）可继发于腹腔感染；（2）肝硬化门静脉高压致血流淤滞；（3）真性红细胞增多症；（4）高凝状态；（5）外伤；（6）手术造成血管损伤。,三、临床表现 由于肠系膜血管阻塞的性质、部位、范围和发生的缓急不同，临床表现也有差别。 发病越急、范围越广、表现越重。 动脉阻塞的症状较静脉多而严重。（一）肠系膜上动脉栓塞 (和动脉血栓形成大致相仿) 早期：突然发生剧烈的腹部绞痛，恶心、呕吐、腹泻。 腹部轻压痛，全身表现不明显。 特点：严重的症状与轻微的体征不相称。进展期：肠坏死，腹膜炎阶段。 腹胀明显，肠鸣音消失，出现腹部压痛，腹肌紧张，呕吐暗红色 血性液体，出现血便。 腹穿抽出血性液体，血液浓缩，WBC升高。而肠系膜上动脉血栓形成或早期表现不太一样，起病缓慢，饱餐后腹痛， 日渐消瘦，慢性腹泻(慢性A缺血表现)，一旦血栓形成 ，发生突然完全性血管 阻塞时，症状体征与动脉栓塞一样。,（二）肠系膜上静脉血栓形成1、发展较慢，有腹部不适，便秘，腹泻等前驱症状。2、数日后或数周后突然剧烈腹痛，持续性呕吐、 呕血、便血更加多见。3、腹胀、腹部压痛4、肠鸣音减少5、腹穿抽出血性液体，发热、WBC升高四、诊断主要依靠病史和临床表现腹部X线平片显示受累小肠、结肠轻度或中度扩张 胀气，晚期呈腹部普遍密度增高影（积液）。选择性动脉造影有重要意义： 早期鉴别血管栓塞、血栓形成、痉挛，并可同时与血管扩张剂。,四、治疗1、取栓术：肠系膜上动脉栓塞2、血栓内膜切除或肠系膜上动脉腹主动脉“搭桥 手术 用于动脉血栓形成。已有肠坏死，行肠切除术。3、肠系膜上静脉血栓形成肠切除术（全部切除有静脉血栓形成的肠系膜相应肠管。否则术后静脉血栓有继续发展的可能）。早期诊断、早期治疗，临床上常对本病认识不足， 而误诊。4 术前术后抗凝治疗,第五节 短肠综合征,一、概念：小肠因病变被广泛切除后，小肠吸收面积不足导致的 消化、吸收功能不良的临床综合病征。二、常见病因 肠扭转、肠系膜血管栓塞或血栓形成、Crohn病行肠切除术所致。三、病理生理1、食物的消化、吸收过程几乎在小肠内进行，而某些营养成份的吸收有特定的部位。当该段肠管被切除则相应成份的营养物质的吸收受到 影响。2、回盲弁在消化、吸收过程中 ，具有很重要的作用。能调整食糜进入结肠的速度，使其在小肠吸收完全。又能阻止结肠内细菌反流 保持小肠内的正常环境。3、小肠任何部位的吸收能力， 均超过正常的生理需要 (虽小肠长短不一，个体差异大)，当50%小肠被切除后，不会出现短肠综合征。 但残留小肠100cm时,则必定会产生不同程度的消化、吸收功能不良。 切除回肠比空肠严重，切除了回盲弁更严重。4、残留小肠代偿改变为： 小肠粘膜高度增生，绒毛变长，肥大，肠腺凹陷加深，肠管增粗、 延长，吸收能力加大。代偿期需1-2年漫长时间,四、临床表现 （一）早期表现1、水样腹泻：多数病人并不十分严重，少数病人每天排出水量 可达2.55升，可导致脱水、血容量下降、电解质紊乱、酸碱失调。2、营养不良症状：因吸收、消化功能极差，又无特殊辅助营养支持 治疗措施，开始出现体重减轻、疲乏、肌萎缩、贫血、低白旦白血症。（二）进一步表现1、腹泻加重，消化功能进一步恶化，吻合口发生溃疡。 是由于促胰液素、促胆囊收缩素、肠抑胃素的分泌减少，幽门部 胃泌素细胞增加，胃酸分泌亢进。2、胆囊结石（比正常人高4倍） 胆盐吸收障碍，影响肠肝循环，胆汁中胆盐浓度下降，肠分泌激素 减少、胆壁收缩变弱。3、神经、肌肉兴奋性增强及手足搐搦和骨质疏松。由于钙镁缺乏引起。4、泌尿系结石 草酸盐在肠道吸收增加，尿中草酸过多5、长期营养不良，多器官功能衰竭。,五、治疗1、治疗脱水、低血容量、电解质紊乱、酸碱失调。 根据生命体征（血压、脉搏、呼吸率）、动脉血血气分析、电解质（钾、钠、氯、钙、镁） 测定结果，指导静脉补给。 如有代射性酸中毒，应补给碳酸氢钠溶液纠正之。2、稳定期疗法：营养支持疗法 主要是肠外营养（PN）支持 （1）能量物质葡萄糖、脂肪乳剂 （2）蛋白质合成的原料复方氨基酸 （3）各种电解质 （4）各种维生素日趋成熟的营养支持治疗（PN）能满足机体的需要，临床广泛应用，使本病的治疗效果比以往有很大改善，使无肠病人可以长期存活。（5）减少排便次数。 a 给与肠动力抑制药物。如阿片酊、可待因、洛哌丁胺 b 也可给消胆胺，消除胆盐对结肠的刺激，减轻腹泻。（6）控制高胃酸分泌。口服抗酸药、静脉给H2受体阻滞剂，如西咪替丁、 雷尼替丁。（7）经口摄食肠内营养制剂 先给与单纯的盐溶液、糖溶液、逐步增量 逐步过度到高碳水化合物、高蛋白、低脂肪、低渣饮食。 不足部分静脉补给肠外营养,3、给与对小肠功