精神病学件17躯体治疗.ppt

精神病学 精神病学 躯体治疗 王传跃首都医科大学附属北京安定医院 躯体治疗 somatotherapy 药物治疗 pharmacotherapy 是改善精神障碍的基本措施 本讲主要介绍 物理治疗 physicaltherapy 改良电痉挛治疗 modifiedelectroconvulsivetherapy MECT 经颅磁刺激 transcranialmagneticstimulation TMS 迷走神经刺激 vagusnervestimulation VNS 深部脑刺激 deepbrainstimulation DBS 胰岛素休克治疗等已不再使用 3 4 常用精神障碍治疗药物的分类 抗精神病药antipsychotics抗抑郁药antidepressants抗躁狂药antimanics又称心境稳定剂mood stabilizers抗焦虑药anxiolytics 5 药物治疗与心理治疗的关系 精神病性障碍 药物治疗为主 心理治疗为辅 尤其缓解期应加强心理治疗 促进自知力恢复 提高药物治疗依从性神经症性障碍 心理治疗为主 解决内心冲突 药物治疗为辅 用于减轻症状 6 一 抗精神病药 Antipsychoticdrugsneuroleptics 7 抗精神病药 定义 抗精神病药是指最适于在整个精神疾病范围内应用的药物 主要用于治疗精神分裂症及其他精神病性精神障碍 8 抗精神病药分类的新概念 第一代 传统或典型 抗精神病药 神经阻滞剂低效价 高剂量 氯丙嗪中效价 中剂量 奋乃静高效价 低剂量 氟哌啶醇第二代 非传统或非典型 抗精神病药5 羟色胺 多巴胺拮抗药 SDAs 利培酮 奥氮平 奎硫平 齐拉西酮多受体作用药 MARTAs 氯氮平选择性D2 D3受体拮抗药 氨磺必利多巴胺受体部分激动剂 阿立哌唑 9 抗精神病药 药理作用分类 典型抗精神病药物 又称传统抗精神病药物 或称多巴胺受体阻滞剂 其主要药理作用为中枢多巴胺D2受体阻断 治疗中可产生锥体外系副反应和催乳素水平升高 代表药为氯丙嗪和氟哌啶醇等非典型抗精神病药物 又称非传统抗精神病药物 其主要药理作用为5 HT2A D2受体阻断 治疗剂量不产生或很少产生锥体外系症状和催乳素水平升高 代表药氯氮平 利培酮等 10 抗精神病药 化学结构分类 1 吩噻嗪类氯丙嗪等 详见下一张 硫杂蒽类三氟噻吨等丁酰苯类氟哌啶醇等苯甲酰胺类舒必利等二苯二氮卓类氯氮平其他利培酮等 11 抗精神病药 化学结构分类 2 吩噻嗪类二甲胺侧链 氯丙嗪等哌啶侧链 硫利达嗪等哌嗪侧链 奋乃静 三氟拉嗪 氟奋乃静等 12 抗精神病药 长效制剂 五氟利多癸氟奋乃静癸氟哌啶醇利培酮微球棕榈酸帕利哌酮 13 抗精神病药 作用机制 多种受体阻断作用阻滞多巴胺受体 D2 阻滞5 羟色胺受体 5 HT2A 阻滞乙酰胆碱受体 M1 阻滞组胺受体受体 H1 阻滞去甲肾上腺素受体 1 14 传统抗精神病药 D2受体阻断作用 传统抗精神病药又称多巴胺受体阻滞剂主要阻滞D2 M1 H1和 1受体 15 多巴胺通路 16 传统抗精神病药与多巴胺通路 黑质纹状体通路 锥体外系副作用 EPS 中脑边缘通路 抗精神病作用中脑皮质通路 复杂的作用 阴性症状 结节漏斗通路 催乳素分泌 17 传统抗精神病药其它受体阻断作用 阻滞乙酰胆碱受体 