新生儿疾病s

中医大附三院芳村分院 吴杰妍 新生儿期系指从脐带结扎到生后 28天内的婴儿。 新生儿期发病率、死亡率最高。 根据胎龄分类 根据出生体重分类 根据出生体重和胎龄的关系分类 根据出生后周龄分类 胎龄（ gestationalage， GA): 从最后 1次正常 月经第 1天起至分娩时止，通常以周表示根据胎龄分类根据胎龄分类 足月儿足月儿 ( full term infant )37周周 GA4000g 低出生体重低出生体重 ( low birth weight， LBW )儿儿BW 7天 母乳性黄疸，败血症，肝炎，胆道闭锁2 发展速度：快 溶血症；慢 肝炎，胆道闭锁3粪便及尿颜色4家族史： G6PD缺陷病，乙肝等5生产史；胎膜早破，产程延长 产时感染 实验室检查： 1. 血常规： Hb低 (可能 )，网织红细胞增高，有核红细胞 2-10/100白细胞2. 尿二胆：胆红素 (结合 ) 肝性、肝后性黄疸 ;尿胆原 溶血 3. 大便：白陶土样 胆道闭锁；色深 溶血 4. 溶血症血清学检查5. 血培养，尿培养 6. 肝功能： a. TB, DB b.血清转氨酶 c. 血清甲胎蛋白7. 有关胆道闭锁的特殊检查 : a. B超 ; b. 肝活检：胆小管大量增升 ;c. 剖腹探查： 221mol L（ 12.9mgdl） , 早产儿 257mol L(15mg/dl),血清结合胆红素 (DB)34umol/L(2mg/dl)伴随症状一般情况良好，不伴其它 临 床症状伴随症状：溶血性黄疸 -伴 贫 血，网 织红细 胞增高。败 血症 -伴中毒症状，如神萎、不哭、体温不升。新生儿肝炎 -伴消化道症状，血清胆 红 素有波 动 。先天性胆道 闭锁 -伴肝 脏进 行性 肿 大，大便灰白，黄疸逐 渐 加深。生理性黄疸病理性黄疸胆红素脑病（ 核黄疸 ） 四 联 症 ： 手足徐 动 症、眼球运 动 障碍、听 觉 障碍、牙釉 质发 育不全及智力障碍。 体征 :皮肤黄疸部位估计血清胆红素黄 疸 部 位 血清胆红素 umol/L(50）头颈部 100躯干上半部 150躯干下半部及大腿 200臂及膝关节以下 250手、脚心 250一、辨证要点1、辨生理与病理2、辨阴阳（病程、皮肤色泽、舌苔），阴黄分寒湿、瘀血（是否有瘀积表现）3、辨识变证（虚脱、动风）二、治疗原则生理性黄疸能自行消退，不需治疗；病理性胎黄治以利湿退黄为主。 辨证论治 （一）常证1、湿热郁蒸症候：主症黄如橘皮，不乳，发热烦躁，口渴，甚则神昏，抽搐。舌红苔黄腻。治法主方：清热利湿。方药：茵陈蒿汤加减。 三、证治分类2、寒湿阻滞症候：主症色晦暗，或黄疸持续不退，伴湿困脾阳症舌淡苔白腻。治法主方：温中化湿。方药：茵陈理中汤加减。 3、气滞血瘀症状：主症色深黄晦暗无华，血瘀症，或大便 灰白，舌紫黯有瘀斑瘀点，苔黄或白。治法主方：化瘀消积。方药：血府逐瘀汤加减。（二）变证1、胎黄动风症候 :阳黄 +神昏、抽搐。治法主方：平肝熄风，利湿退黄。方药：羚角钩藤汤加减。 （二）变证2、胎黄虚脱 症候 :主症阳气虚衰欲脱治法主方：大补元气，温阳固脱。方药：参附汤合生脉散加减。 其他疗法 1.中成药2.药物外治3.推拿4.针灸疗法 目的：找出原因，相应治疗：1. 