类风湿关节炎的诊治进展.ppt

类风湿关节炎的诊治进展 宁波第一医院风湿科忻霞菲 天鹅颈 钮扣花 尺侧偏斜 多关节周围性对称性关节畸形慢性滑膜炎 关节外病变 关节病变 自身免疫病70 RF 类风湿结节类风湿血管炎多系统受累 内容 类风湿关节炎的诊断标准类风湿关节炎治疗目标类风湿关节炎目标治疗的策略 一 诊断标准 ACR1987 晨僵 1h3个以上关节肿腕 掌指 近指关节肿对称性关节肿皮下结节手X线改变RF 1 20 6周 关节痛与压痛 周围性 除颈椎外 对称性进展性小关节为主 6分或以上肯定RA诊断 ACR EULAR2009年RA诊断标准 2009RA分类标准同ACR87标准的区别 排除其它疾病为前提强调抗CCP抗体和RF增加了CRP和ESR废除了晨僵 皮下结节和对称性关节炎不再把 持续6周 作为必要条件 诊断RA必备的条件 关节炎 关节炎或滑膜炎是必备条件 临床 关节肿胀和压痛 超声 MRI排除其他疾病所致的关节炎 未分化炎性关节炎 其他注意事项 受累关节 指压痛和肿胀关节 但不包括远端指间关节 第一腕掌 拇腕 1stCMC 关节和第一跖趾关节 1stMTP 中大关节指 肩 肘 髋 膝和踝关节小关节指 掌指关节 MCPs 近端指间关节 PIPs 第一指间关节 1stIP 跖趾关节2 5 MTP2 5 腕关节 鉴别诊断 骨关节炎强直性脊柱炎痛风其他弥漫性结缔组织病 SLE SS MCTD 肿瘤相关性关节炎 肺癌 肝癌 淋巴瘤 白血病 RA与SLE的鉴别 共同点 多关节病变多脏器受累ESR RF Ig ANA 主要鉴别点 不遗留关节畸形特征性皮疹肾小球肾炎CRP正常 C3 抗ds DNA 抗Sm抗体 AS与RA鉴别 强直性脊柱炎 40岁男性多见中轴关节为主 也可以外周关节受累 但以下肢关节为多见不对称性HLA B27 类风湿关节炎中年女性多见外周小关节受累不累及脊柱关节 除颈椎外 对称性RF 抗CCP抗体 内容 类风湿关节炎的诊断标准类风湿关节炎治疗目标类风湿关节炎目标治疗策略 RA的全面控制包括以下方面 临床指标 达到低疾病活动度或临床缓解 例如 DAS28 3 2或DAS28 2 6 影像学指标 关节破坏无进展 mTSS 0 5 功能指标 保持正常功能水平 HAQ DI 0 5 RA疾病的全面控制 DAS28 0 56 TJC28 0 28 SJC28 0 70 lnESR 0 014 总体评价 DAS评分系统 DiseaseActivityScore DAS 临床缓解 DAS28 2 6 简化的疾病活动性评分 SDAI SDAI SJC TJC PGA EGA CRP 临床缓解 SDAI 3 3 临床疾病活动性评分 CDAI CDAI SJC TJC PGA EGA 临床缓解 CDAI 2 8 RA演变过程 遗传 环境因素 无症状的炎症自身免疫异常 定义的RA 炎症 自身免疫进展 炎性关节炎 Phase1 Phase2 Phase3 Phase4 Phase5 Pre RA 早期诊断 2010新RA分类标准检查 关节超声MRI 新观念 TreattotargetTightcontrol药物 生物制剂小分子 靶向 药物国内 艾拉莫德 为何临床指标需要至少达到低疾病活动度 LDA mTSS的平均变化 Keystoneetal EULAR2009OP 0192 ap 0 05vs MTX bp 0 05vs ADA PREMIER研究数据 6个月时不同DAS28评分的患者在2年时的mTSS平均变化 内容 类风湿关节炎的诊断标准类风湿关节炎治疗目标类风湿关节炎目标治疗策略 Smolen etal AnnRheumDis 2010 69 631 637 2012ACR指南强调RA分层治疗 CREMERA 21 低 高 有 无 DMARD单药治疗 DMARD联合 二或三联 治疗 DMARD单药或HCQ MTX 有 无 中 预后不良因素 疾病活动度 预后不良因素 TNF拮抗剂 MTX或DMARD联合 二联或三联 治疗 根据疾病活动度 预后不良因素进行早期RA分层治疗 CREMERA 22 以达到低疾病活动度或者缓解为目标 早期RA 6个月 根据疾病活动度 预后不良因素进行确诊RA分层治疗 F 转换另外一种TNFi或非TNFi 有严重不良反应 低疾病活动度无预后不良因素 低疾病活动度有预后不良因素或至少中活动度 C 加或转换为TNFi E 换成非TNF生物制剂 G 转换成另一种TNFi或者非TNFi 再评价 以达到低疾病活动度或者缓解为目标 再评价 A 加MTX HCQ或LEF 再评价 DMARD单药 MTX单药或包括MTX在内的DMARD联合治疗 再评价 再评价或有非FDA规定的严重不良反应 再评价或有任何不良反应 D 加或转为阿巴西普或利妥昔 再评价 B 加或转其他DMARD 重视预后不良因素 SaagKG etal A2012 64 5 625 639 药物选择 MTX 活动性RA首选之一 MTX 核心药物 AnchorDrug 小剂量 7 5 15mg w 每周使用是长期最有效和安全的药物大剂量 20 30mg w 疗效更好 有细胞毒和其它副作用 