麻醉与脑功能障碍

麻醉与脑功能障碍,Charles Buffington, MD 麻醉科教授匹兹堡大学宾夕法尼亚州邮箱（请联系）：B,主题,术后谵妄 (POD)术后认知功能障碍 (POCD)麻醉对老年痴呆的影响非新生儿非心脏手术,术后谵妄,发生在特定的时期：术后1-2天(vs. 苏醒期躁动发生在麻醉苏醒时)“波动性影响意识和注意力， 感知，思维，记忆，心理活动， 情感，睡眠觉醒周期的非特异性器质性脑综合征”亚型: 兴奋;淡漠发生率不一: 10-70% 的老年术后病人；骨科多见,术后谵妄的高危因素,因素,骨折入院已有的认知障碍年龄 80危重病感染视力障碍,相对危险度（OR）,3.53.01.7,英国国家临床指南中心 (www.NICE.org.UK),阿片类药物在术后谵妄中的作用,传统观点：阿片类药物引起术后谵妄杜冷丁确实有此作用但是:髋部骨折的患者镇痛不足发生术后谵妄的概率是镇痛完全时的9倍*联合Tylenol(泰诺)可用于多模式镇痛有研究比较了阿片类药物用于静脉和硬膜外镇痛时术后谵妄的发生率，没有发现有明显差异吗啡=芬太尼=氢吗啡酮,* Morrison RS et al: J Gerontol A Biol Sci Med Sci 58: 76, 2003,中枢抗胆碱能作用,东莨菪碱或阿托品阻滞了胆碱能受体-抗胆碱能作用. 呆滞/躁狂许多药物有抗胆碱能作用老年人更加敏感因为其胆碱能传导减少此外：低氧合，低血糖，维生素B缺乏减少了乙酰胆碱的合成,有中枢抗胆碱能作用的药物,东莨菪碱衍生物 -用于改善肠动力 (如: 西托溴铵)奥昔布宁- 用于尿失禁三环类抗抑郁药抗组胺药哌替啶(杜冷丁)雷尼替丁呋塞米 (速尿)羟基安定,谵妄 - 预防,避免使用抗胆碱能作用的药物!胆碱脂酶抑制剂 无效右美托咪啶 无效加巴喷丁 收效甚微护理/环境干预 发病率减少 15 至10%抗精神病药物 目前最有效,Larsen KA et al. Psychosomatics 51:409, 2010择期手术; 年龄65; 10 mg 奥氮平( 一种抗精神病药);,谵妄 - 治疗,氟哌啶醇有效;但是导致长 QT间期心律失常的风险 奥氮平(再普乐片) 有效;但是有镇静作用 奎硫平(思乐康) 与低剂量氟哌啶醇合用时有效劳拉西泮 (安定文) 选择性用于急性酒精撤退综合征,Studies,All were RCTs; Mason SE, et al: J. Alzheimers 22: S67, 2010,麻醉方式对术后谵妄的影响？全麻 vs. 局麻,谵妄与认知功能急剧下降有关吗？,因急性谵妄住院的年龄65岁的健康的居民将有27% 在谵妄控制后被诊断为痴呆 75% 在2年内发展为痴呆原因 ？先兆？,Rahkonen, T et al: J Neurol Neurosurg Psych 69:519, 2000,术后认知功能下降/障碍(POCD),在麻醉的领域研究日益增长心脏手术 与非心脏手术许多研究 相互矛盾的结果麻醉/术后评估的时间不一早期(一般为1周)晚期 (一般为3个月),2017/12/17,“POCD”的年度引用量,2017/12/17,“认知功能下降”的年度引用量,POCD - 主诉,意识模糊记忆障碍学习障碍综合推理困难,Newman, S, et al. Anesthesiology 106: 572, 2007,POCD - 客观 神经认知测试,记忆障碍注意力下降难以集中精神心理和运动反应迟缓学习困难执行能力下降,Newman S et al: Anesthesiology 106: 572, 2007,Silverstein JH, et al: Anesthesiology 106: 431, 2007 ISOPCD data,视觉学习，字词回忆,2017/12/17,Silverstein JH, et al: Anesthesiology 106: 431, 2007 ISOPCD data,字母数字编码，分,Silverstein JH, et al: Anesthesiology 106: 431, 2007 ISOPCD data,字色反应实验，时间，,2017/12/17,Silverstein JH, et al: Anesthesiology 106: 431, 2007 ISOPCD data,概念转变，时间，,数据分析,测试值是计量资料，一般的统计方法并没有发现对照组和实验组的差别 神经心理学家集中对表现差的离群值进行了分析，并将数据等分为反应者和不反应者与对照组的分数进行对比，排除练习效应,合适的对照组,同一年龄相同的疾病过程和共病 -尤其是心血管疾病由一种独立的方法认定，处于认知减退的相同的阶段,Avidan, MS: J of Alzheimers Disease. 24: 201, 2011,z分数的计算,Z分数可用于对不同的绝对值的测试进行加权.该方法假定各种测试的数据呈正态分布,实验方法和统计方法的偏差使结果分析变得困难,进行神经认知测试的专家的主观偏差不同的研究使用的神经认知测试方法不一进行测试的数量测试的类型(至少有 70种 )POCD 分析标准差别很大，且较为主观,相同的数据;定义离群值的标准不同可以产生不同的“结果”,Avidan, MS: J of Alzheimers Disease. 