《基础护理学》(第五版)电子文字简版一至十八章

基础护理学 第五版 电子文字简版 主编 李小寒 尚少梅 适用范围 护理学本科专业 章节 共十八个章节 目的 提供电子简版 以备教师备课 撰写教案使用 目录 第 1 章 绪论 第 2 章 环境 第 3 章 患者入院和出院的护理 第 4 章 预防与控制医院感染 第 5 章 患者的安全与护士的职业防护 第 6 章 患者的清洁卫生 第 7 章 休息与活动 第 8 章 生命体征的评估与护理 第 9 章 冷热疗法 第 10 章 饮食与营养 第 11 章 排泄 第 12 章 给药 第 13 章 静脉输液与输血 第 14 章 标本采集 第 15 章 疼痛患者的护理 第 16 章 病情观察与危重患者的管理 第 17 章 临终护理 第十八章 医疗与护理文件记录 第一章 绪论 回目录 一 课程的地位和基本任务 一 课程的地位 1 是护理学科的基础 2 是护理学专业课程体系中最基本 最重要的课程之一 3 是护生学习临床专业课的必备前期课程 4 为临床各专科护理提供了必要的基础知识和基本技能 二 课程的基本任务 1 培养护生良好的职业道德和职业情感 使护生树立整体护理的观念 2 使护生掌握基础护理学中的基本理论知识和基本操作技能 并将所学的知识和技能灵活 地运用于临床护理实践中 以履行护理人员的角色和功能 二 课程的学习内容及学习目的 1 获得满足患者生理 心理 社会需求所必备的基本知识和基本技能 2 认识自身价值 树立正确的价值观 3 具备良好的职业道德和职业情感 三 课程的学习方法及要求 1 实践学习法 实验室学习 临床学习 2 反思学习法 第 2 章 环境 回目录 第一节 环境与健康 一 环境概述 1 定义 环境是人类进行生产和生活活动的场所 是人类生存和发展的基础 2 环境的分类 内环境 生理环境 心理环境 外环境 自然环境 社会环境 二 环境因素对健康的影响 自然环境因素对健康的影响 自然气候影响 地形地质影响 环境污染 社会环境因素对健康的影响 社会经济 生活方式 文化因素 卫生服务 三 护理与环境的关系 护士需要了解环境与健康和疾病的关系 才能完成护理的基本任务 减轻痛苦 预防疾病 恢复健康 促进健康 护士的职责 帮助发现环境中对人类积极和消极的影响因素 保护人类健康 满足人们需要 第二节 医院环境 一 医院环境的特点 一 服务专业性 2 二 安全舒适性 三 管理统一性 二 医院环境的分类 1 物理环境 也称硬环境 指医院的建筑设计 基本设施以及院容院貌等为主的物质环境 是表层的 具体的 有形的 2 社会环境 属软环境 是深层次的 抽象的 无形的 包括医疗服务环境 医院管理环 境 三 医院环境的调控 1 空间 病床之间的距离不得少于 1 米 2 温度 一般室温 18 22 新生儿及老年患者 22 24 3 湿度 50 60 4 通风 通风 30 分钟即可达到换置室内空气的目的 5 噪声 白天病室较理想的强度是 35 40 分贝 四轻 说话轻 走路轻 操作轻 关门 轻 6 光线 可见光 红外线 紫外线 7 装饰 8 人际关系 医患关系 护患关系 病友关系 9 医院规章制度 入院须知 探视规则 陪住制度等 第三章 患者入院和出院的护理 回目录 第一节 患者入院的护理 一 入院护理 目的 协助患者了解和熟悉环境 消除紧张 焦虑等不良心理情绪 满足患者的各种合理需求 以调动患者配合治疗护理的积极性 做好健康教育 满足患者 对疾病知识的需求 二 入院程序 办理入院手续 实施卫生处置 护送患者进入病室 三 患者进入病区后的初步护理 1 门诊患者的入院护理 2 迎接新患者 3 通知负责医生诊查患者 3 4 协助患者佩戴腕带标识 进行入院护理评估 5 通知营养室为患者准备膳食 6 填写住院病历和有关护理表格 7 介绍与指导 8 执行入院医嘱及给予紧急护理措施 四 患者床单位的准备 1 患者床单位 是指医疗机构提供给患者使用的家具与设备 2 患者单位的设备及管理要以患者的舒适 安全和有利于患者康复为前提 五 分级护理 1 分级护理就是根据对患者病情的轻 重 缓 急以及患者自理能力的评估 给予不同级 别的护理 2 标识 红色 特级和一级护理 黄色 二级护理 绿色 三级护理 3 护理内容 护理级别 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理 适用对象 护理内容 患者病情危重 需随时观察 以便安排专人 24 小时护理 进行抢救 严密观察病情及生命体征变化 患者病情危重 需绝对卧床休息 每 15 30 分组巡视患者一次 观察病情及生命体征变化 患者病情危重 生活不能自理 每 1 2 小时巡视患者一次 观察病情 患者病情较轻 生活基本自理 每日巡视患者两次 观察病情 第二节 患者的卧位 一 卧位的基本要求 1 舒适卧位 2 卧床姿势符合人体力学的要求 3 经常进行体位变换 4 身体活动 5 受压部位 6 保护隐私 二 卧位的分类 1 根据卧位的自主性分为主动卧位 被动卧位 被迫卧位 2 根据卧位的平衡性分为 稳定性卧位 不稳定性卧位 3 稳定性卧位 不稳定性卧位 三 常用卧位 一 仰卧位 4 1 去枕仰卧位 昏迷或全身麻醉未清醒的患者 椎管内麻醉或脊髓腔穿刺后的患者 2 中凹卧位 休克患者 3 屈膝仰卧位 腹部检查或接受导尿 会阴冲洗等 二 侧卧位 灌肠 肛门检查及配合胃镜 肠镜检查 预防压疮 臀部肌内注射 