精神分裂症诊疗

精神分裂症诊治进展,西安交通大学医学院第一附属医院马现仓,什么是精神分裂症,是一组病因未明的最常见的精神病。具有思维、情感、行为等多方面的障碍，以精神活动和环境不协调为特征。通常意识清晰，智能尚好，部分病人可出现认知功能损害。多起病于青壮年，常缓慢起病，病程迁延，有慢性倾向和衰退的可能，但部分病人可保持痊愈或基本痊愈状态。,精神分裂症反复发作 慢性迁延,3,John Csernansky, 新英格兰医学杂志2002,346,诊断时间 (年),发展史：,人类的认识大致分为四个阶段：第一阶段：19世纪末20世纪初 解剖结构第二阶段：20世纪初50年代 心理社会因素第三阶段：50年代70年代 神经生化第四阶段：70年代今 综合研究,病因？,病因未明！1、遗传因素 在本病的发病中起较重要的作用，精神分裂症65%易感性取决于基因。,2、神经生化异常,神经递质假说精神药理的基础,多巴胺假说：精神分裂症的阳性症状与大脑多巴胺活动过度有关5羟色胺假说：精神分裂症的阴性症状和情感性症状与5羟色胺活动过度有关,7,DA Pathway,3、心理社会因素,流行病学,1%,环境,临床表现：知、情、意不协调,正常人,精神分裂症,环境,思维障碍：思维形式障碍：又称联想障碍。思维内容障碍：主要是指妄想。感知觉障碍：精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉，以言语性幻听最为常见。情感障碍：主要表现为情感迟钝或平淡。意志与行为障碍：患者的活动减少，缺乏主动性，行为变得孤僻、被动、退缩(意志减退),早期干预,潜伏期：危险的精神状态：逐渐加重地精神病性症状，一过性或孤立性精神病性症状神经症性症状非精神病性症状如突然的行为改变或情绪反应异常人格改变,临床表现预后,有利于预后的一些非治疗性因素：起病年龄较晚急性起病，发作短暂阳性症状为主或伴明显的情感症状病前人格正常，病前社交与适应能力良好，病情发作与心因关系密切家族中无典型精神分裂症患者，已婚以及家庭关系和睦等通常女性的预后要好于男性,治疗,首选药物治疗治疗目标： 缓解症状 避免复发 回归社会，恢复社会功能,中国精神分裂防治指南2007,不同时期精神分裂症的治疗目标,缓解主要症状为恢复社会功能、回归社会做准备预防冲动行为降低不良反应,巩固疗效防止复发促进社会功能恢复,维持疗效降低复发风险恢复社会功能提高生活质量,治疗策略,台湾精神病学 2005 张文和,早发现、早治疗（早诊断？） 积极进行全病程治疗 根据经济情况，尽可能选用疗效确切、症状作用谱较为广泛、不良反应轻、便于长期治疗的抗精神病药物定期对患者进行心理治疗、康复和职业训练,选择药物需要考虑的因素,对首发、复发急性发作患者的急性期治疗策略,急性期患者临床症状鲜明，以阳性症状、激越冲动、认知功能受损为主要表现，宜采取积极的强化性药物治疗，尽快缓解症状；争取扩大基本痊愈患者的比例；疗程至少46周；根据病情、家庭照料情况和医疗条件选择治疗场所；进行家庭教育和对患者进行心理治疗。,对首发、复发急性发作患者的恢复期治疗策略,仍以药物治疗为主；以原有效药物、原有效剂量坚持继续巩固治疗；疗程至少36个月。治疗场所可继续住院结合试出院以适应社区生活；或出院门诊定期随访治疗；或社区治疗。同时配合家庭教育和对患者的心理治疗。,对首发、复发急性发作患者的维持期治疗策略,根据个体及所用药物情况，确定是否减少剂量，把握预防复发所需剂量；疗效稳定，无特殊不良反应，尽可能不换用药物；疗程视患者个体情况而定，一般不少于25年，治疗场所主要在门诊随访和社区随访治疗；加强对患者及家属的心理治疗。,抗精神病药物,一、分类1. 典型抗精神药物又称传统抗精神药物 阻断中枢多巴胺D2受体 治疗中可产生锥体外系副反应和催乳 素水平升高 代表药为氯丙嗪、氟哌啶醇等,第一代抗精神病药物,主要作用于脑内D2受体，为D2受体阻断剂。 