糖尿病患者用药风险的评估和管理.ppt

糖尿病患者用药风险的评估和管理 夏文斌 李桃园北京市垂杨柳医院药学中心 低血糖为什么会发生 血糖平衡 G摄入升糖激素 G利用胰岛素 2010 中国糖尿病患者接近1亿糖尿病前期人群已接近1 5亿 糖尿病前期患病率15 5 患者人数1 48亿 糖尿病患病率9 7 患者人数9240万 WenyingYang JumingLu JianpingWeng etal NEnglJMed2010 362 1090 101 药师能做什么 糖尿病 由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱显著高血糖的症状 多尿 多饮 多食及体重减轻 糖尿病诊断标准 空腹状态指至少8小时没有进食热量 随机血糖指不考虑上次用餐时间 一天中任意时间的血糖 不能用来诊断空腹血糖受损 IFG 或糖耐量异常 IGT 急性感染 创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高 若没有明确的高血糖病史 须在应激消除后复查并确定糖代谢状态 2012版 中国2型糖尿病防治指南 基层版 糖尿病分型 以2型糖尿病为主 7 1型糖尿病 糖尿病分型 促进胰岛素分泌 增加肌肉的葡萄糖摄取和代谢 延缓碳水化合物的吸收 抑制肝糖的产生和输出 降糖 增加脂肪的合成和葡萄糖的代谢 降糖机制 降糖药的不良反应 低血糖高风险药物 高危药品High AlertMedications 药理作用显著且迅速 使用不当会对患者造成严重伤害或死亡的药品 A级 胰岛素C级 口服降糖药 品种选择的风险 胰岛素 剂量选择的风险 每1iu胰岛素降多少血糖 使用时间的风险 248 短效 1410 212 预混30R 中效 使用时间的风险 使用时间的风险 速效 短效 预混胰岛素胰岛素促泌剂 糖苷酶抑制剂 中效 长效胰岛素胰岛素增敏剂 与进餐密切相关 与进餐关系不大 使用时间的风险 2013年美国临床内分泌医师协会 AACE 流程 当HbA1c 7 5 当HbA1c 7 5 当HbA1c 9 0 或 两种药物联合治疗 三联种药物合治疗 胰岛素 其他药物 GLP 1RA DPP4 i 考来维仑 AG i SGLT 2 基础胰岛素 SU GLN 若治疗3个月后 HbA1c未达标 则开始胰岛素强化治疗 TZD 溴隐亭速释片 三种药物联合治疗 二甲双胍或其他一线药物 胰岛素强化治疗 药物按推荐使用级别排序 基于3期临床研究数据 GLP 1RADPP4 iAG iSGLT 2TZDSU GLN 胰高血糖素样多肽1受体激动剂二肽基肽酶4抑制剂 糖苷酶抑制剂钠 葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂药物噻唑烷二酮类磺脲类 格列奈类 生活方式干预 包括使用药物干预降低体重 无症状 有症状 GarberAJ EndocrPract 2013Mar Apr 19 2 327 336 二线药物 糖尿病性视网膜病变 是成人失明的主要原因1 2 糖尿病肾病 是终末期肾病的主要原因3 4 心血管疾病 中风 心血管死亡和中风增加2 4倍5 糖尿病神经病变 是导致下肢非创伤性截肢的主要原因7 8 糖尿病患者中 10例患者有8例死于CV事件6 合并用药众多 1UKProspectiveDiabetesStudyGroup DiabetesRes1990 13 1 11 2FongDS etal DiabetesCare2003 26 Suppl 1 S99 S102 3TheHypertensioninDiabetesStudyGroup JHypertens1993 11 309 317 4MolitchME etal DiabetesCare2003 26 