M1 口干 便秘 视物模糊 思睡等副作用阻滞组胺受体 H1 体重增加 思睡等副作用阻滞去甲肾上腺素受体 1 头晕 体位性低血压等副作用 18 新型药物 5 HT2A D2受体阻断作用 阻滞前额叶皮质5 HT2A可以增加DA释放 改善阴性症状阻滞基底节5 HT2A可以增加DA释放 减少EPS中脑边缘DA通路缺乏5 HT投射 SDA不抵消该部位的DA受体阻滞 19 氯氮平 多受体阻断作用 20 抗精神病药的受体阻断作用 21 抗精神病药 药代动力学 吸收 易被肠道吸收分布 血浆蛋白结合率高 过量不易透析清除高脂溶性 易通过血脑屏障代谢 首过代谢肝酶活性个体差异以及酶的抑制和诱导半衰期较长 可一日一次给药排泄 多数经肾脏排泄 少数经粪及乳汁等排泄 22 抗精神病药 治疗作用 抗精神病作用 抗幻觉妄想作用 治疗阳性症状 激活作用 治疗阴性症状 改善认知功能 非特异性镇静作用 抗兴奋躁动作用预防疾病复发作用 长期治疗有效减少复发 恶化 23 抗精神病药 适应证 精神分裂症的治疗与复发预防躁狂发作的控制具有精神病性症状的非器质性精神障碍的治疗具有精神病性症状的器质性精神障碍的治疗 24 抗精神病药 禁忌证 禁用重症肌无力阿狄森氏病青光眼既往或目前有骨髓抑制者 慎用肝 肾 心血管疾病巴金森氏症癫痫严重感染者 25 抗精神病药 剂量 26 抗精神病药 用药方法 口服 1 2周逐步达到有效剂量 急性期分次服 急性期过后或慢性病人可每日一次晚间服 或者中晚二次注射给药 适用于兴奋躁动 不合作或拒服药的病人 病情控制后改为口服 如肌注氯丙嗪50mg或氟哌啶醇5 10mg每4小时一次 必要时静脉注射或点滴长效制剂 适用于慢性及不依从的病人 27 抗精神病药 疗程 治疗期 2周内达有效剂量 直到症状控制 一般需4 8周巩固期 仍继续应用有效剂量至少6月维持期 维持治疗剂量通常较有效剂量低 传统抗精神病药可以减至治疗量的1 2停药 多数为终身治疗 极少数逐渐减量直至停用 28 抗精神病药 预防复发作用 维持时间和复发2年内用药维持治疗的复发率40 2年内不用药维持治疗的复发率80 维持剂量与复发 1年随访 氟庚酯 高剂量组 12 5 50mg 2w 14 中剂量组 2 5 10mg 2w 24 低剂量组 1 25 5mg 2w 56 29 抗精神病药 副作用 1 抗多巴胺能作用 锥体外系反应 急性肌张力障碍acutedystonia静坐不能akathisia巴金森氏症parkinsonism迟发性运动障碍tardivedyskinesia TD 30 附 抗巴金森氏症药 对精神病没有治疗作用 主要用于控制抗精神病药引起的锥体外系反应用法 苯海索 安坦 口服2 4mg每日2 3次治疗巴金森氏症 东莨菪碱0 3mg肌注控制急性肌痉挛与抗精神病药合用增加抗胆碱能副作用 如便秘 青光眼 尿潴留 增加发生迟发性运动障碍 31 抗精神病药 副作用 2 抗胆碱能作用口干少汗尿潴留便秘视力模糊诱发青光眼 抗肾上腺素能作用体位性低血压反射性心动过速射精抑制 32 抗精神病药 副作用 3 其他副作用转氨酶升高心律失常闭经溢乳诱发癫痫 体重增加低体温对光敏感过度镇静抑郁 33 抗精神病药 毒性作用 恶性征候群 malignantsyndrome 意识波动肌肉强直高热自主神经功能不稳定心源性猝死QT间期延长 