边缘型人格障碍讲课20131130

边缘型人格障碍的临床症状及特点Borderline Personality Disorder,河北医科大学第一医院 王学义 教授,边缘型人格障碍的来源及历史,边缘型人格障碍作为一种精神疾病具有高自杀率、高共病率、高治疗成本、易造成严重功能损害等特点，近年来越来越受到人们的关注.在19世纪，人们用“边缘”这个词来描述处于两种精神问题中间的模糊状态。,1 Lenzenweger M, Lane M, Loranger A, Kessler R. Personality disorders in the National Comorbidity Survey Replication.Biol Psychiatry 2007; 62: 55364.,边缘型人格障碍的来源及历史,广泛持有的观点是精神障碍或精神问题可以分成两大类，一种称为神经症，指有情绪问题（例如抑郁障碍、焦虑障碍）但对现实有清晰认识的人。另一种称为精神疾病，指那些有异常思维及体验（例如幻觉）并且对现实没有认识的人，包括被诊断为精神分裂症的人。当一个人的精神问题没有严重到诊断为精神病(也就是说，他的思维和体验大部分是基于现实的)，但是比神经症要严重，就归于“边缘”。精神病学家曾经使用“边缘”描述那些认识事物片面，生活混乱，总是心烦意乱的人（Stone, 2005）。这些关于边缘型人格障碍的看法都是直接来自于少量患者的观察，而不是基于科学研究。,边缘型人格障碍的来源及历史,Growth,Start,Jump,19901968,19671953,19421938,Deutsch, as if 人格, 空虚、缺乏自我、潜在的攻击、客体关系的匮乏和现实检验的保留。Stern, Borderline, 自恋、抑郁、易怒、自卑、运用投射机制和现实检验困难。,DSM-, 边缘型人格障碍, DSM-R（1987）， DSM-（1994）Grinker, Borderline, 最早对边缘型人格障碍进行分型,Kernburg, BPO, 自我弱小、初级思维、特殊的防御机制和病理性内化的客体。Knigt, Borderline, 弱我表现在：次级思维过程、原始冲动的防御、现实的计划、客体关系的保存和适应能力。,边缘型人格障碍的定义,边缘型人格障碍（borderline personality disorder，BPD）是一种复杂和严重的精神障碍，其特征为情绪调节和冲动控制困难以及人际关系和自我意象不稳定。（Skodel, 2002）,边缘型人格障碍的流行病学,一些流行病学研究显示边缘型人格障碍在人群中的患病率为1.6%，可能高达5.9%，在精神科门诊患者中占10%，住院患者中占15%-25%。女性的患病率显著高于男性（70% vs. 30%）。一级亲属患边缘型人格障碍的发病风险是普通人群的5倍。该障碍的家族风险如物质使用障碍、反社会人格障碍、抑郁或双相障碍也会增加。边缘型人格障碍患者的自杀率高达8%-10%，自杀率是普通人群的50倍。,边缘型人格障碍的病因学,边缘型人格障碍的病因学研究,1、遗传因素 双生子边缘型人格障碍研究发现，同卵双胞胎患病率为35%，异卵双胞胎患病率为7%左右（Torgersen等，2000）。研究结果表明边缘型人格障碍是遗传性的。另一些研究也发现，边缘型人格障碍有50%的遗传（Torgersen，2005）。但是尚无发现某个基因是患边缘型人格障碍的主要因素。,1、Cloninger CR. Genetics. In: J. Oldham JM, Skodol AE, Bender DS,eds. Textbook of personality disorders. Washington, DC: AmericanPsychiatric Publishing, 2005: 143542、Torgersen S, Czajkowski N, Jacobson K, et al. Dimensional representations of DSM-IV cluster B personality disorders in a population-based sample of Norwegian twins: a multivariate study.Psychol Med 2008: 38: 161725.,边缘型人格障碍的病因学研究,2、社会心理学因素研究显示相比与其他类型人格障碍的患者，边缘型人格障碍患者在童年经历了更多的负性事件（如创伤、父母疏于照顾等）边缘型人格障碍与儿童期性虐待有直接联系。虽然研究结果不尽相同，但最好的推测是大约50%边缘型人格障碍患者有某种儿童期性虐待经历（Silk,Wolf,and Ben-Ami，2005）。一些研究显示虐待越严重，边缘型人格障碍的认知和人际关系症状就越严重。