Suppl 1 S94 S98 5KannelWB etal AmHeartJ1990 120 672 676 6GrayRP26 Suppl 1 S78 S79 合用药物的风险 喹诺酮类药物 加替沙星 受体阻滞剂 普萘洛尔 酒石酸美托洛尔 富马酸比索洛尔 阿替洛尔 降低对于低血糖感知能力使得升糖激素对于低血糖的反应延迟增加无症状低血糖的发生率 监测血糖 应关注糖尿病患者用药风险 终身服药 高危药物 多种药物 并发症多 关注 患者 老年人居多 案例 患者 男 70岁 于家中皮下注射胰岛素治疗糖尿病 半小时后突然晕倒 送急诊抢救急查血糖1 4mmol L 血压正常 诊断为低血糖症予50 葡萄糖注射液20ml静推 5 葡萄糖注射液250ml静滴 2h后测血糖10 2mmol L 意识渐恢复 案例 回顾用药史既往治疗方案 门冬胰岛素30注射液早餐前16u晚餐前18u 已使用近半年于社区就诊时测随机血糖9 6mmol L今日更改治疗方案 门冬胰岛素注射液早餐前20u晚餐前22u因冠心病 同时服用酒石酸美托洛尔12 5mgbid患者为什么会发生低血糖 用药过程是否存在问题 步步惊心 日常工作中您是否遇到类似的情况 药师怎么做才能防范用药风险 关注哪些环节 Whatcanwedo 关注哪些人群 处方转录 注意社区药房药品厂家变化情况 处方转录 了解社区患者具体服药情况的最确切方式查看患者使用所有药品 实物 而不仅仅是通过患者自述 查看处方 医嘱 用药记录获知 贴有药盒图样的病历本插页 处方审核 用药教育的目的 患者远期预后 疗效 安全 患者自身相关的低血糖风险因素 年龄 短病程对用药风险 低血糖 的认识不足血糖控制目标过严饮食 运动不科学 大量饮酒自用药错误 低血糖症状的辨识 无症状的低血糖 血糖低于3 9mmol L 无上述症状 2型糖尿病高血糖个体化管理 目标和方案更严格 目标和方案更宽松 DiabetesCare2012 35 6 1364 中国指南 HbA1c控制目标的分层管理 中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识 HbA1c是反映血糖控制水平的主要指标之一 一般情况下 HbA1c的控制目标应小于7 但血糖控制目标应个体化 病程较短 预期寿命较长 没有并发症 未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不发生低血糖的情况下 应使HbA1c水平尽可能接近正常水平 而儿童 老年人 有频发低血糖倾向 预期寿命较短以及合并心血管疾病或严重的急 慢性疾病等患者血糖控制目标宜适当放宽 饮食与低血糖风险 根据体重情况适当减少总能量摄入合理均衡分配各种营养物质 40 运动与低血糖风险 时机适合 晚饭后1小时后持之以恒 每周5次以上 每次半小时以上量力而行 避免强烈的运动 心率 170 年龄有氧运动 42 血糖 糖化血红蛋白 血脂 肝肾功能 尿微量蛋白 眼底检查等意义 准确了解血糖变化从而及时调整治疗 饮食及运动方案 预防严重低血糖的发生 自我血糖监测 低血糖的处理 进食含糖量高的食物 葡萄糖 白糖水 蜂蜜 巧克力 糖块注意 如同时服用a 糖苷酶抑制剂时 应服用葡萄糖 其他糖类效果不好 分层次有针对性 分层次有针对性 追踪随访建立用药档案 诱因 小剂量开始 逐渐加量 谨慎调整剂量 对策 应定时定量进餐 进餐量少时相应减少药量 有可能误餐时应提前做好准备 胰岛素或胰岛素促泌剂 未按时进食或进食过少 运动量增加 酒精 尤其空腹饮酒 避免酗酒和空腹饮酒 低血糖反复发生者 运动前增加额外的碳水化合物摄入 调整治疗方案或适当调高血糖控制目标 对策 对策 对策 对策 中国2型糖尿病防治指南 科普版 2009年版 分层次有针对性 风险评估 糖尿病患者低血糖风险调查问卷