三 半坐卧位 面颈手术后患者 胸腔或心脏疾病引起呼吸困难的患者 腹腔 盆腔手术 后患者等 四 端坐位 心衰等引起呼吸困难的患者 五 俯卧位 脊椎手术后或腰 背 臀部有伤口 腰背部检查或配合胰 胆管造影检查时 胃肠胀气导致腹痛时 六 头低足高位 肺部分泌物引流 十二指肠引流术 胎膜早破 七 头高足低位 颈椎骨折患者作颅骨牵引时 颅脑手术后 八 膝胸卧位 肛门 直肠 乙状结肠镜检查及治疗 矫正胎位不正 九 截石位 会阴 肛门部位的检查 治疗或手术 四 变换卧位法 一 协助患者移向床头 一人协助法 二人协助法 二 协助患者翻身侧卧 一人协助法 二人协助法 三 注意事项 1 翻身时 护士应注意节力原则 2 移动患者时动作应轻稳 协调一致 不可拖拉 轴线翻身法翻转时 要维持躯干的正常 生理弯曲 翻身 后 需用软枕垫好肢体 3 翻身时应注意为患者保暖并防止坠床 4 根据患者病情及皮肤受压情况 确定翻身间隔的时间 5 若患者身上有各种导管或输液装置时 应先将导管安置妥当 翻身后仔细检查导管是否 有脱落 移位 扭曲 受压 以保持导管通畅 6 为手术者翻身前应先检查伤口敷料是否潮湿或脱落 如已脱落或分泌物浸湿 应先更换 敷料并 固定妥 当后再行翻身 7 颈椎或颅骨牵引者 翻身时不可放松牵引 并使头 颈 躯干保持在同一水平位翻动 翻身后注意牵引 方向 位置以及牵引力是否正确 8 颅脑手术者 头部转动过剧可引起脑疝 导致 9 患者突然死亡 故应卧于健侧或平卧 10 石膏固定者 应注意翻身后患处位置及局部肢 11 体的血运情况 防止受压 5 四 健康教育 第三节 运送患者法 一 轮椅运送法 1 目的 护送不能行走但能坐起的患者入院 出院 检查 治疗或室外活动 帮助患者下 床活动 促进血 液循环和体力恢复 2 操作前准备 3 注意事项 4 保证患者安全 舒适 5 根据室外温度适当地增加衣服 盖被 或毛毯 以免患者着凉 6 健康教育 二 平车运送法 1 目的 运送不能起床的患者入院 做各种特殊检查 治疗 手术或转运 2 操作前准备 3 观看操作视频 4 注意事项 1 搬运轻稳 准确 患者安全 舒适 2 搬运过程中 注意观察患者的病情变化 避免造成损伤等并发症 3 保证患者的持续性治疗不受影响 5 健康教育 第四节 患者出院的护理 1 目的 对患者进行出院指导 协助其尽快适应原工作和生活 并能遵照医嘱按时接受治 疗或定期复诊 指导患者办理出院手续 清洁 整理床单位 2 患者出院前的护理 3 患者出院当日的护理 医疗文件的处理 执行出院医嘱 填写患者出院护理记录 按要 求整理病历 交病案室保存 患者的护理 病室及床单位的处理 第五节 人体力学在护理工作中的应用 一 概述 护理人员正确运用人体力学原理可以减轻自身肌肉紧张及疲劳 提高工作效率协助患者维 持正确的姿势和体位 避免肌肉过度紧张 增进舒适感 促进康复 二 常用的力学原理 1 杠杆作用 平衡杠杆 省力杠杆 速度杠杆 6 2 摩擦力 3 平衡与稳定 三 人体力学的应用 1 利用杠杆作用 2 扩大支撑面 3 降低重心 4 减少身体重力线的偏移 5 尽量使用大肌肉或多肌群 6 使用最小肌力作功 第四章 预防与控制医院感染 回目录 第一节 医院感染 一 医院感染的概念 1 定义 住院患者在医院内获得的感染 包括在住院期间发生的感染和在医院内获得而出 院后发生的感染 不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染 2 判断医院感染的原则 1 为疾病的诊断 治疗和护理提供科学依据 2 有助于判断疾病的发展趋向和转归 3 及时了解治疗效果和用药反应 4 有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等 3 医院感染的排除标准 二 医院感染的分类 1 按部位 呼吸系统感染 消化系统感染 泌尿系统感染等 2 1 内源性感染 又称自身感染 病原体来自患者自身 属于常居菌或暂居菌 通过移 位或活动造成的感染 2 外源性感染 又称交叉感染 病原体来自患者体外 通过直接 或间接感染途径 病原体有一个人传播给另一个人而形成的感染 三 医院感染的特点 1 发生率高 治疗费用高 2 革兰阴性杆菌感染率高 3 多数细菌对常用抗菌药耐药 4 条件致病菌 机会致病菌为主 7 四 医院感染的原因 机体内在因素 机体外在因素 五 医院感染形成条件 1 感染源 病原微生物自然生存 繁殖及排出的场所或宿主 是导致感染的来源 2 传播途径 微生物从感染源传到易感宿主的途径和方式 3 易感宿主 对感染性疾病缺乏免疫力而易感染的人 六 医院感染的预防和控制 1 阻断感染链 2 建立医院感染管理机构 加强三级监控 3 健全各项规章制度 依法管理医院感染 4 落实医院感染管理措施 阻断感染链 5 加强医院感染知识的教育与更新 第二节 清洁 消毒 灭菌 一 相关概念 清洁 用物理方法清除物品表面的的污垢 尘埃和有机物 目的是去除和减少微生物而非 杀灭微生物 消毒 用物理或化学方法消除或杀灭芽孢以外的所有病原微生物 目的是使消毒的对象达 到无害化 灭菌 用物理方法或化学的方法杀灭全部微生物 包括致病和非致病微生物以及细菌芽孢 二 消毒灭菌方法 一 物理消毒灭菌法 1 热力消毒灭菌法 干热 干热法 燃烧法 干烤法 湿热法 压力蒸汽灭菌法 煮沸 消毒法 低温蒸 汽法 流通蒸汽法 