尖端扭转性室速 室颤或猝死服用抗精神病药人群的心源性猝死风险是未用药人群的2倍 年猝死率达2 9 34 抗精神病药 急性中毒 临床表现 意识障碍 低血压 痉挛发作 低体温以及瞳孔缩小 心动过速 可致死亡处理 洗胃 大量输液 升压 阿拉明 禁用肾上腺素 催醒 保温 抗痉挛 护肝及预防感染 35 抗精神病药 药物相互作用 增加三环抗抑郁药血药浓度 诱发癫痫 加剧抗胆碱副作用加重抗胆碱药的抗胆碱副作用逆转肾上腺素升压作用减弱抗高血压药呱乙啶的降压作用加强其他中枢抑制剂 酒精 利尿剂的作用制酸药影响抗精神病药吸收吸烟降低某些抗精神病药的血药浓度 36 二 抗抑郁药 antidepressants 37 抗抑郁药 定义 抗抑郁药是一类治疗各种抑郁状态的药物 但不会提高健康人的情绪 38 抗抑郁药 分类 新型抗抑郁药选择性5 HT再摄取抑制剂 SSRI 其他递质机制的抗抑郁药 SNRI NDRI SARI NaSSA 传统抗抑郁药三环类抗抑郁剂 TCA 单胺氧化酶抑制剂 MAOI 39 抗抑郁药 作用机制 抑郁是单胺递质 5HT NE和DA 缺乏抗抑郁药的作用机制主要是增强单胺功能抑制单胺降解抑制单胺再摄取阻断自身受体 促进单胺释放 40 选择性5 HT再摄取抑制剂SelectiveSerotoninReuptakeInhibitors SSRIs 抗抑郁作用与TCAs相当半衰期长 每日一次给药缺乏抗胆碱副作用 过量时较安全 前列腺肥大和青光眼可用副作用包括 恶心 腹泻 失眠和不安 SSRIs的剂量 41 42 SSRI药理作用模式图 43 抑郁的单胺受体上调假说 抑郁是单胺递质缺乏引起突触前后递质受体代偿性上调 受体数目增多 敏感性增强 的结果抗抑郁药通过下调受体起作用 也解释了临床效应的延迟 44 抗抑郁药的受体下调作用 SSRI的作用机制 45 5 HT缺乏 突触前后受体上调形成抑郁5 HT再摄取抑制 首先只增加胞体部位5 HT增加的5 HT引起胞体5 HT1A自身受体下调自身受体下调神经冲动抑制解除 轴突末梢5 HT释放增加突触后受体下调 抑郁改善 临床疗效滞后 抗抑郁药的受体下调作用 SSRI的作用机制 46 5 HT的投射 47 SSRI治疗的神经解剖基础 SSRI主要作用于中缝核 所有5 HT投射的指挥中心 通过对胞体5 HT1A自身受体的下调作用 增强所有投射部位5 HT功能前额叶皮质投射与抗抑郁作用有关基底节投射与抗强迫作用有关海马投射与抗惊恐作用有关下丘脑投射与抗贪食作用有关 48 5 HT综合征 病因 MAOI TCA或SSRI合用 可致5 HT功能过度亢进 促发5 HT综合征临床表现 肌阵挛 反射亢进 震颤 谵妄 发热 寒颤 流泪和腹泻 可致死亡处理 对症和支持治疗为主 可选用心得安等 49 SSRI引起的药物相互作用 1 GreenblattDJetal 19982 陈彦方CCMD 3相关精神障碍的治疗与护理3 顾牛范精神医学新进展 0 少或无抑制 轻度抑制 中度抑制 强抑制 不详 50 其他递质机制的抗抑郁药 5 HT和NE再摄取抑制剂 SNRIs 文拉法辛 度洛西汀NE和DA再摄取抑制剂 NDRIs 安非他酮选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂 NRIs 