临床上治疗幻觉、妄想、思维障碍、行为紊乱、兴奋、激越、紧张症候群具有明显疗效。对阴性症状及伴发抑郁症状疗效不确切。,2、非典型抗精神病药物 又称非传统抗精神病药物 5-HT2A和受体D2受体阻断作用。锥体外系症状和催乳素水平升高。 代表药物氯氮平、利培酮、奥氮平、 喹硫平（奎的平）等。,第二代抗精神病药物,较高的5羟色胺（5-HT）2型（5-HT2）受体作用，即多巴胺（DA）5-HT受体拮抗剂（SDAs），对中脑边缘系统的作用比对纹状体系统作用更具有选择性 包括氯氮平、利培酮、奥氮平和喹硫平等,二、作用机制 抗精神病药物主要通过阻断脑内多巴胺和5-羟色胺受体而具有抗精神病作用；传统抗精神病药主要有4种受体阻断作用，如D21M1和H1受体。新型的非典型抗精神病药以5-HT2/D2受体的阻断作用为标志。,多巴胺受体阻断作用： 主要是阻断D2受体。 脑内多巴胺能系统有4条通路。中脑边缘和中脑皮质通路与抗精神病作用相关；黑质纹状体通路与锥体外系副作用有关；下丘脑至垂体的结节漏斗通路与催乳素水平升高的副作用有关。,5-羟色胺受体阻断作用： 潜在的抗精神病作用、改善阴性症状。肾上腺素能受体阻断作用： 主要是阻断1受体。胆碱组胺受体阻断作用：主要是阻断M1受体，多种抗胆碱能副作用，如口干、便秘、排尿困难、视物模糊、记忆障碍等。,组胺受体：主要是阻断H1受体，可产生镇静作用和体重增加副作用。,抗精神病药的发展历史,2006+,1980s,1970s,1960s,1950s,1990s,2000s,氯丙嗪氟派啶醇三氟拉嗪丙氯拉嗪美索哒嗪,氟奋乃静硫利哒嗪奋乃静替沃噻吨,氯氮平维思通 (利培酮)奥氮平喹硫平,齐拉西酮阿立哌唑注射用利培酮微球 恒德,芮达帕利哌酮ER,吗茚酮洛沙平,传统抗精神病药,非典型抗精神病药,控释剂型,皮莫齐特,维思通(利培酮),长效针剂,善思达,2009,2012,典型药物,非典型药物,传统抗精神病药的局限性及二代药物的优势,Adapted from Jibson MD and Tandon R 1998 中国精神分裂症防治指南2007,抗精神病药治疗原则,缓慢加减系统治疗足量：只要未达痊愈，又无严重副作用，就应坚决加至最高治疗量足程：急性期6-8周，慢性期3个月以上尽可能单一用药长期维持治疗：剂量与疗程因人而异,29,氯氮平： 1958年在瑞典首先发现 1972年在瑞典和奥地利上市 1975年芬兰1600例患者中16例粒细胞减少症，8例死于感染。此后从欧洲撤出 1990年美国FDA重新上市，适应症：,建议：不作为首选 一旦氯氮平，终身氯氮平 撤药反应,利培酮（Risperidone）,适应症: 精神分裂症 双相情感障碍躁狂发作治疗剂量：推荐剂量为26mgd，每日最高不超过10mg不良反应：锥体外系不良反应远低于第一代药物，并且与剂量相关，可以通过缓慢加量或合并使用安坦减少或缓解。,奥氮平（Olanzapine）,适应症： 精神分裂症 中重度躁狂发作治疗剂量：520mgd。不良反应： 过度镇静引起疲倦、嗜睡 体重增加和代谢异常等,喹硫平（Quetiapine）,适应症： 精神分裂症 双相情感障碍躁狂发作治疗剂量：300750mgd。不良反应：过度镇静引起疲倦、嗜睡体重增加体位性低血压,齐拉西酮（Ziprazidone）,适应症：精神分裂症和分裂情感性精神病剂量和用法： 治疗急性精神分裂症患者，剂量为80160mgd，分两次与食物同用 慢性患者或预防复发维持治疗为40160mgd分次服用。不良反应：嗜睡、头晕、恶心和头重脚轻，偶有心动过速、体位性低血压和便秘。,阿立哌唑（Aripiprazole）,为5-羟色胺-多巴胺系统稳定剂。适应症：精神分裂症和分裂情感性精神障碍剂量和用法：起始剂