压力蒸汽灭菌法 主要利用高压饱和蒸汽的高热所释放的潜热灭菌 分为下排气式 预真 空式 2 辐射消毒法 又称光照消毒法 主要利用紫外线的杀菌作用 日光曝晒 紫外线消毒法 臭氧灭菌灯消 毒法 3 电离辐射灭菌法 利用 射线或电子加速器产生的高能电子束进行辐射灭菌 4 微波消毒灭菌法 食物及餐具的消毒 医疗药品及耐热非金属材料器械的消毒灭菌 5 机械除菌法 用机械的方法除掉物品表面 水 空气 人畜体表的有害微生物 二 化学消毒灭菌法 1 作用原理 菌体蛋白凝固变性 干扰细胞酶的活性 改变细胞膜通透性 2 适用范围 不宜使用高温消毒 耐湿的物品 3 使用原则 8 4 影响使用效果的因素 5 灭菌剂 高效 中效 低效消毒剂 6 灭菌消毒方法 浸泡法 喷雾法 擦拭法 熏蒸法 7 常用消毒灭菌溶液 戊二醛 环氧乙烷 过氧乙酸 含氯消毒剂等 三 医院清洁 消毒 灭菌 一 消毒 灭菌方法的分类 根据消毒因子的适当剂量 浓度 或强度和作用时间对微生物的杀灭能力 分为 灭菌法 高水平消毒法 中水平消毒法 低水平消毒法 二 消毒 灭菌方法选择原则 根据物品污染后的危害程度 根据微生物的特性选择消毒 灭菌的方法 根据消毒物品的性质 三 医院日常的清洁 消毒 灭菌 1 预防性消毒和疫原性消毒 2 环境消毒 3 被服类消毒 4 饮水 茶具 餐具和卫生洁具等消毒 5 皮肤 黏膜和手的消毒 6 器械物品的清洁 消毒 灭菌 7 污物污水处理 四 消毒供应中心工作 1 消毒供应室布局 工作区域 辅助区域 2 消毒供应中心的工作内容 第三节 手卫生 一 概念 1 手卫生 医务人员洗手 卫生手消毒和外科手消毒的总称 2 洗手 医务人员用肥皂 或皂液 和流动水洗手 去除手部皮肤污垢 碎屑和部分致病菌 的过程 3 卫生手消毒 医务人员用速干手消毒剂揉搓双手 以减少手部暂居菌的过程 4 外科手消毒 外科手术前医务人员用肥皂 或皂液 和流动水洗手 再用手消毒剂清除或 者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程 二 洗手 9 1 操作步骤 准备 湿手 涂剂 洗手 冲净 干手 2 洗手指征 1 直接接触每个患者前后 2 从同一患者身体的污染部位移动到清洁部位时 3 接触患者黏膜 破损皮肤或伤口前后 4 接触患者血液 体液 分泌物 排泄物 伤口敷料等之后 5 接触患者周围环境及物品后 6 穿脱隔离衣前后 脱手套之后 7 进行无菌操作 接触清洁 无菌物品之前 8 处理药物或配餐前 3 注意事项 三 卫生手消毒 1 播放视频 七步洗手法操作 2 注意事项 第四节 无菌技术 1 定义 在执行医疗 护理操作中 防止一切微生物侵入机体和保持无菌物品 无菌区域 被污染的技术 2 目的 保持无菌物品及无菌区域不被污染 防止病原微生物侵入或传播给他人 二 无菌技术操作原则 一 二 三 四 五 操作环境清洁且宽敞 工作人员仪表符合要求 无菌物品管理有序规范 无菌物品管理有序规范 操作过程中加强无菌观念 三 无菌技术基本操作 1 2 3 4 5 6 使用无菌持物钳法 使用无菌容器法 使用无菌包法 铺无菌盘法 倒取无菌溶液法 戴 脱无菌手套法 播放视频 六项无菌技术操作 10 第五节 隔离技术 一 隔离原则 1 医院建筑布局合理 符合隔离要求 2 隔离标志明确 卫生设施齐全 3 严格执行服务流程 保证洁 污分开 加强三区管理 4 隔离病室环境定期消毒 物品处置规范 5 实施隔离教育 加强隔离患者心理护理 6 掌握解除隔离的标准 实施终末消毒处理 二 隔离种类 1 基于切断传播途径的隔离预防 接触传播的隔离与预防 空气传播的隔离与预防 飞沫 传播的隔离与预防 其他传播途径的隔离与预防 2 基于保护易感人群的隔离预防 三 隔离技术 1 帽子 口罩的使用 2 护目镜 防护面罩的使用 3 避污纸的使用 4 穿 脱防护服 5 鞋套 防水围裙的使用 6 穿 脱隔离衣 播放视频 穿脱隔离衣操作 第五章 患者的安全与护士的职业防护 回目录 第一节 患者的安全 一 影响患者安全的因素 患者自身因素 医务人员因素 医院环境因素 诊疗方法因素 二 患者安全需要的评估 患者方面 治疗方面 三 医院常见的不安全因素及防范 一 物理性损伤及防范 1 机械性损伤 原因 常见有跌倒 撞伤等 防范措施 原因 热水袋 热水瓶所致的烫伤 冰袋 制冷袋等所致的冻伤 各种电器如烤灯 高频 电刀等所致的灼 11 伤 易燃易爆品如氧气 乙醚及其他液化气体所致的各种烧伤等 防范措施 1 应用冷 热疗法 严格按操作规程进行 注意听取患者主诉及观察局部皮肤的变化 2 易燃易爆品 强化管理 并加强防火教育 制定防火措施 护士应熟练掌握各类灭火器 的使用方法 3 医院内的电路及各种电器设备 定期检查维修 对患者自带的电器设备 使用前应进行 安全检查 并进 行安全用电的知识教育 2 温度性损伤 3 压力性损伤 4 放射性损伤 二 化学性损伤及防范 原因 药物使用不当或错用引起 防范措施 护士应熟悉各种药物应用知识 严格执行药物管理制度和药疗原则 三 生物性损伤及防范 原因 微生物及昆虫对人体的伤害 防范措施 护士应严格执行消毒隔离制度 四 心理性损伤及防范 原因 情绪不稳 精神受到打击而引起 防范措施 帮助患者与周围人群建立一个和睦的人际关系 五 医源性损伤及防范 原因 指由于医务人员言谈及行为上的不慎而造成患者心理或生理上的损伤 防范措施 四 