瑞波西汀5 HT阻滞和再摄取抑制剂 SARIs 曲唑酮 2肾上腺素受体阻滞剂或 NaSSA 米安色林 米氮平褪黑素能抗抑郁药 阿戈美拉汀 51 其他递质机制药的剂量 52 TCAs 药理机制 53 三环抗抑郁剂TricyclicAntidepressants TCAs 54 TCAs 禁忌证 禁用粒细胞缺乏症严重肝损害青光眼前列腺肥大妊娠头三个月 慎用癫痫患者老年人心肌梗塞后 55 TCAs 副作用 1 抗胆碱能作用口干便秘视物模糊排尿困难青光眼加重意识模糊 肾上腺受体阻滞作用嗜睡 还有H1阻断 体位性低血压性功能障碍 56 TCAs 副作用 2 心血管副作用心动过速低血压心脏传导阻滞心律失常 其他癫痫发作过敏反应 57 TCAs 急性中毒与急救 临床表现 昏迷 癫痫发作 心律失常三联征 还可有高热 低血压 肠麻痹 呼吸抑制和心脏骤停 死亡率高处理 试用毒扁豆碱缓解抗胆碱能作用 每0 5 1小时重复给药1 2mg 及时洗胃 输液 积极处理抗心律不齐 控制癫痫发作 58 TCAs 药物的相互作用 1 药代动力学相互作用卡马西平 酒精 吸烟 口服避孕药 苯妥因 苯巴比妥 诱导代谢酶降低TCAs血浓度西咪替丁 利他林 氯丙嗪 氟哌啶醇 甲状腺素 雌激素 奎宁 受体阻滞剂 抑制TCAs代谢增加血浓度 59 TCAs 药物的相互作用 2 药效动力学相互作用拮抗呱乙啶 可乐定抗高血压作用加重酒精 安眠药等的中枢神经抑制与拟交感药合用导致高血压 癫痫发作增强抗胆碱能药 抗精神病药的抗胆碱副作用促进MAOI的中枢神经毒性作用 60 单胺氧化酶抑制剂MonoamineOxidaseInhibitors MAOIs 不作首选 主要用于三环类及其他治疗无效者 不宜睡前给药阻断单胺氧化酶对生物胺的灭活 增加内源性单胺 如5 HT NE可逆性单胺氧化酶抑制剂吗氯贝胺 药物和食物禁忌少 用法300mg 600mg 日 分3次服用 61 抗抑郁药 药物选择 副作用 主要考虑镇静和抗胆碱副作用毒性作用 怀疑有蓄意过量者药物相互作用 其他疾病药物治疗时费用 新药昂贵 62 抗抑郁药 对病人的解释 抗抑郁疗效2 4周才出现 而副作用出现较早 不过随治疗时间延长减轻消失解释常见的副作用 如嗜睡或不安服药期间不要饮酒老年病人应注意体位性低血压治疗头几周要求病人每周复诊 便于发现 讨论副作用 评估抑郁程度 鼓励继续服药 63 抗抑郁药 用药方法 SSRIs一般每日1片晨服 必要时加至每日2片 TCAs应逐渐加量 一般25mg每日3次开始 3 7天后增至每日150 300mg 晚服为主 通常2 4周见效 此量继续巩固6个月维持量通常低于有效剂量 一般维持6个月或更长 减停药应缓慢逐步进行 64 三 抗躁狂药 AntimanicdrugsMoodstabilizers 65 抗躁狂药 定义 抗躁狂药是指对躁狂症有效并能预防复发的药物 66 抗躁狂药 常用药物 锂盐 如碳酸锂 lithiumcarbonate 抗癫痫药丙戊酸 卡马西平 拉莫三嗪等抗精神病药苯二氮 类药物劳拉西泮 氯硝西泮 67 锂盐 体内过程 易吸收 脑脊液达峰需24小时 一周达稳态不与血浆蛋白结合 可进入胎盘95 经肾排泄 半衰期24小时左右在肾脏与钠竞争再吸收 68 锂盐 作用机制 通过抑制肌醇单磷酸酶和糖原合成酶激酶 