关于急诊＂潜在危重病＂

主题主题 关于急诊 潜在危重病 关于急诊 潜在危重病 在丁香园网站有关于讨论急诊 潜在危重病 现将其内容整理如下 望各位高手继续 一 急诊 潜在危重病 的概念 首先由北京大学人民医院急诊科的楼滨城教授在 世界急危重病医学杂志 年 期上提出的 所谓 潜在危重病 就是指那些表面上看没有特定某一器官衰竭的明显依据 但若不及时进行有效的干预处理 病人有可能在数小时或数天后病情急剧快速发展 成为 危重病患者 甚至危及生命 潜在危重病病人应该包括两个概念 1 有症状 体检和辅助 检查有阳性指标 2 貌似健康 症状无特异性或有神经官能征倾向 无明显阳性体征和阳性 辅助检查指标 编者按 遗憾的是急诊 潜在危重病 概念目前尚未得到公认 但这一概念的提出和得到医 界的认可的话 就可以少死很多的病人 或者但就急诊科来说少发生很多的纠纷 二 如何提高急诊科 潜在危重病 的识别能力 是临床急诊医生需要特别关注的重要课题 正确 及时识别这类 潜在危重病病人 及时化解危机 既可以挽救病人生命 减少病人 痛苦和医疗花费 同时也是急诊医生的一种良好的自我保护措施 它可以明显减少临床急 诊医师的误诊 误治或漏诊 漏治 它不单单需要医生的临床经验 更需要有一套科学的 理论来指导 目前 国内尚无专门的急诊病人病情严重程度评价系统 更无普遍适用于急 诊病人的 潜在危重病 识别系统或评分方法 医生对病人的病情评估和预后预测 大多还 停留在凭借临床经验和 感觉 或者病人已有的明显的器官功能衰竭的临床表现或实验室 生化指标 对一些潜在危险性因素缺乏科学的认识和评价方法 建立一种适合于急诊病人和急诊医生的新的 急诊病人潜在危重病病情评价方法 有着非常 紧迫的必要性 也有巨大的研究空间 为此有人制作出 急诊潜在危重病评分表 急诊潜在危重病评分表 3 2 1 0 1 2 3 动脉收缩压 200 mmHg 年龄 岁 70 心率 次 分 130 呼吸频率 30 次 分 体温 38 5 动脉氧饱和度 96 经皮脉搏 AVPU 评分 清醒 声音刺激 疼痛刺激 无反应 有反应 有反应 疼痛程度 无 轻微或间断 中度或持续 剧烈不缓解 心电图 窦性心律 单源早搏 心律绝对不规则或多源 室速 室颤 心搏停止 早搏 白细胞计数 30 0 109 L 红细胞压积 60 0 血小板计数 300 109 L 编者按 但此表过于简洁 不能从动态观察疾病 对于疾病来说 相对静态的东西有很大的片 面 因此某些专家提出 如果按照 潜在危重病 的现有指标 楼上的表格 那么就会有很大 的误差 有假阴性和假阳性 比如说这样的病人 夏季 老年男性 以头晕 恶心为主诉 来诊 测体温较高 既往血压不高 无其他不适 无诱因 那么可能像个中暑 可是他其 实是个脑干出血 等等 建议在表格中加上既往情况和基础疾病的情况 最好是根据每个 病种或者每个系统的具体疾病来考虑 把 APACHEII 评分和所谓的 潜在危重病 评分放在 一起比较还值得商榷 当然还有个体差异 性别差异 种族差异以及现在危重病和临床各 科其实提的比较响的应该是 基因多态性 的问题等 三 急诊潜在危重病评分表的认识 1 建立危重病评分系统或方法的目的 就是要将临床医生对病人的病情评价从原始的 感觉 直觉 上升到理性的 客观的有明确度量衡的 为大家所共同接受和应用的 危重病评价系 统 其目的是让不同水平 不同临床经验的医师对同一个病人的病情评价有个统一的标准 否则 每个医生对同一个病人的病情评价都会不一样 哪用什么来衡量谁的正确呢 病人 或家属又该听谁的呢 对于医生的临床经验 感觉 预见性等经验性的东西 还必须上升 到理论 必须经过总结和提炼 其价值才能得到升华 而一个好的具有较强适用性的病情 评价系统就是一个对多数医生的对病情评价的经验和主观感觉的归纳和提炼 它来源于实 际临床工作 接受临床实践的检验 并指导临床工作 那种一味强调临床医生的预见性 直接 经验的观点 个人认为还是有些局限性的 因为 临床经验的形成不是一朝一夕的 事情 真正象张孝骞那样的临床医学大师在众多的临床医师中又有几个 而张孝骞都还说 过 一个临床医师对病人疾病的诊断和评估的正确率达到 60 70 就已经很不错了 危重病 病情评价在临床工作中的应用 目前已经在国内外被广泛接受 得到大家的认同 已经成 