直肠癌术中配合DIXONmiles

经腹会阴联合直肠癌根治术（miles术配合）,刘安琪,主要内容,3,历史与现状,1885年,1908年,1939年,Kraske,Miles,Dixon,Company Logo,Hartmann,1931年,Sir Ernest Miles 在1908年介绍了腹会阴联合切除直肠的技术，早期围手术死亡率非常高，但术后的远期生存率都提高了很多。Miles将腹部、会阴部两个手术融于一期完成治疗直肠癌，并做永久性乙状结肠末端造口，其手术原则一直沿用至今。,手术方式及步骤,在此录入,直肠癌是指从齿状线至直肠乙状结肠交界处之间的癌。是消化道最常见的恶性肿瘤之一。Miles手术的切除范围分为一般根治术和扩大根治术切除范围包括肛管、直肠、乙状结肠大部及其周围组织，如坐骨直肠窝内的脂肪、神经及淋巴组织，以及肛门括约肌、肛提肌、直肠侧韧带等,于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。扩大根治术则包括肠系膜下动脉及髂动脉系统所属的淋巴组织，一般根治术包括直肠周围、乙状结肠系膜及其间的淋巴组织,于左下腹行永久性乙状结肠单腔造口。,定义,直肠癌简介,低位距肛门5cm以内,中位距肛门5cm-10cm,高位距肛门10cm以上,直肠癌,Company Logo,病因,直肠慢性炎症刺激,直肠癌慢性炎症刺激、息肉,饮食因素：高脂,遗传因素,直肠刺激症状 肠腔狭窄症状癌肿破溃感染症状 其他症状辅助检查直肠指诊：诊断直肠癌最重要方法。内镜检查：可直视取活检作病理学检查，是诊断直肠癌最有效、可靠方法。（术前准备用物前请先看）,临床表现,相关解剖,直肠是大肠的末端，全长10-14cm，上端平第3骶椎处接乙状结肠，沿骶骨与尾骨前面下行，穿盆膈终于肛门，两者以盆膈为界（由肛提肌等所组成）。 直肠并不直，在矢状面上有两个弯曲，一是凸向后的弯曲，称骶曲，距肛门7-8cm;一是凸向前的弯曲，称会阴曲，距肛门3-5cm。 直肠膀胱陷凹 直肠子宫陷凹。,血供,直肠肛管供应动脉有4支直肠上动脉直肠下动脉肛管动脉骶中动脉,相关解剖,淋巴,病 历 简 介,患者,女，67岁，5月2日9点入院，主诉大便带血一年 入院体检：T36.1 P90次/分 R18次/分Bp120/70mmHg 体重47公斤 辅助检查：5月4日CT示：直肠中下段癌侵及浆膜面。5月8日肠镜示：直肠癌（距离肛门约4-7厘米）。病理示：直肠腺癌。血常规示：WBC 3.04-1012/L.HB:80g/L,手术四原则,1.足够的肿瘤原发灶切除,2.合理的淋巴结清扫,4.保留盆腔植物神经减少术后排尿及性功能障碍,3.合理的直肠系膜全切除术(TME),禁忌症：病人梗阻明显，宜行二期手术，预先做结肠造口，待梗阻解除后，再行切除术。,四原则,手术配合要点,Company Logo,脚套,用物准备,器械：肝、梅氏拉钩、肛门器械、肠钳、荷包钳（DIXON）、血管拉钩、无损伤血管钳、心耳钳、敷料:剖腹+阴宫、长衫、小衫2、大血垫特殊用物：超声刀、线、立加速（个别教授）、肛袋（病房带入），三角桌,用物准备,腹部一次性用物：8*24、12*28、 7*20、 6*14，针盒、1、4、7号线、3L医用膜大、电刀、刀檫、吸管、石蜡敷料（伍衡不用）、纱球、型安尔碘、把手套、10毫升注射器、尿管、尿袋、术中冲洗温水、会阴一次性用物： 8*24、针盒、 7号线、电刀、吸管、石蜡油、纱球、型安尔碘,手术铺巾,一中夹单垫于臀下，快速手消毒液刷手。一布巾（折三叠）横铺于耻骨联合上，两布巾于对侧、上方，一中夹单盖于上方，布巾于近侧，4把巾钳固定。