根据个体差异决定是否使用大剂量口服疗效不佳或胃肠副作用明显时可改皮下或肌注快加 5mg w 慢减 2 5mg w合并使用叶酸明显减少胃肠副作用 ChanESL CronsteinBN Molecularactionofmethotrexateininflammatorydiseases ArthritisRes2002 4 266 73 DonahueKE etal Systematicreview comparativeeffectivenessandharmsofdisease modifyingmedicationsforrheumatoidarthritis AnnInternMed2008 148 2 124 34 PincusT YaziciY SokkaT Areexcellentsystematicreviewsofclinicaltrialsusefulforpatientcare NatClinPractRheumatol2008 4 6 294 5 药物选择 其它传统DMARDs MTX有禁忌或不能耐受者可选择LEF SSZ HCQ等雷公藤多甙 JosefSSmolen EULARrecommendationsforthemanagementofrheumatoidarthritiswithsyntheticandbiologicaldisease modifyingantirheumaticdrugs AnnRheumDis May5 2010 药物选择 单药治疗和联合用药 总体评价联合用药不明显优于单药治疗联合用药方案中常有激素副作用增加 如肝毒性 JosefSSmolen EULARrecommendationsforthemanagementofrheumatoidarthritiswithsyntheticandbiologicaldisease modifyingantirheumaticdrugs AnnRheumDis May5 2010 缓解病情药物 特点 起效缓慢 3 6月 阻止RA进展早期应用好联合应用佳 药物选择 皮质激素 大剂量 40 60mg d 可作为诱导缓解激素 10mg d长期使用应避免小剂量 5mg d 长期维持有争议 预防骨质疏松 无高血压 糖尿病等 PincusT SokkaT SteinCM Arelong termverylowdosesofprednisoneforpatientswithrheumatoidarthritisashelpfulashighdosesareharmful AnnInternMed2002 136 1 76 8 BoersM etal Randomisedcomparisonofcombinedstep downprednisolone methotrexateandsulphasalazinewithsulphasalazinealoneinearlyrheumatoidarthritis Lancet1997 350 309 18 肾上腺皮质激素 适应症 RA伴血管炎过渡治疗 10mg d 局部注射 注意事项 起效最快不能阻止RA进展疗程不宜太长防治副作用 MTX TNFa拮抗剂是治疗RA的金标准 近十年RCT临床研究 JosefSSmolen EULARrecommendationsforthemanagementofrheumatoidarthritiswithsyntheticandbiologicaldisease modifyingantirheumaticdrugs AnnRheumDis May5 2010 RA的早期积极治疗与预后 Windowofopportunity 理论 不同疾病病程RA患者接受治疗后功能的可逆程度 疾病病程 年 1RA治疗的时机 RA一经诊断就应使用传统的DMARDs治疗2RA治疗的目标 尽可能在较短的时间内 一般3 6个月左右 达到临床缓解或低度活动 如果未能达标 根据疾病活动度调整治疗方案 3对于活动性RA患者 MTX应作为治疗方案中首选的DMARDs药物之一 4如MTX禁忌或不能耐受 其他可以作为DMARDs首选的药物包括SASP 来氟米特 HCQ等 5未使用过DMARDs药物的患者 可以考虑单药使用传统的DMARDs药物 6糖皮质激素可与其它DMARDs药物联合短期应用于初始治疗阶段 7生物制剂使用 1 如最初DMARDs方案治疗未能达标 或有预后不良因素的患者应考虑加用生物制剂 当预后不良因素去除后可再调整为传统DMARDs药物 8生物制剂使用 2 对MTX或其他传统DMARDs疗效不佳的患者应加用生物制剂 目前经验首选TNF 抑制剂 并与MTX联合使用 9当一种TNF 抑制剂治疗无效时 可选用另一种TNF 抑制剂 或者阿巴西普 利妥昔单抗 IL 6受体单抗 10难治性RA患者并对生物制剂和传统DMARDs有禁忌者可选择硫唑嘌呤 环孢素A 环磷酰胺等药物治疗 11尽管有预后不良因素的患者受益更大 但对于每一个RA患者我们都应当采用早期强效的药物治疗策略 张文 赵岩 中华内科杂志 2010 1