为临床医师临床工作 科研 管理的一种重要的工具和尺度 但是 任何一种病情评价系 统一旦形成 在形式上就是一个 死 的 我们在临床上也不可在任何情况下都死搬硬套 能够与临床医生的经验结合是最好的 但怎样结合 则需要临床工作者进一步深入探讨 也就是如何在感觉 经验与评分方法中的一些固定的指标中找到一个平衡点 的问题 找这 个 平衡点 的过程就是对某种评分系统的不断完善的过程 2 危重病评分系统或方法的适用性和可行性的评价 它对病人的病情评价不是万能的 每 种评分系统都有一群相对敏感性和特异性均较高的病人或病种 临床上对每种评分系统的 有效性的评价是有严格的统计学方法的 也不是单纯凭我们在临床上的一些简单经验和感 觉来评价的 其评价方法主要有 1 效准度 效准度是由某一种病情评价系统所预计出的 病人的病死危险性与实际病死率的符合程度 通常用 Hosmer Lemeshouw 拟合优度检验对 其进行评价 效准度越高 说明某种情评价系统所预计出的病人的病死危险性与实际病死 率的符合程度越高 效能越好 简单的举个例子 就是看两条曲线的变化趋势是否一致或 重叠 若接近重叠或完全重叠就最好了 Hosmer Lemeshouw 拟合优度检验的检验统计量 包括两个卡方值 C 和 H 的计算 其判断方法同普通的卡方检验 2 分辨度 分辨度是指 某一情评价系统将有可能死亡的患者与有可能存活的患者区别开来的能力 通常用受试者 操作特征曲线下面积 ROC 曲线下面积 对其进行评价 ROC 曲线下面积越大 该病情 评价系统的分辨度越好 一般某种病情评价系统的 ROC 曲线下面积达到 0 85 85 以上 就具有较好的分辨度了 可以用于临床 如果某种病情评价系统的效准度和分辨度都达到 要求 则是一种较好的 可行的病情评价系统 3 临床上对某种病情评价系统的效能的判 定还常常参照 诊断试验的研究与评价方法 包括敏感度 特异度 假阳性率 假阴性率 诊断试验的预断值 诊断试验的截断点等指标 而诊断试验综合判断的指标包括 诊断效 率 Kappa 值 诊断指数 Youden 指数 可用度 可靠度 拟然比 平均信息量 有些多 指标计量诊断的方法还需要涉及多因素分析 但是就根据某种病情评价系统计算出来的方 法而言 其分数对病情的评价就是一个单因素了 花这么大篇幅讲这个问题的目的 是要 说明 我们对一种病情评价系统的有效性和适用性的评价一是要讲依据 用各观的统计学 方法来评价 二是要注意普遍性与特殊性的辨证统一 我们不能因为某种病情评价系统对 某几个或少数几种情况下的病情判断有出入而全盘否定之 每一种病情评价系统对普通人 群的病情评价 都不需要百分之百的准确 就是对它最适合的病种或病人类型也不需要达 到百分之百的准确 统计学上是容许存在一定的概率外的假阳性和假阴性的结果的 现实 中也是不可能做到对每一个病人的病情评价完全准确 至于目前有些观点 比如危重病人 的 基因多态性问题 与危重病病人病情评价系统的适用性的问题其实一点不矛盾 就是矛 盾的普遍性和特殊性之间的关系 个人认为 危重病人的 基因多态性问题 固然应该引起 重视 但是 过度强调危重病人的 基因多态性问题 而忽略其普遍存在的一些共性 是 有失偏颇的 也是对正确评价危重病人病情中遇到困难的一种逃避性认识 3 危重病或其它评分系统的建立过程 某种病情评价系统的建立一般经历如下步骤 确定 病情评价系统的使用范畴 提出经验性的相关参数或指标 通过统计学方法 一般是多因 素回归分析 对相关指标或参数进行筛选 建立一个相对稳定的病情评价系统 病情评价 系统在临床实践中的应用和完善 改进 著名的 APACHE 评分系统就是经过了这几个典型 的过程 APACHE I 评分方法是在一些临床专家的建议和经验的基础上 提出了 34 项反应 病人生理状况的指标 APACHEII 评分方法是在 APACHE I 基础上 对这些指标进行了 logistic 回归分析 进一步精简了参数的内容并得出病死危险性的计算公式 APACHEIII 评 分方法是在实践中对 APACHE II 的进一步完善 做了一些小的改动 适当增减了少数几个 指标 对一些指标的确立和赋值 疾病系数等做了进一步的细化和改进 相信 APACHE 评 分系统在今后的实践应用中还会有进一步的改进 因为现在已经发现它还存在一些明显的 