保护患者安全的措施 一 保护具的应用 1 使用原则 知情同意原则 短期使用原则 随时评价原则 2 床档 主要用于预防患者坠床 3 约束带 用于保护躁动患者 限制身体或肢体活动 防止患者自伤或坠床 4 支被架 二 辅助器的使用 拐杖 手杖 助行器 第二节 护士的职业防护 一 职业防护相关概念及意义 12 1 职业暴露 指由于职业关系而暴露在有害因素中 从而有可能损害健康或危及生命的一 种状态 2 护理职业暴露 指护士在从事诊疗 护理活动过程中 接触有毒 有害物质或病原微生 物 以及受到心理社会等因素的影响 而损害健康或危及生命的职业暴露 3 护理职业风险 指在护理服务过程中可能发生的一切不安全事件 4 职业防护 是针对可能造成机体损伤的各种职业性有害因素 采取有效措施 以避免职 业性损伤的发生 或将损伤降低到最低程度 5 护理职业防护 指在护理工作中针对各种职业性有害因素采取有效措施 以保护护士免 受职业性有害因素的损伤 或将损伤降至最低程度 6 护理职业防护的意义 1 提高护士职业生命质量 2 提高护士职业生命质量 3 营造和谐的工作氛围 二 职业损伤的有害因素 生物性因素 细菌 病毒 化学性因素 多种消毒剂 抗肿瘤化疗药物 麻醉废气 物理性因素 锐器伤 负重伤 放射性损伤 温度性损伤 噪声损伤 心理社会因素 护士常处于超负荷的工作状态 三 护理职业防护的管理 1 完善组织管理 2 建立健全规章制度 提高整体防护能力 3 加强职业安全教育 强化职业防护意识 4 改进护理防护设备 5 强化和推进标准预防 1 标准预防 即视所有患者的血液 体液 分泌物 排泄物等都具有潜在的传染性 接 触时均应采取防护措施 以防止血源性传播疾病和非血源性传播疾病的传播 2 标准预防 3 个基本内容 隔离对象 视所有患者的血液 体液 分泌物 排泄物及其被污染的物品等都具有传染性 防护 强调双向防护 防止疾病双向传播 隔离措施 采取相应的隔离措施 其重点是洗手和洗手的时机 6 重视护士的个人保健 四 常见护理职业损伤及预防措施 13 一 生物性损伤 原因 与针刺伤有关的操作 接触血液与体液的操作 预防措施 1 洗手 2 避免直接接触血液或体液 戴手套 戴口罩或护目镜 穿隔离衣 3 安全处理锐利器具 4 医疗废物及排泄物的处理 二 锐器伤 1 建立锐器伤防护制度 提高自我防护意识 2 规范锐器使用时的防护 3 纠正易引起锐器伤的危险行为 4 严格管理医疗废物 5 加强护士的健康管理 6 与患者沟通配合 7 适当调整护士工作强度和心理压力 8 使用具有安全装置的护理器材 9 应急处理流程 受伤护士要保持镇静 戴手套者按规范迅速脱去手套 处理伤口 及时 填写锐器伤登记 表 并尽早报告相关部门 评估锐器伤 血清学检测与处理原则 三 化疗药物损伤 暴露后的处理流程 迅速脱去手套或隔离衣 立即用肥皂和清水清洗污染部位的皮肤 眼 睛被污染时 应迅速用清水或等渗洁眼液冲洗眼睛 记录接触情况 必要时就医治疗 四 负重伤 1 加强锻炼 提高身体素质 2 保持正确的工作姿势 3 经常变换工作姿势 4 使用劳动保护用品 5 促进下肢血液循环 6 养成良好的生活习惯 7 科学合理饮食 第六章 患者的清洁卫生 回目录 第一节 口腔护理 一 评估 口腔卫生及清洁状况 自理能力 对口腔卫生保健知识的了解程度 口腔特殊问题 二 口腔的清洁护理 一 口腔卫生指导 1 正确选择和使用清洁用具 牙刷的选择 牙刷的使用 牙膏的选择 2 采用正确的刷牙方法 颤动法 竖刷法 3 正确使用牙线 二 义齿的清洁护理 1 日间佩戴 餐后及夜间取下清洗 2 勿将义齿浸于热水或乙醇中 以免变色 变形和老化 三 特殊口腔护理 适用于高热 昏迷 危重 禁食 鼻饲 口腔疾患 术后 生活不能自理的患者 一般 2 3 次 日 如病情需要 酌情增加次数 目的 1 保持口腔清洁 湿润 预防口腔感染等并发症 2 预防或减轻口腔异味 清除牙垢 增进食欲 确保患者舒适 3 评估口腔内的变化 提供病情动态变化的信息 播放视频 口腔护理操作 第二节 头发护理 一 评估 头发及头皮状况 头发护理知识及自理能力 患者的病情及治疗情况 二 头发的清洁护理 长期卧床 关节活动受限 肌肉张力降低或共济失调的患者 护士应协助完成头发的清洁 和梳理 一 床上梳头 1 二 床上洗头 马蹄形垫洗头法 扣杯式洗头法 洗头车洗头法 三 灭头虱 虮法 常用灭虱 虮药液 30 含酸百部酊剂 30 百部含酸煎剂 第三节 皮肤护理 一 皮肤评估 颜色 温度 柔软性和厚度 弹性 完整性 感觉 清洁度 二 皮肤的清洁护理 一 皮肤清洁卫生指导 1 沐浴原则 提供私密空间 保证安全 注意保暖 提高患者自理能力 预期患者需求 正确选择清洁用品 2 淋浴和盆浴 病情较轻 能够自行完成洗浴的患者可采用淋浴或盆浴 3 床上擦浴 适用于病情较重 长期卧床 制动或活动受限 身体衰弱而无法自行沐浴的 患者 4 背部按摩 目的 促进皮肤血液循环 预防压疮等并发症发生 观察患者一般情况 皮肤有无破损 满足患者身心需要 三 压疮的预防与护理 压疮 身体局部组织长期受压 血液循环障碍 局部组织持续缺血 缺氧 营养缺乏 致 使皮肤失去正常功能 而引起的组织破损和坏死 一 压疮发生的原因 1 力学因素 垂直压力 压疮形成与压力的强度和持续时间有密切关系 压疮发生与组织耐受性有关 摩擦力 作用于皮肤 易损害皮肤的保护性角质层 来源于皮肤与衣 