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1 医疗机构执业许可证有效期延续医疗机构执业许可证有效期延续 申请书申请书 申请人 盖章 申请时间 福福 建建 省省 卫卫 生生 厅厅 制制 2 医疗机构名称许可证有效期至年 月 日 登记号 医疗机构代码 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资合作 其他 隶属 中央属 省 自治区 直辖市属 直辖市区 省辖市 地区 盟 属关系 省辖市区 地辖市属 县 旗 属 街道办事处属 乡 镇 属 村属 其他 主管单位名称 经营性质 政府办非营利性 非政府办非营利性 营利性 服务对象 社会 内部 境外人员 社会 境外 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码 姓名 性别 男 女 姓名 性别 男 女 出生年月 专业 出生年月 专业 职务 职称 职务 职称 法 定 代 表 人 最高学历 主 要 负 责 人 最高学历 占地面积 建筑面积 其中业务用房面积 资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元注册资金 万元 服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他 3 床位数 张牙科诊椅数 张 核准的诊疗科目 人 员 情 况 职工总数 其中卫生技术人员数 其他技术人员数 行政后勤人员数 其中 执业医师数 助理执业医师数 执业护士数 执业护士数 主任中医师副主任中医师主治中医师中医师中医士其他 中医 医生 主任医师副主任医师主治医师医师医士 中西 医结 合 主任医师副主任医师主治医师医师医士 西医 医生 主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士 中药 人员 主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士 西药 人员 主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验士 检验 人员 主任护师副主任护师主管护师护 师护 士 护理 人员 主任技师副主任技师主管技师技 师技 士 放射 技术 人员 主任技师副主任技师主管技师技 师技 士 口腔 技术 人员 其他 卫技 人员 4 研 究 员副研究员助理研究员实习研究员 研究 人员 教 授副 教 授讲 师助 教 教学 人员 高级工程师工程师助理工程师技术员工程 技术 人员 高级会计师会计师助理会计师会计员财会 人员 乡村 医生 生 5 医疗机构执业期间业务开展情况 6 申请有效期延续的内容 医疗机构名称 地 址 所有制形式 医疗机构类别 床
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