不足 因此 任何一种病情评价系统的建立 都不是一撅而就的 是在临床实践应用中逐 步完善的 某种病情评价系统建立后 它的适用范畴也是可以发生变化 缩小或拓展的 它符合理论来源于实践 又用于指导实践 并在实践中接受检验和不断升华的马克思哲学 理论 4 关于 急诊潜在危重病评分 系统的建立和应用研究的几点思考 1 急诊潜在危重病评 系统的适用范畴和对象 急诊病人和院前需要救护的病人 起使用 场所为急诊科和院前救护现场 制定该评分方法的目的非常明确 就是尽量客观 准确 快速地确定急诊病人的病情 合理安排其流向或初步的处理措施 2 急诊潜在危重病评 系统和其他评分方法相比较应该具备的特点 所需时间短 所需经 费少 包含病人病情的信息全 使用方便 数据资料易得 使用范围广泛 基层或大医院 均可 其关键在于突出其快而方便的特点 同时希望包含尽可能相对全面的信息 但是 做为急诊方面的一个评分方法 不可能完全作到既快而简单 又包含非常完善的信息 它 的评价效力只能最大限度的满足大多数的病人 不可能作到完全的密而不漏 怎样解决这 个矛盾呢 个人的观点是 先在前人工作的基础上建立一个初步的评分方法 在实践中接 受检验 如果其效准度和分辨度都较高 则这个评分方法就有其存在价值 对其存在的不 足 主要是大家说的由于一些疾病可能没有评分方法中的一些阳性结果而被漏诊 一些病 人因为 基因多态性 的缘故而被漏诊的问题 其解决办法是 在实际应用中 归纳被漏诊 病人的共性 再从中寻找一些新的参数和指标进行完善或赋值 也就是在做这个评分方法 的研究工作时 一方面评价其应用效能 一方面分析其漏诊的原因和漏诊人群或疾病的特 点 不充新的指标 简化一些不太重要的指标 在研究中筛选 3 对于该评分方法的建立 不一定要一开始就进行大规模 多中心的临床研究 完全可以 在一些病人来源丰富的大型医院的急诊科进行个别研究 先看其初步的研究趋势 从小样 本中发现初步的规律和问题 有一定结论后再初步推广研究 甚至大家可以在实践中进一 步完善 急诊潜在危重病 的定义和范畴 4 对 急诊潜在危重病评分 可以动态观察病人的发病情展变化 而不必需要动态评分 动 态观察病人的病情变化是为了验证 急诊潜在危重病评分 的可靠性 以便进一步进行完善 某些症状的动态观察可以作为评分系统中的一个指标或参数 其具体的界定还需要进一步 商榷 但是过分强调动态观察 可能会偏离 急诊潜在危重病评分 建立的最初目的 快 5 对于评分方法中指标的选择问题 个人认为 前人的已有成果必须要借鉴 因为有很多 临床指标或参数已经是被广泛证实能够反应病人病情的指标 这些指标在它存在的评分系 统中赋值都是经过时间验证和统计学检验过的 对这些指标的选择我们不必要重复别人已 经做过的 有明确结果的工作 对多种存在的病情评价方法进行改进 综合是建立一种新 的评分方法的基础 在这个基础之上 再完善一些与新评价系统密切相关的指标的确定就 容易得多 也就是我前面讲的 对存在指标的适用性和有效性可以比必花费太多的精力验 证 关键是对这些指标形成的新的评分方法还存在的漏诊对象的特点进行分析和总结 添 加一些被忽略了的参数 删除一些对于本病情评价系统适用范畴或对象不太需要的指标或 参数 潜在危重病 确实存在 提出这个概念的意义在于预见 防止和超早期诊断和治疗危重病 不同的危重病出现之前 其潜在表现是个不相同的 如蛛网膜下腔出血的潜在表现可能是 单纯的头晕 急性心梗的潜在表现可能是非常见症状或心电图的一点飞特异的小变化 在 蛛网膜下腔出血和急性心梗之间找到一个共同标识并将其量化 显然是很难的 因此 要 想对潜在危重病确定一个量化的评分方法 首先要对危重病进行界定 起码要对适合量表 的那部分危重病给以限定 我认为这部分危重病应该是有共同的或基本共同的发病机制 基本上是围 SIRS 或围 sepsis 的那些危重病 若果是这样 量表就是可行的 如果没有量表 或出现量表之前 潜在危重病都是头脑中的经验 一个人的经验是有用的 但不容易 遗传 给 下一代 更不容易远程传播 存在危险因素的病人 预见危重病有可能出现的依据上 我体会最深的呼吸快或通气过度 意识状态 欣快 不眠 不安躁动 和心动过速 危险因 素缓解 消除这三种征象缓解或消除 否则迅速出现 MODS 如一 28 岁女性妊娠末期阴 