1周内尽快有效地处理溶血症和 其它原因的严重黄疸 防核黄疸2. 2-3月内确定胆道闭锁 肝门空肠 吻合术；肝移植。(一 ) 光疗：1.原理 : 光 尿液未结合胆红素 水溶性异构体 排出425-475nm(蓝色 ) 胆汁510-530nm(绿色 )日光灯 ,日光 需 12 24 h 血胆红素才下降 2.设备 : 光疗箱、光疗灯、光疗毛毯 眼罩 ,尿布(一 ) 光疗：3.指征 : 早产儿出现黄疸 , 足月儿 12.9mg/dL, 新生儿溶血病黄疸出现4.副作用 : 发热 , 腹泻 , 皮疹 , 核黄素缺乏 , 青铜症 (二 )药疗： .葡萄糖：补充葡萄糖醛酸的原料 2. 白蛋白、血浆： 增加与未结合胆红素的联结，减少核黄疸发生 换血前 2 4h使用可增加胆红素的换出3. 纠正代谢性酸中毒： 以利于未结合胆红素与白蛋白联结 胆红素与白蛋白联结能力与 pH成正比pH7.4 两者结合比 2:1(mol)pH7.0 两者完全分离(二 )药疗：4. 肝酶诱导剂 : 苯巴比妥 ,尼可刹米 (可拉明 )作用： 诱导葡萄糖醛酸基转移酶 增加 Y蛋白含量 利胆作用5. 静脉免疫球蛋白 (IVIG):早期应用 ,封闭抗体6. 减少肠肝循环：活性炭，肠道微生态药(三 ). 换血疗法 :作用 : 1.减轻溶血 2.防止核黄疸 3.纠正贫血 .指征 :1. 产前已诊断 ,出生时已黄疸 ,Hb342mol/L(20mg/dl)3. 已有核黄疸早期表现4. 早产儿 ,放宽指征方法 : 1. 血源可用同型血 ,O型血2. 换血量 2倍血 (285ml)，换出 85%致敏红细胞，60%胆红素及抗体3. 经静脉、或动静脉双管同步换血 (四 )禁用药：磺胺异恶唑（ SIZ）维生素 K3 （六）纠正不利因素：1.饥饿：葡萄糖不足 葡萄糖醛酸 胆红素结合 开奶早2.缺氧：胆红素结合是需氧过程 (每一步 ),BBB通透性 防止窒息3.便秘：胎便较其它大便胆红素高 5-10倍，故肠肝循环 4.失水：血液浓缩，胆红素浓度 5.体内出血：红细胞破坏 预防调护 思考题：1、如何区分生理性胎黄和病理性胎黄？2、简述胎黄的病因病机 3、胎黄如何辨证治疗？病例分析 1患儿男 12天，主诉：黄疸 5天。患儿足月顺产，出生时无黄疸，生后 7天出现皮肤黄，纳呆，黄疸迅速加重，到保健院就诊，查胆红素 364mol/L。来诊症见：面目皮肤深黄如橘皮，小便深黄色，烦躁，便秘，唇红舌红苔黄腻。 体查：肝肋下 2cm，脾末未及 。诊断：胎黄证型：湿热郁蒸证候分析：患儿为新生儿，生后 7天才出现黄疸，发展迅速，精神烦躁，符合病理性胎黄，湿热郁蒸型。由于感受湿热之邪，蕴阻脾胃，肝胆疏泄失常。胆汁外溢，故肤目皆黄，中焦气滞，升降失常，故便秘，湿热化火，窜犯营血，故黄疸明显加剧，热扰心神则烦躁，唇红舌红苔黄腻乃湿热之象。治法：清热利湿代表方药：茵陈蒿汤加减茵陈、大黄、栀子、生地、丹皮 2患儿 女 26天，主诉：黄疸伴腹胀 25天。病史：患儿在家出生，足月，顺产。生后第二天出现面黄伴腹胀，大便秘结，脐部红肿、流脓，反复发热，烦躁哭闹，间断治疗。今晨来诊症见：皮肤深黄色暗，发热，不乳。体查：体温 38 5 精神差，口腔粘膜瘀点，脐部红肿流脓，肝肋下 4cm质硬，脾肋下 1cm，舌暗有瘀点。 