影响脑内主要神经递质系统 如谷氨酸全面减少 氨基丁酸水平恢复正常 去甲肾上腺素和5 羟色胺功能提高锂还拮抗5 HT1A和5 HT1B自身受体 增强5 羟色胺释放锂可使控制昼夜节律的下丘脑振子再同步 从而改善睡眠觉醒节律的紊乱 69 锂盐 用法 制剂 碳酸锂每片250mg用法 治疗量每日750 2000mg维持量每日500 750mg分次饭后服 缓慢加量多饮淡盐水 70 锂盐 血锂浓度监测 早期每周1次 以后半月或1月1次血锂浓度治疗浓度0 6 1 2mmol L维持浓度0 4 0 8mmol L中毒浓度 1 4mmol L 71 锂盐 不良反应 早期表现 可出现恶心 呕吐 腹痛 稀便 腹泻 厌食 头昏 困倦 乏力 手轻颤 烦渴 多尿锂中毒先兆 持续烦渴 反复呕吐 腹泻 手粗动 轻度意识障碍及其他严重副反应其他表现 还可出现浮肿 体重增加 甲状腺肿大 血压下降 心电图异常 72 锂盐 锂中毒 轻度中毒表现 嗜睡 极度乏力 精神迟钝 粗大震颤 肌肉痉挛 共济失调 意识模糊 严重恶心 呕吐及各种心律紊乱重度中毒表现 意识障碍加深出现昏迷 以及肌张力增高 腱反射亢进 阵发性痉挛或持续癫痫发作 危及生命 73 锂盐 锂中毒的处理 立即停药大量静点生理盐水 血液透析安定肌注控制癫痫 预防感染等无特殊解毒药 关键在预防 74 锂盐 药物相互作用 加强酒精 镇静安眠药 抗精神病药等中枢抑制剂的抑制作用因细胞内失钾增强狄戈辛毒性利尿剂增加排钠而诱发锂中毒保泰松 消炎痛减少排尿而升高血锂 75 锂盐 禁忌证 禁用急慢性肾炎肾功能不全严重心血管疾病重症肌无力妊娠头三月缺钠或低盐饮食 慎用帕金森氏病癫痫糖尿病甲状腺功能低下牛皮癣老年性白内障 76 丙戊酸盐 valproate 对躁狂症疗效与锂盐相当 对混合型 快速循环型以及锂盐治疗无效者可能疗效更好肝脏和胰腺疾病者慎用 孕妇禁用初始剂量400 600mg 日 分2 3次服用 剂量范围800 1800mg 日 治疗浓度应达50 100mg L常见副作用为胃肠刺激症状以及镇静 共济失调 震颤等 转氨酶升高较多见 77 卡马西平 carbamazepine 对锂盐治疗无效或不能耐受锂盐副作用以及快速循环发作患者效果较好青光眼 前列腺肥大 糖尿病 酒依赖者慎用 白细胞或血小板减少 肝功能异常及孕妇禁用初始剂量400mg 日 分2次口服 剂量范围400 1600mg 日 治疗浓度4 12mg L副作用为视物模糊 口干 便秘 眩晕或共济失调 皮疹甚至剥脱性皮炎 偶见白细胞和血小板减少及肝损害 拉莫三嗪 lamotrigine 对双相抑郁比对躁狂更有效 并能增强锂盐疗效对精神分裂症的难治性阳性症状亦有增效作用缓慢加量 前2周25mg 日 之后2周50mg 日 再增加到75 100mg 日 单药治疗的目标剂量为200mg 日 与丙戊酸盐合用时的目标剂量为100mg 日 分1 2次服用副作用为眩晕 头痛 复视 恶心和共济失调药疹在5 10 的拉莫三嗪治疗患者中出现 78 79 四 抗焦虑药 Anxiolytics 80 抗焦虑药 定义 主要用于消除紧张 焦虑和恐惧不安的药物 适用于治疗各种焦虑状态 81 抗焦虑药 分类 苯二氮卓类benzodiazepines BZ丁螺环酮buspirone 肾上腺能阻滞剂 如普萘洛尔 心得安 组胺能阻滞剂