,1 Zanarini MC, Yong L, Frankenburg FR, et al. Severity of reported childhood sexual abuse and its relationship to severity of borderline psychopathology and psychosocial impairment among borderline inpatients. J Nerv Ment Dis 2002; 190: 38187.2 Yen S, Shea MT, Battle CL, et al. Traumatic exposure and posttraumatic stress disorder in borderline, schizotypal, avoidant, and obsessive-compulsive personality disorders: fi ndings from the collaborative longitudinal personality disorders study. J Nerv Ment Dis2002; 190: 51018.,边缘型人格障碍的病因学研究,3、神经生物学因素患边缘型人格障碍的人群杏仁核较小（Schmahl等人2003；Tebartz van Elst等人2003），他们杏仁核的某些区域对情绪状态的反应更敏感。边缘型人格障碍患者的海马比正常人小（Schmahl 等人，2003；Tebartz van Elst 等人 2003）。创伤应激障碍患者的海马也比较小，但是只有边缘型人格障碍患者海马和杏仁核都小。边缘型人格障碍患者的皮质醇反应比一般人更强烈（Grossman, Yehuda,and Siever 1997; Lieb, Rexhausen 等人2004）。其他研究已经发现HPA轴的高反应性也许易于导致人们尝试自杀（van Heeringen 等人2000）。,边缘型人格障碍的病因学,综上所述遗传的易感素质与童年期不良经验（长期应激）的长期交互作用形成的边缘型人格障碍病理生理基础（边缘系统-前额皮层环路和HPA的病态改变）与外显的心理功能特性（情绪失调、冲动性）是边缘型人格障碍的致病因素。,Intergeneration Brain-Experience Model,父,父,儿童期创伤与边缘型人格障碍,性虐待： -边缘型人格障碍患者中，曾有童年期性虐待的报告率为40%-71%； -性虐待与边缘型人格障碍症状的严重性有关。 边缘型人格障碍的4个危险因素：不正常的父母教养方式、女性曾经被男性非照看者性虐待、被男性照看者情感忽视、被女性照看者不稳定的对待。,边缘型人格障碍脑生化的恶性循环,急性应激：去甲肾上腺增加、脑内的血清和多巴胺的合成减少，并与边缘型人格障碍患者脑内的异常的边缘系统-前额皮层环路协同作用，造成恶性循环，带来患者的情绪和冲动行为失调；慢性应激：病态活跃状态的HPA刺激激体产生过量的糖皮质激素，反过来对大脑的边缘系统带来损伤（特别是海马的体积减少），使得海马（齿状回）不能产生足够的粒细胞，导致大脑的创伤恢复机能下降，严重者则会产生抑郁和精神症状，成为边缘型人格障碍的众多共病发生的基础。,边缘型人格障碍的临床特点,边缘型人格障碍的临床特点,1、情感失调： 情感失调是指情绪不稳定（包括快速心境变化）和管理情绪困难。边缘型人格障碍患者遭受情感痛苦，并总是被不良情绪所压倒。事实上，一些研究者认为情绪失调是边缘型人格障碍患者的最主要问题(Linehan 1993a; Lynch et al.2006)。,案例,在儿童时期，温迪就非常情绪化，总是不能很好的控制自己的情绪。她记得去幼儿园的第一天，由于对其他同学感到恐惧而一动不动。现在，作为一个成人，即使遇到很小的不顺心（例如堵在一辆慢车后面或排队时），她都感觉焦躁不安，如同听到钉子摩擦黑板的感觉。尽管她很努力的去自我调节，她有时依然无法控制她的愤怒，她常常暴怒。她的愤怒使她与他人疏远，给她的工作带来困难，让她感到羞愧，内疚，空虚。,案例,虽然她魅力四射、讨人喜爱，但温迪经常感到她和朋友、家人和约会对象的关系像是在过山车上。最轻微的批评或一个不赞同的眼神都像尖刀一样刺伤她。有时无论与谁约会她都觉得很好，但有时，她却不能忍受看到对方一眼。,边缘型人格障碍的特点,2、行为失调 边缘型人格障碍患者有伤害自己和他人的危险性。例如，一些边缘型人格障碍患者冲动消费，鲁莽驾驶，危险的性活动，暴饮暴食，滥用酒精和药物。反复出现的自杀行为、自杀威胁、自伤是诊断边缘型人格障碍的标准之一。,案例,虽然温迪在高中时一直成绩优异，上大学时成绩也非常好，在接受行为疗法之前的几个月前她却退学了。当问她原因时，她说“我再也不能应付压力，我不知道我以后要怎么做，恐惧快把我吞噬了！”心情不好的时候，她经常不经思考的做一些令她后悔的事情。她曾经用酒精和药物麻痹自己，与酒吧里的陌生男子一夜情，暴饮暴食到想吐的地步。温迪甚至几次尝试自杀来逃避生活的混乱。,边缘型人格障碍的临床特点,3、自我认同失调 边缘型人格障碍患者经常有自我认同不稳定的感受，他们不是非常清楚自己是谁或者他们生活的目标在哪里。