裤或床单表面逆行 的阻力摩擦 剪切力 易发生深层组织坏死 2 局部潮湿或排泄物刺激 3 营养状况 4 年龄 5 体温升高 6 矫形器械使用不当 7 机体活动和 或 感觉障碍 8 急性应激因素 二 压疮的预防 2 绝大多数压疮可以预防 六勤 勤观察 勤翻身 勤按摩 勤擦洗 勤整理 勤更换 1 评估 高危人群 危险因素 Braden 危险因素评估表 Norton 压疮风险评估量表 2 易患部位 多发生于长期受压及缺乏脂肪组织保护 无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处 3 预防措施 1 评估压疮发生的危险因素和易患部位 2 避免局部组织长期受压 经常变换卧位 保护骨隆突处正确使用石膏 绷带及夹板固 定 应用减压敷料和减压床垫 3 避免或减少摩擦力和剪切力的作用 患者采取有效体位 协助患者翻身或搬运患者时 将患者身体抬离床面 避免拖 拉 推等动作 使用无损便器 4 保护患者皮肤 避免局部不良刺激 5 促进皮肤血液循环 6 改善机体营养状况 7 鼓励患者活动 8 实施健康教育 三 压疮的治疗与护理 1 压疮的病理分期及临床表现 期 淤血红润期 期 炎性浸润期 期 浅度溃疡期 期 坏死溃疡期 2 全身治疗 3 局部治疗与护理 1 期 淤血红润期 加强压疮预防措施 局部可使用半透膜敷料或水胶体敷料加以保护 不提倡局部皮肤按摩 防止造成进一步伤害 2 期 炎性浸润期 1 未破的小水泡 尽量减少摩擦 防止水泡破裂 感染 使其自行吸收 2 大水泡 无菌操作下用无菌注射器抽出泡内液体 不必剪去表皮 局部消毒后再用无菌 敷料包扎 3 水泡已破溃并露出创面 消毒创面及创周皮肤 并根据创面类型选择伤口敷料 3 期 浅度溃疡期 3 清洁伤口 清创处理 管理渗出液 控制感染和增加局部营养供给 4 期 坏死溃疡期 外科手术治疗 加强围手术期护理 第四节 会阴部护理 一 评估 病情 自理能力 会阴部卫生状况 会阴部卫生知识的了解程度及技能 二 会阴部的清洁护理 1 便器使用法 2 会阴部清洁护理 第五节 晨晚间护理 一 晨间护理 一 目的 1 促进患者舒适 预防压疮 肺炎等并发症的发生 2 观察和了解病情 为诊断 治疗和调整护理计划提供依据 3 进行心理及卫生指导 满足患者心理需求 促进护患沟通 4 保持病室和床单位的整洁 美观 二 内容 1 采用湿式扫床法清洁并整理床单位 2 根据患者病情和自理能力 协助患者排便 洗漱 进食 3 根据患者病情合理摆放体位 检查全身皮肤 进行背部及受压骨隆突处皮肤的按摩 4 根据需要给予叩背 协助排痰 指导有效咳嗽 5 检查各种管道的引流 固定和治疗完成情况进行晨间交流 6 酌情开窗通风 二 晚间护理 一 目的 1 确保病室安静 清洁 为患者创造良好的夜间睡眠条件 2 观察和了解病情变化 满足患者身心需要 促进护患沟通 3 预防压疮的发生 二 内容 1 整理床单位 2 协助患者排便 洗漱等 女性患者给予会阴冲洗 4 3 协助患者取舒适卧位 并检查患者全身皮肤受压情况 4 进行管道护理 5 疼痛患者遵医嘱给予镇痛措施 6 保持病室安静 7 保持病室光线适宜 8 保持病室空气流通 调节室温 9 经常巡视病室 了解患者睡眠情况 第 7 章 休息与活动 回目录 第一节 休息与睡眠 一 休息概述 1 定义 是指通过改变当前的活动方式 使身心放松 处于一种没有紧张和焦虑的松弛状 态 2 意义 减轻或消除疲劳 缓解精神紧张和压力 维持机体生理调节的规律性 促进机体 正常的生长发育 减少能量的消耗 促进蛋白质的合成及组织修复 3 休息的条件 身体 心理 环境 睡眠方面 4 协助患者休息的措施 身体的舒适 心理的放松 环境的和谐 睡眠的保证 二 睡眠 一 睡眠时相 二 睡眠周期 三 睡眠的评估 年龄 生理 病理 环境 药物 情绪 食物 睡前习惯 生活方式 四 睡眠障碍 1 器质性睡眠障碍 2 非器质性睡眠障碍 1 睡眠失调 失眠 嗜睡和睡眠觉醒节律障碍 2 睡眠失常 睡行症 睡惊和梦魇 五 住院患者的睡眠状况 1 睡眠特点 睡眠节律改变 睡眠质量改变 2 睡眠资料的收集 六 促进睡眠的护理措施 1 满足身体舒适的需要 2 减轻心理压力 5 3 创造良好的睡眠环境 4 合理使用药物 5 建立良好的睡眠习惯 6 做好晚间护理 7 睡眠障碍的护理 第二节 活动 一 概述 1 活动的意义 2 活动受限的原因 疼痛 运动系统结构改变 营养状态改变 运动和神经系统功能受损 损伤 精神心理因素 某些医护措施的执行 3 活动受限对机体的影响 对皮肤 运动系统 心血管系统 呼吸系统 消化系统 泌尿系统 心理状态的影响 二 患者活动的评估 1 患者的一般资料 2 心肺功能状态 3 骨骼肌肉状态 4 关节功能状态 5 机体活动能力 6 患者目前的患病情况 7 社会心理状况 三 协助患者活动 一 协助患者变换体位 二 关节活动度练习 1 活动关节时操作者的手应作环状或支架支撑关节远端的身体 2 每个关节每次作 5 10 次完整的 ROM 练习 当患者出现疼痛 疲劳 痉挛或抵抗反应时 应停止操作 3 运动结束后 测量生命体征 协助患者采取舒适的卧位 整理床单位 4 记录每日运动的项目 次数 时间以及关节活动度的变化 三 肌肉练习 1 等长练习 2 等张练习 6 第八章 生命体征的评估与护理 回目录 生命体征 体温 脉搏 呼吸 血压 第一节 体温的评估和护理 