24: 201, 2011,术后认知功能障碍的国际研究(ISPOCD),欧洲多中心研究非心脏手术患者评价时间为 1 周(早期) and 3 个月 (晚期) 用“可靠变异” 方法检测POCD的发病率,ISOPCD - Moller - 1998,年龄 60 岁 进行腹部或胸部的大手术1218 受试者进行年龄配对对照关注低血压和低氧和26% 1周时POCD 的发病率10% 3个月POCD 的发病率,Moller JT, et al: The Lancet 351: 857, 1998,Moller 报道(针对老年人群) 与早期POCD相关的因素,单因素分析法 常被以后的文献引用,年龄的增长麻醉时间延长教育程度低二次手术术后感染呼吸并发症,被其它研究证实,年龄的增长教育程度低(大手术),Moller, JT: The Lancet 351: 857, 1998,Moller 报道(针对老年人群) 与早期POCD无关的因素,低血压低氧和ASA 分级性别麻醉方法谵妄中风之前的头部损伤,有/无心脏病有/无血管病吸烟酗酒术中失血入住ICU 疼痛治疗,Moller JT, et al: The Lancet 351:857, 1998,ISOPCD 数据: POCD 与年龄,Middle age: Johnson T, et al: Anesthesiology 96: 1351, 2002Elderly: Moller JT, et al: The Lancet 351:857, 1998,POCD 可发生在各年龄组; 70组发病率更高,ISPOCD Johnson - 2002早期POCD的危险因素,不相关,麻醉时间长短N2O的使用手术类型心脏病受教程度阿片类药物的使用ASA 分级,相关,避免 酒精使用硬膜外麻醉 (!),多因素分析Johnson, T: Anesthesiology 96: 1351, 2002,ISPOCD - Johnson - 20023个月时“新发生的POCD”,认为所有晚期POCD 的患者都有早期POCD是不对的 几乎没有成年人发生早期POCD 什么原因导致了这些新发病例?Johnson, T: Anesthesiology 96: 1351, 2002,Monk - 2008大的非心脏手术,1064 例各年龄阶段病人使用 ISPOCD 测试, 时间和标准,Significantly different from age-matched control subjectsMonk, T et al: Anesthesiology 108:18, 2008,Monk 2008晚期POCD的预测因素,相关,年龄的增长受教育程度低中风史,不相关,性别ASA 分级手术类型麻醉时间入住ICU住院期间曾发生谵妄高血压史阿片类药物的运用,多因素分析Monk TG: Anesthesiology 108:18, 2008,Monk TG: Anesthesiology 108:18, 2008,3个月时发生POCD与中风,Bigler, E: Front. Hum. Neurosci., 05 August 2013,颅脑损伤的假设模式图,/alzheimers-disease,Avidan - 2009,问题: 轻微认知功能障碍的患者发生晚期POCD是否常见？运用“阿尔海茨莫病”的数据库的数据进行年度检查建立受试者的“认知曲线”受试者进行分层: 正常, 非常轻微的痴呆, 和 轻微痴呆在年度检查关注有过重大疾病或者大手术的患者评估z值的时间曲线的斜率,Avidan, MS, et al: Anesthesiology 111:964, 2009,Avidan, MS, et al: Anesthesiology 111:964, 2009,“老年受试者长期的认知功能下降与 非心脏手术及重大疾病无关”Avidan, MS, et al: Anesthesiology 111:964, 2009,我的假设 早发POCD,早发POCD可能仅仅是睡眠剥夺住院期间的正常睡眠难于实现日间手术病人未发现POCD早发POCD 好转后无后遗症早发POCD 的认知效果与部分睡眠剥夺的患者类似。,部分睡眠剥夺的认知效果,“一般来说, 部分睡眠剥夺者与正常对照组比认知能力低于2 倍SD （标准差）”注意力,反应时间，短期记忆，长期记忆，学习和执行能力均有下降表现为认知缓慢,Durmer, JS: Seminars in Neurology 25:117, 2005,我的假设 晚发POCD,晚发“POCD” 是发生在极轻微或轻微痴呆老年患者中可预期的认知下降但30%的老年人有主诉这些主诉可能由抑郁引起,晚期POCD - 全麻vs. 非全身麻醉？,All were RCTs; Mason SE, et al: J. Alzheimers 22: S67, 2010,Cai, Y, et al: Anesthesiology 116: 84,2012Major surgery in elderly Han Chinese patients,常规的麻醉方法（静脉vs.吸入）对术后认知功能的影响？,痴呆的发病率,麻醉引起还是加重老年痴呆？,麻醉药带来的脑改变类似于转基因老年痴呆小鼠模型但是改变小鼠的体温可以得到类似的结果麻醉药可以导致培养的脑细胞的损伤在人体是否有类似结果？,住院和老年人的事件痴呆,平均年龄75岁数据来自一项西雅图的痴呆纵向研究,Ehlenbach, WJ: JAMA 303:763, 2010; no mention of surgery vs medical care,全麻是发生老年痴呆的危险因素吗？,Seitz DP et al: Prog Neuro-psychopharm & Biol Psychiatry 47: 122, 2013,结语 - 术后谵妄（POD）,重要的危险因素: 年龄的增长, 既有的认知障碍和骨折预防和治疗: 抗精神病药物, 尤