套脚套，布巾四块铺于会阴部切口的下方、对侧、上方及近侧，4把布钳固定，留置尿管后用布巾遮盖会阴部，尿管固定于右侧大腿内侧（尿袋放于易于观察床下），升降台在两腿间，铺腹部孔巾、中夹单于升降台上，反折于升降台上，同样保持无菌。,手术步骤及配合,腹部手术部分：1.取下腹部左平旁正中切口， 逐层进入腹腔。探查：腹水、腹膜及肠壁肝有无转移、腹主动脉及肠系膜淋巴结转移，确定肿瘤是否行根治性切除。2.使用梅氏勾/切口保护套(使用湿纱布保护皮肤)，湿血垫将小肠推向上腹，用长无齿颞提起乙状结肠，剪开其外侧后腹膜，分离腹膜疏松组织，将后腹膜切口延向直肠左外侧，提起乙状结肠与直肠交界处，分离直肠上动脉，用6*14 4号线缝扎随后用弯钳和薄剪分离组织，分离直肠前后壁，延长此切口绕过直肠膀胱窝，与直肠左侧的切口回合，操作部位较深时均用深部器械。,手术步骤及配合,3.用长扁桃体钳在腹膜后分离输尿管、髂内动脉，4号线结扎髂内动脉，用扁桃体钳分离乙状结肠系膜，4号线结扎，遇到较大血管用6*14 1号或4号缝扎，分离直肠后骶前筋膜，沿筋膜前分离直肠后间隙，直到肛层韧带，间隙暂填塞血垫压迫止血。4. 扁桃体钳分离直肠膀胱间隙，直至可触见双侧精囊及前列腺，再分离直肠两侧，直肠至肛提肌，间隙内填塞湿血垫压迫止血。,5.在乙状结肠近侧于夹肠钳和苛刻钳两钳之间切断，切断结肠后做好肠道隔离，隔离期间使用的器械、敷料均放置在污染区弯盘内。结肠近端用3型安尔碘消毒断端和肠腔污染纱球镊子放于弯盘内，用盐水纱布包裹放于一侧，远端则用一手套上肠管， 7#丝线扎紧勿使肠内液体流出，待分离的乙状结肠和直肠从会阴取出后，用6*14圆针连续缝合盆腔口的腹膜。,手术步骤及配合,6人工肛门腹壁造瘘（结肠造口） 1.递钳夹棉球消毒皮肤，左下腹偏外方做一皮肤椭圆形切口，递皮钳同时切去一小块皮肤及腹外斜肌腱膜 ，递22#刀切开 2.逐层切开至腹膜 3.将乙状结肠近侧断端自此切口拉出，固定于腹膜上(6*14圆针 1#线缝三层)凡士林纱条覆盖，并分层次缝合于腹壁小切口。,最佳造口位置区,患者能看清楚造口：患者取不同体位时都能看清楚造口，尤其是半卧位、坐位、站立位。造口周围皮肤平整：造口位于平整皮肤中央，皮肤健康，无凹陷、瘢痕、皱褶、骨性突起。造口位于腹直肌处：造口开口于何处更合适、更科学，应该着眼于手术后并发症的预防。不影响患者生活习惯。,造口的选择,预计造口示意图,手术步骤及配合,会阴手术部分：再次消毒肛周皮肤（弯盆、钳、纱球、三型安尔碘、黄色垃圾盆会阴部专用）。封闭肛门（角针8*24 7号丝线缝扎）距肛门2-3CM处作一椭圆形切口切开皮肤、皮下脂肪，（钳夹或电刀）切断两侧提肛肌；分离、切断直肠周围的组织，将乙状结肠直肠肛门在会阴部切断拉出，放入盆内，用薄剪清除创面的脂肪组织，彻底止血，温盐水冲洗伤口（可与腹腔同时冲洗）。彻底止血，温生理盐水冲洗腹腔清点用物，用8*24角针1号线间断缝合会阴切口。,手术步骤及配合,清点器械，敷料，常规关腹。,开腹前准备（消毒.铺巾）及手术步骤。,器械台,器械车,会阴组,麻醉机,电刀（能量平台）,超声刀,手术物品摆放示意图,主刀,一助,护士,注意事项,截石位摆放时要注意不要损伤周围神经（腓总神经），软组织损伤（骨隆突处），体位性低血压（见于术毕下肢放平，有效的血容量减少，低血压出现）。上肢补液，肢体外展不能超过90。开腹后手术床调至头低脚高。术中提醒医护人员站立位置，随时提醒术者手臂勿压病人下肢。,注意事项,手术分腹部和会阴部两个手术组进行，应设置两个无菌器械台，分别点清数目，并且不得混用，手术后用血垫，纱布分开放入相应盆内，以便清点。术中添加物品时。要分清腹部、会阴部手术，并作好记录。肛门部手术完成后更换衣服、手套，防止交叉感染。乙状结肠断端应用碘伏纱球消毒。,注意事项,关闭腹部切口时，洗