诊断：胎黄 证型：瘀积发黄 证候分析 :本病病程长，有脐疮病史，黄疸出现时间早，消失时间长，精神状态差，舌有瘀点腹有包块符合胎黄，瘀积发黄诊断。由于感受湿热之邪，失治导致湿瘀交阻，肝胆疏泄失常，胆汁流溢肌肤，故面目、皮肤深黄而晦暗，血滞瘀阻，故腹有包块。湿热化火，扰乱心神故反复发热，烦躁哭闹。气机郁滞，脾失运化，胃失和降，故腹部胀满，大便秘结，病久耗伤气血，故精神差。舌有瘀点瘀斑，为瘀积之象。治法 化瘀消积。代表方药 血府逐瘀汤加减当归、生地黄、牛膝、红花、桃仁、柴胡、枳壳、赤芍、川芎、桔梗、甘草第一节 胎怯一、概念病名 传统 胎怯、胎弱。国际 早产儿、小于胎龄儿、低出生体重儿。胎怯，又称 “胎弱 ”。是指新生儿体重低下，身材矮小，脏腑形气均未充实（主证）的一种病症。临床不论胎龄长短，以低出生体重儿多见。并发新生儿窒息、黄疸、硬肿症、败血症等疾病的比例高（重证）二、预后： 1、本病因并发新生儿窒息、黄疸、硬肿症、败血症等疾病的比例高，死亡率也较高，成为目前围产期死亡的主要原因之一。研究表明：出生时体重低于 2500g的新生儿，死亡率随着出生体重的减少而急剧上升。 2、出生时低体重不仅对体格发育有很大影响，还将影响小儿的智能发育。 病因病机 病因：先天不足，五脏皆虚（肾脾为主）；病位：肾脾；病机：化源未充，涵养不足，肾脾两虚。 临床诊断 1.诊断要点 ( )病因：有早产、多胎，孕妇体弱、疾病、胎养不周等造成先天不足的各种病因，及胎盘、脐带异常等。 ( )症状：新生儿出生时形体瘦小，肌肉瘠薄，面色无华，精神萎软，气弱声低，吮乳无力，筋弛肢软。一般体重低于 2500g，身长少于46cm。鉴别诊断胎怯多数为低出生体重儿，常见于早产儿和小于胎龄儿。 早产儿 小于胎龄儿胎龄皮 肤头 发耳 壳乳 腺外生殖器 指、趾甲跖 纹体重身长未满 37周薄，水肿，发亮，有毳毛，胎脂多细而乱软、缺乏软骨、耳舟不清楚无结节或结节 4mm，平均 7mm睾丸已降至阴囊，大阴唇遮盖小阴唇稍软，已达到指 (趾 )端足纹遍及整个足底2500g大多正常四肢屈曲状肌张力差足月儿早产儿外 表水肿，发亮，毳毛多 ,胎脂多早产儿小于胎龄儿 干燥，脱皮，无毳毛，胎脂少 耳软骨发育不良，耳舟不清早产儿耳软骨已发育，耳舟成形、韧小于胎龄儿 耳 壳早产儿乳腺无结节或结节 4mm小于胎龄儿 乳腺结节 4mm，平均，平均 7mm乳 腺小于胎龄儿 睾丸已降，阴囊多皱摺早产儿睾丸未降、阴囊少皱摺外生殖器（男）早产儿大阴唇不能遮盖小阴唇小于胎龄儿 大阴唇遮盖小阴唇外生殖器（女）早产儿跖纹少小于胎龄儿 跖纹遍及整个足底跖 纹 1、辨证要点：以脏腑辨证为纲，有五脏禀受不足之别及轻重之分 2、治疗原则：补肾培元为基本法则。可根据证情需要，分别采取益肾充髓、补肾温阳、补气养血、温运脾阳、肾脾并补等。 (1)肾精薄弱证候：体短形瘦，头大囟张，头发稀黄，耳壳软，哭声低微，肌肤不温，指甲软短，骨弱肢柔，或有先天性缺损畸形，指纹淡。辨证：本证为胎怯最常见的证型，多见于早产儿，以肾精薄弱，元阳未充为特征。治法：益精充髓，补肾温阳。方药：补肾地黄丸加减。证候：啼哭无力，多卧少动，皮肤干皱，肌肉瘠薄，四肢不