道大出血休克 结束妊娠迅速纠正了休克 但不眠 通气过度 心动过速持续 48 小时以后 缓解 该患如果休克迁延时间过长必将出现 MODS ARDS 其机制分析是出血休克器官缺 血缺氧 是三项征象的共同机制 还有一例 最近见到 26 岁女性 妊娠 4 个月时活动后 心悸气短 休息便消失 未求医诊治 足月自然分娩后症同分娩之前 于分娩后三周一天 的下午突然呼吸困难加重 心跳剧烈加快 躁动不安 入院经检查发现肺梗塞和纵隔气肿 医治无效死亡 四 具体工作 第一步的工作 就是首先确定哪些是潜在的危重病 有可能导致严重的后果 这首先当然 应该由潜在危重病的定义开始 象早期的休克 内出血 严重的电解质紊乱 可能导致严 重后果的心律失常 某些中毒 脑血管畸形 肺栓塞的高危人群等 第一个评价指标应该 是病史 不同的病史提示不同的危险分层 比如糖尿病病人 出现腹泻 感染等情况 往往会提示酮症 这是可能导致 严重后果的疾病 而普通病人的危险程度要小得多 象老年糖尿病人 无痛性心梗的发病 率要高得多 这些都应该有所体现 第二个评价指标是体征 第三个评价指标是临床症状 第二步工作 就是如何确定这些危重病的临床信号 并进行标化 量化 筛选工作 确定 高危因子 第三步是小规模的临床观察 对观察指标进行调整 第四步才是大规模的临床验证 包括多中心的观察 第五步制定简化量表 由于急诊工作的特殊性 过于复杂或者说繁琐的量表并不实用 一 个能在不多于五分钟内就迅速做完评价的量表才是我们最需要的 如果是十分钟才能做完 那就差强人意 再多的时间 可能实用性就大大下降了 五 参考其它评分表意义 自 20 世纪 80 年代以来 国内外从事危重病研究的学者陆续提出了一些危重病病情评价方 法 其中以 Knaus 等为代表先后提出了三代危重病评分方法 经过临床验证 证实对 ICU 病人有较好的适用性和可行性 目前 国际上常用的有 APACHE 评分 SAPS 评分 MODS 评分 TISS 评分 GCS 评分等数十种评分系统 而 APACHE 评分 SAPS 评分 MODS 评分等可以用于综合 ICU 有人曾将 APACHEII 评分 SAPSII 评分用于急诊危重 病病人的病情评估和预后预测 发现它们虽然可以在一定程度上反应急诊危重病病人的病 情严重程度和预测其预后 但其对病人的病死危险性预测较实际要高 而且不能很好指导 病人的危险分层 它们对已经出现器官功能严重异常或衰竭的病人的评价相对灵敏 而对 潜在危重病病人的识别能力并不满意 现有的这些危重病评分方法 大多要求数项生化指 标 而且要求取值必须 24 小时动态观察 取病人 24 小时内的最差的生理参数 操作相对 繁琐 需要的时间长 在 ICU 有较强的适用性 而对于急 门诊快速流动的大量病人或较 多看似平常 其实暗藏危机的病人缺乏实用性和可操作性 为此 90 年代中后期 国外一 些学者提出了一些新的用于急诊或入院前病人病情评估和危险分层的方法 较常见的有 Morgan RJM 等于 1997 年提出的 WES early warning scoring Hennes HJ 等 1992 年提出 的 MEES Mainz Emergency Evaluation Scoring C P Subbe 等 2001 年提出的 DEWS modified early warning score 美国胸科医师协会 1992 年提出的 SIRS systemic inflammatory response syndrome 评分等 这些评分方法因为提出时间不长 尚未得到广泛 推广应用和临床证实 在国内的临床应用更是罕见报道 DEWS 评分方法主要包括收缩压 心率 呼吸 体温及 AVPU 记分等 5 项临床指标 每项指标按数值不同分别赋予 0 3 分 病人分数最低 0 分 最高 15 分 分数越高 病人病情越重 该方法的特点是所需资料简单 易得 只凭对病人的物理体格检查就可获得 不需要血液和其他生化指标 所有资料数分 钟即可获得并完成对病人病情的评价 Hennes HJ 的研究认为 DEWS 评分大于 5 分即可 列为急诊高危病人 通过 DEWS 评分 可以区分病人的不同预后和需要的干预治疗措施和 应该留院治疗放置的医疗环境 如专科病房 ICU 等 Subbe Cp 等追踪观察 16