一 体温的概念 体温 又称体核温度 是指身体内部胸腔 腹腔和中枢神经的温度 特点 稳定 较皮肤温度高 皮肤温度 又称体表温度 特点 稳定性差 低于体核温度 二 正常体温及生理变化 一 体温的形成 糖 脂肪 蛋白质三大营养物质氧化分解而产生 二 产热与散热 1 产热过程 产热部位肝脏 骨骼肌 1 成年人以战栗产热为主 2 非战栗产热对新生儿尤为重要 2 散热过程 物理方式散热 散热器官 皮肤 70 呼吸 29 排泄 1 散热方式 辐射 传导 对流 蒸发 三 体温的调节 1 自主性体温调节 温度感受器 外周 中枢温度感受器 体温调节中枢 下丘脑视前区 下丘脑前部 2 行为调节 四 体温的生理变化 1 成人正常体温 口温 肛温 腋温 37 0 37 5 36 5 36 3 37 2 36 5 37 7 36 0 37 0 2 生理变化 1 昼夜 周期性波动 清晨 2 6 时最低 午后 1 6 时最高 2 年龄 儿童 青少年的体温高于成年人 老年人的体温低于青 壮年 新生儿 尤其是 早产儿 易 受环境温度的影响而变化 3 性别 女性稍高于男性 7 4 肌肉活动 剧烈活动可增加产热 5 药物 6 其他 三 体温过高的评估及护理 一 发热程度 体温过高 低热 中等热 高热 超高热 37 3 38 0 38 1 39 0 39 1 41 0 41 0 以上 99 1 100 4 100 6 102 2 102 4 105 8 105 8 以上 二 发热过程 体温上升期 高热持续期 退热期 三 热型 1 稽留热 体温持续在 39 40 达数天或数周 24h 波动范围不超过 1 见于肺炎球 菌性肺炎 伤寒 2 弛张热 体温在 39 以上 24h 内温差达 1 以上 体温最低时仍高于正常水平 见于 败血症 风湿热 化脓性疾病 3 间歇热 体温骤然升高至 39 以上 持续数小时或更长 然后下降至正常或正常以下 经过一个间歇 又反复发作 即高热期和无热期交替出现 见于疟疾 4 不规则热 发热无一定规则 且持续时间不定 见于流行性感冒 癌性发热 四 护理措施 1 降温方法 物理降温 局部 全身 和药物降温 降温后 30 分钟测体温 2 加强病情观察 生命体征 伴随症状 原因及诱因 治疗效果 出入量 体重 3 补充营养和水分 流质或半流质 高热量 高蛋白 高维生素 易消化 多饮水 每日 3000 ml 4 促进患者舒适 高热者绝对卧床休息 做好口腔护理 皮肤护理 病室环境适宜 5 心理护理 四 体温过低的评估与护理 体温过低 体温低于正常范围 原因 散热过多 产热减少 体温调节中枢受损 一 临床分级 轻度 32 1 35 0 89 8 95 0 F 中度 30 0 32 0 86 0 89 6 F 重度 30 0 86 0 F 伴瞳孔散大 对光反射消失 8 致死温度 23 0 25 0 73 4 77 0 F 二 临床表现 发抖 血压降低 心跳呼吸减慢 皮肤苍白 冰冷 躁动不安 嗜睡 意识障碍 甚至出 现昏迷 三 护理措施 环境温度 22 24 保暖措施 提高机体体温 加强监测 生命体征 病因治疗 积极指导 五 体温的测量 一 体温计的种类与构造 口表 肛表 腋表 二 体温计的消毒 三 体温计的检查 1 时间 使用新体温计前 定期消毒体温计后 2 方法 体温计甩在 35 以下 同一时间放入已测好的 40 以下水中 3 分钟后检视 3 不能使用 误差 0 2 玻璃管有裂缝 水银柱自行下降 四 体温测量的方法 1 步骤 口温 腋温 腋窝正中 10 分钟 肛温 直肠 插入肛门 3 4cm 3 分钟 部位 舌下热窝 时间 3 分钟 2 注意事项 1 直肠或肛门手术 腹泻 心肌梗死者禁忌肛温测量 2 婴幼儿 危重患者 躁动患者 应设专人守护 防止意外 3 腋婴幼儿 精神异常 昏迷 口腔疾患 口鼻手术 张口呼吸者禁忌口温测量 4 下有创伤 手术 炎症 腋下出汗较多者 肩关节受伤或消瘦夹不紧体温计者禁忌腋温 测量 5 若患者不慎咬破体温计 首先应及时清除玻璃碎屑 再口服蛋清或牛奶 若病情允许 可服用粗纤 维食物 加速汞的排出 6 避免影响体温测量的各种因素 如运动 进食 冷热饮 冷热敷 洗澡 坐浴 灌肠等 若有上述 情况应休息 30 分钟后再测量 第二节 脉搏的评估与护理 方法 闭口鼻呼吸 屈臂过胸 9 一 脉搏概念 在每个心动周期中 由于心脏的收缩和舒张 动脉内的压力也发生周期性的变化 导致动脉 管壁产生有节律的搏动 称为脉搏 二 正常脉搏及生理变化 一 正常脉率 60 100 次 分 二 脉率的影响因素 年龄 性别 女快于男 体型 活动 情绪 饮食 药物 三 异常脉搏的评估及护理 一 脉率异常 1 心动过速 成人脉率 100 次 分 见于发热 甲状腺功能亢进 心衰 血容量不足 一 般体温每升高 1 成人脉率增加 10 次 分 儿童增加 15 次 分 2 心动过缓 成人脉率 60 次 分 见于颅内压增高 房室传导阻滞 甲状腺功能减退 阻塞性黄疸 二 节律异常 1 间隙脉 二联律 三联律 见于各种器质性心脏病 2 脉搏短绌 同一单位时间内脉率少于心率 特点 心律完全不规则 心率快慢不一 心 音强弱不等 见于心房纤颤 三 强弱异常 1 洪脉 脉搏强而大 见于高热 甲亢 主动脉瓣关闭不全 2 细脉 脉搏弱而小 见于心功能不全 大出血 休克 主动脉瓣狭窄 3 交替脉 指节律正常 而强弱交替出现的脉搏 见于高血压性心脏病 