这是身份障碍的另一个重要组成部分对自己核心身份或自己是谁没有明确的界定。 自我认同失调的另一种形式是长期有一种空虚感。一些边缘型人格障碍患者说他们感到身体内部象有个空洞他们如同是一个空壳。,案例,温迪总是在她的生活中做些改变。上大学的时候，她深信她想做工程师。第二年，她突然主修地理并成绩优异。她很快又认为她厌恶地理学并转向学习心理学。她退学后，不停地换工作（从咖啡厅服务生到会计）；换宗教信仰（从天主教到佛教），最后公开指责所有宗教；甚至每周更换穿衣风格（从哥特式到学生装）。她告诉她的治疗师她并不明确自己到底是谁，她感觉自己在不同的情况下是完全不同的人。,边缘型人格障碍的特点,4、认知失调 认知失调的表现之一是怀疑、消极的妄想”他人的动机。 认知失调的另一个方面是分离症状，分离症状是一种走神、昏昏沉沉，处于一种朦胧的状态，对周围环境意识不到或感到自己不在自己身体里，一些人将其描述为像他们漂浮在高处，俯视他们的身体和周围的人,案例,困扰温迪的另一个问题是当她面临压力时，她的想法很消极并有种昏昏沉沉的感觉。当她心情不好的时候，她有时会做出一些她过后就不记得的事情，有时她感觉自己心不在焉。在另一些时候，她感觉自己无法信任任何人，或者认为人们都在试图伤害她或利用她。,边缘型人格障碍的诊断,精神疾病统计和诊断手册（DSM-V）：1、发狂似的努力以避免真正的或想象的被抛弃。注：不包括第5项所指的自杀或自残行为；2、人际关系的不稳定和紧张，交替地变动于极端理想化和极端贬低之间；3、身份障碍：自我意象或自我感觉持久地和显著地不稳定；4、至少在两个领域方面出现冲动性，有潜在的自我毁灭可能性，例如，挥霍、性、药物滥用、鲁莽驾驶、暴食。注：不包括第5项的自杀或自伤行为；,5、反复发生自杀行为、自杀姿态、或威胁，或有自伤行为；6、由于显著的心境反应而情绪不稳定（例如，严重的发作性的烦躁不安，激惹或焦虑持续数小时，很少会超过几天）；7、长期的空虚感；8、不适当的强烈愤怒，或难以控制愤怒（如常发脾气、经常发怒、反复躯体的斗殴）；9、短暂的、与应激相关的偏执观念或严重的分离性症状。,边缘型人格障碍的诊断,要达到诊断标准，至少需要符合9条症状中的5条；有151种不同的组合方式诊断边缘型人格障碍；因此，不是所有的边缘型人格障碍患者都是一样的。,边缘型人格障碍的诊断,边缘型人格障碍的诊断特征,边缘型人格障碍,情绪不稳定,严重的发作性烦躁不安、易激惹、惊恐或绝望。长期的空虚感，容易无聊。过度挖苦、讽刺、怨恨、口不择言。,人际关系,对环境的改变非常敏感。努力避免被抛弃，依赖性强。对别人的看法会发生突然地或戏剧性的变化，极端理想化和极端贬低。,冲动行为模式,赌博、挥霍、大吃大喝、物质滥用、危险驾驶、性生活无节制。反复的自杀、自伤行为。,自我意象,目标、价值、职业抱负性识别、价值取向、朋友类型等方面突然产生观念改变。突然角色转变。人格和现实解体。,避免被遗弃,从多元症状到回归原型后的概述,不稳定的关系,长期空虚,自我意识不稳定,自杀行为,冲动性,情绪失调（强烈的愤怒）,承压能力差,辅助诊断,the Structured Clinical Interview for DSM Personality Disorders (SCID-II, 1997).Borderline Features Scale of the Personality Assessment Inventory (PAI; Morey, 1991).Personality Diagnostic Questionnaire 4th Edition + (PDQ-4+; Hyler, 1994).Wisconsin Personality Disorders Inventory IV (WISPI-IV; Klein Zanarini et al., 2003).,鉴别诊断,抑郁障碍与双相障碍 边缘型人格障碍 经常与抑郁或双相障碍共病，如果两者都符合诊断可以同时诊断。抑郁或双相障碍可能会模拟边缘型人格障碍的表现 ，临床医生应避免额外的诊断。其他人格障碍 容易混淆，因为存在某些共同特征。如果同时符合一种或多种人格障碍的诊断也应加以诊断。表演型人格、分裂型人格、反社会人格、依赖型人格等躯体疾病所致人格改变物质使用障碍身份识别问题 应与青春期发育有关，不是一种精神障碍。,案例,珍妮，25岁，由继母维拉带来做评估。“有时候她看起来很敬重我，但有时候又恨我入骨，”维拉迷惑地说，“她知道我们爱她，她就这样不断重复。当事情真的变得很糟糕的时候，她会指控我们计划从她背后伤害她。” 很明显，珍妮在极力地抑制她的情感。当珍妮反复无常地爆发愤怒，指控他人，以及体验到遭背叛时，一开始平静优雅的举止会跑得无影无踪，珍妮的言行和愤怒很难让人把握。,案例,珍妮是心理治疗的常客，据其继母反应，珍妮在她十来岁的时候住过一次院，并且接受过两次治疗，每次大约有一年的时间。珍妮有一次短暂的物质滥用史，包括大麻、酒、安非他明、摇头丸、LSD，前不久她还使用了可卡因。她的母亲在她9岁的时候，因肺癌去世。两年后，父亲和继母维拉结婚