冠心病 4 水冲脉 脉搏骤起骤降 急促有力 见于主动脉瓣关闭不全 甲亢患者 5 重搏脉 见于伤寒 热性病等 6 奇脉 指吸气时脉搏明显减弱或消失 见于心包积液和缩窄性心包炎 心包填塞的重要 体征之一 四 动脉壁异常 1 早期 动脉壁变硬 失去弹性 条索状 2 严重 动脉迂曲有结节 三 异常脉搏的评估及护理 1 休息与活动 必要时给予氧疗 2 加强观察 观察脉搏的脉率 节律 强弱 观察药物的治疗效果和不良反应 3 准备急救物品和急救仪器 4 心理护理 稳定情绪 消除紧张恐惧 5 健康教育 10 四 脉搏的测量 一 步骤 1 部位 浅表 靠近骨骼的大动脉 常用部位为桡动脉 2 体位 卧位或坐位 手腕伸展 手臂舒适 3 方法 示指 中指 无名指触脉 不用拇指 4 压力 适中 5 计数 30 秒 2 异常者测 1 分钟 6 脉搏短绌 2 位护士测量 7 记录 先记录在记录本 如 76 次 分 再绘制在体温单 二 注意事项 1 勿用拇指诊脉 因拇指小动脉的搏动较强 易与患者的脉搏相混淆 2 异常脉搏应测量 1 分钟 3 脉搏细弱难以触诊时 应测心尖搏动 1 分钟 第三节 血压的评估与护理 一 基本概念 血压 血管内流动着的血液对单位面积血管壁的侧压力 压强 收缩压 心室收缩时 动脉血压上升达到的最高值 舒张压 心室舒张末期 动脉血压下降达到的最低值 脉压 收缩压与舒张压之差 平均动脉压 舒张压 1 3 脉压 二 正常血压及生理变化 一 血压的形成 二 影响血压的因素 1 每搏输出量 影响收缩压 2 心率 影响舒张压 3 外周阻力 影响舒张压 4 主动脉和大动脉管壁的弹性 5 循环血量与血管容量 三 正常血压 收缩压 90 139mmHg 12 18 5kPa 舒张压 60 89mmHg 8 11 8kPa 11 脉压 30 40mmHg 4 5 3kPa 三 血压的生理变化 1 年龄 随年龄的增长 收缩压和舒张压均有增高的趋势 但收缩压比舒张压的升高更显 著 2 性别 更年期前 女性血压低于男性 3 昼夜和睡眠 上午 6 10 时及下午 4 8 时各有一个高峰 晚上 8 时后血压呈缓慢下降 趋势 表现为 双峰双谷 4 体型 高大 肥胖者血压较高 5 体位 卧位 坐位 立位 6 身体不同部位 右上肢高于左上肢 10 20mmHg 下肢血压高于上肢 20 40mmHg 7 环境 寒冷环境 血压略升高 高温环境 血压略下降 8 其他 运动 情绪激动 紧张 恐惧 兴奋 吸烟 饮酒 药物等 四 异常血压的评估及护理 一 高血压 指在未使用降压药物的情况下 18 岁以上成年人收缩压 140mmHg 和 或舒张压 90mmHg 原因 原发性高血压 继发性高血压 二 低血压 是指血压低于 90 60mmHg 见于大量失血 休克 急性心力衰竭等 三 脉压异常 1 脉压增大 见于主动脉硬化 主动脉瓣关闭不全 动静脉瘘 甲状腺功能亢进 2 脉压减小 见于心包积液 缩窄性心包炎 末梢循环衰竭 五 异常血压的评估及护理 良好环境 合理饮食 生活规律 坚持运动 加强监测 健康教育 控制情绪 六 血压的测量 1 血压计的种类 水银 无液 电子血压计 2 血压计的构造 七 血压的测量 一 肱动脉血压测量 体位 手臂位置与与心脏同一水平 坐位 平第四肋 卧位 平腋中线 缠袖带 平整置于上臂中部 下缘距肘窝 2 3cm 松紧以能插入一指为宜 注气 注气至肱动脉搏动消失再升高 20 30mmHg 放气 以水银柱下降 4mmHg 秒为宜 12 判断 听诊器出现的第一声搏动音为收缩压 当搏动音突然变弱或消失为舒张压 WHO 以 动脉搏动音消失为舒张压 二 腘动脉血压测量 体位 仰卧 俯卧 侧卧 缠袖带 缠于大腿下部 下缘距腘窝 3 5cm 三 注意事项 1 定期检测 校对血压计 2 对需密切观察血压者 应做到四定 即定时间 定部位 定体位 定血压计 3 发现血压听不清或异常 应重测 重测时 待水银柱降至 0 点 稍等片刻后再测量 必要时 作 双侧对照 4 注意测压装置 血压计 听诊器 测量者 受检者 测量环境等因素引起血压测量的 误差 以保证 测量血压的准确性 5 中国高血压防治指南 2010 版 对血压测量的要求 应相隔 1 2 分钟重复测量 取 2 次读数的平均 值记录 如果收缩压或舒张压的 2 次读数相差 5mmHg 以上 应再次测量 取 3 次读数的平 均值记录 首诊时要测量两上臂血压 以后通常测量较高读数一侧的上臂血压 第四节 呼吸的评估与护理 一 概念 呼吸 机体在新陈代谢过程中 需要不断地从外界环境中摄取氧气 并把自身产生的二氧化 碳排出体外 机体与环境之间所进行气体交换过程 称为呼吸 二 正常呼吸及生理变化 1 呼吸过程 外呼吸 肺通气 肺换气 气体运输 内呼吸 2 呼吸运动的调节 呼吸中枢 呼吸的反射性调节 呼吸的化学性调节 3 正常呼吸 频率 16 20 次 分 节律规则 呼吸运动均匀无声且不费力 4 呼吸的生理变化 年龄 活动 情绪 性别 血压 环境 三 异常呼吸的评估及护理 一 频率异常 1 呼吸过速 呼吸频率 24 次 分 见于发热 疼痛 甲亢 体温每升高 1 呼吸频率 增加 3 4 次 分 2 呼吸过缓 呼吸频率 12 次 分 见于颅内压增高 巴比妥类药物中毒 二 深度异常 1 深度呼吸 库斯莫呼吸 是深而规则的大呼吸 见于糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中 毒 13 2 浅快呼吸 浅表而不规则 见于呼吸肌麻痹 肺与胸膜疾病 濒死者 三 节律异常 1 潮式呼吸 陈 施呼吸 浅慢 深快 浅慢 暂停 周而复始 见于中枢神经系统疾病 2 间断呼吸 毕奥呼吸 呼吸和呼吸暂停现象交替出现 四 声音异常 1 蝉鸣样呼吸 吸气时产生一种极高的似蝉鸣样音调 见于喉头水肿 喉头异物 2 鼾声呼吸 呼吸时发生一种粗大的鼾声 见于昏迷者 五 形态异常 1 胸式呼吸减弱 腹式呼吸增强 见于肺 胸膜或胸壁疾病 2 腹式呼吸减弱 胸式呼吸增强 见于腹部疾病 六 呼吸困难 常见症状及体征 主观上感到空气不足 1 吸气性呼吸困难 吸气显著困难 有明显的三凹症 见于气管阻塞 异物 喉头水肿 2 呼气性呼吸困难 呼气费力 见于支气管哮喘 阻塞性肺气肿 3 混合性呼吸困难 吸气 呼气均感费力 见于广泛性肺部疾病 四 异常呼吸的护理 提供舒适环境 加强观察 提供营养和水分 吸氧 心理护理 健康教育 五 呼吸的测量 一 步骤 1 方法 护士将手放在患者的诊脉部位似诊脉状 眼睛观察患者胸部或腹部的起伏 2 观察 呼吸频率 深度 节律 音响 形态 及 有无呼吸困难 3 计数 常脉搏测 30 秒 乘以 2 异常者测 1 分钟 二 注意事项 1 呼吸受意识控制 因此测量呼吸前不必解释 在测量过程中不使患者察觉 以免紧张 影响测量的准确性 2 危重患者呼吸微弱 可用少许棉花置于患者鼻孔前 观察棉花被吹动的次数 应计时 1 分钟 播放视频 生命体征的测量操作 六 促进呼吸功能的护理技术 清除呼吸道分泌物的护理技术 一 有效咳嗽 体位 坐位或半卧位 屈膝 上身前倾 14 双手抱膝或在胸部和膝盖上置一枕头并用两肋夹紧 深吸气后屏气 3 秒钟 患者腹肌用力及两手抓紧支持物 脚和枕 用力做爆破性咳嗽 将痰咳出 二 叩击 部位 叩打胸背部 借助振动 使分泌物松脱而排出体外 手法 背隆掌空 自下而上 由外向内 三 体位引流 定义 置患者于特殊体位 将肺与支气管所存积的 分泌物 借助重力作用使其流入大气管 并咳出体外 方法 患肺处于高位 痰液黏稠者可吸入 祛痰药 时间与次数 2 4 次 日 15 30 分 次 四 吸痰法 1 定义 经口 鼻腔 人工气道将呼吸道的分泌物吸出 以保持呼吸道通畅 预防吸入性 肺炎 肺不张 窒息等并发症的一种方法 2 适用证 用于各种原因引起的不能有效咳嗽 排痰者 如 年老体弱 危重 昏迷 麻 醉未清醒前等 3 吸痰装置 负压装置 利用负压吸引原理 连接导管吸出痰液 1 中心负压装置 2 电动吸引器 调节负压 成人 40 0 53 3Kpa 儿童 40 0Kpa 4 吸痰装置 紧急状态时 1 注射器吸痰 2 口对口吸痰 5 注意事项 1 吸痰前 检查电动吸引器性能及连接 2 严格执行无菌操作 每次吸痰应更换吸痰管 3 每次吸痰时间 15 秒 以免造成缺氧 4 吸痰动作轻稳 防止呼吸道粘膜损伤 5 痰液粘稠时 可配合叩击 蒸气吸入 雾化吸入 提高效果 6 贮液瓶内吸出液应及时倾倒 不得超过 2 3 6 播放视频 吸痰法操作 五 氧气疗法 1 缺氧分类 低张性 血液性 循环性 组织性缺氧 15 2 缺氧程度的判断 轻度 中度 重度 3 供养装置 氧气筒及氧气表 中心供氧装置 4 氧疗方法 鼻氧管给氧法 鼻塞法 面罩法 氧气头罩法 氧气枕法 家庭供氧方法 5 注意事项 1 用氧前 检查氧气装置有无漏气 是否通畅 2 注意用氧安全 做好 四防 防震 防火 防热 防油 3 使用氧气时 应先调节流量后应用 停用氧气时 应先拔出导管 再关闭氧气开关 中 途改变流 量 先分离鼻氧管与湿化瓶连接处 调好流量再接上 4 常用湿化液冷开水 蒸馏水 急性肺水肿用 20 30 乙醇 5 氧气筒内氧勿用尽 压力表至少要保留 0 5mPa 5kg cm 6 对未用完或已用尽的氧气筒 应分别悬挂 满 或 空 标志 7 用氧过程中 应加强监测 6 氧疗监护 1 氧疗的副作用 当氧浓度高于 60 持续时间超过 24 小时 可出现氧疗副作用 2 氧中毒 避免长时间 高浓度氧疗 经常做血气分析 动态观察氧疗的治疗效果 3 肺不张 鼓励患者做深呼吸 多咳嗽 经常改变卧位 姿势 防止分泌物阻塞 4 呼吸道分泌物干燥 吸入前先湿化 定期雾化吸入 5 晶状体后纤维组织增生 见于新生儿 以早产儿多见 7 播放视频 吸氧法操作 第九章 冷 热疗法 回目录 第一节 概述 一 概念 冷 热疗法 是利用低于或高于人体温度的物质作用于人体表面 通过神经传导引起皮肤 和内脏器官的收缩和舒张 改变机体各系统体液循环和新陈代谢 达到治疗目的的方法 二 冷 热疗法的效应 1 生理效应 2 继发效应 用冷或用热超过一定时间 产生与生理反应相反的作用 三 影响冷热疗法效果的因素 1 方式 冷 热应用方式不同效果也不同 2 面积 冷 热疗法的效果与面积大小有关 2 16 3 时间 在一定时间内冷 热效应是随着时间的增加而增强 4 温度 冷 热疗法温度与体表温度相差越大 机体反应越强 5 部位 不同厚度的皮肤 不同深度对冷热反应不同 血液循环影响冷热疗法的效果 6 个体差异 年龄 性别 身体状况 居住习惯 肤色 第二节 冷 热疗法的应用 一 冷疗法 一 目的 减轻局部充血或出血 减轻疼痛 控制炎症扩散 降低体温 降温 二 禁忌 血液循环障碍 慢性炎症或深部化脓病灶 组织损伤 破裂 对冷过敏 昏 迷 感觉异常 年老体