中医眼科学总论

,这三个年轻人，就是希望工程三个标志性照片的主人翁：“大眼睛”苏明娟、“大鼻涕”胡善辉、“小光头”张天义。他们以渴望上学的眼神和自身的经历，唤起了全国人民捐资助学的热潮。据悉，截止到去年年底，希望工程共捐助了275万名贫困学生，援建了11888所希望小学，收到海内外累计捐款27.3亿元。,中医眼科学总论,江苏省中医院眼科施炜,中医眼科学萌芽于上古，迅速成长于唐朝，独立发展自宋代，兴盛繁荣于明清，从基础理论到临床实践，内容丰富，浩如烟海。现代中医眼科学者借鉴西医学和应用现代科学技术成果从中医的基础到临床进行了广泛的研究，硕果累累。 学习中医眼科学，目的是在短时间内扼要学习掌握历代中医眼科学的学术精华，更好的继承和发扬中医学，使之继续为人类的健康服务,中医眼科学与生物学、物理学、化学、地理学、文学、天文学等自然、社会学科的交叉 中医学与西医学虽然都以战胜人类疾病作为研究的目的。但他们是两个完全不同的自然科学体系。从构成的要素、临床思维模式有质的区别。不能误解结合和组合的概念，要识别两者结合的误区 中医学 西医学 = 中西医结合医学 ？ 中医学 西医学 = ？医学 中医学 ？,两者结合后会有质的变化，不能简单的用西医学的理论和方法去证实中医学的理论。中医学理论的实质不一定能够用单一的西医学理论解决。我以为在中医学的物质基础当中可能存在着一种今天我们人类还没有发现的基础物质。就象物理学、生物学等科学都是在不断的发展，也就象金字塔等之迷至今还没破译 例如：当中医学的物质基础未清楚前,不要轻易用西医学的病名去代替,也不要随便命名新的病名,中医学现代化研究的切入点在 ？ 中医学学生大多热衷于西医学 ？ 西医学学生大多对中医学无兴趣？临床医生如何处理中医学与西医学的关系？ 中医学水平要名副其实 西医学水平主要是诊断与治疗原则达到同级医师水平,中国未来医学教育的方向 - 核心能力的培养 中国医学教育是在培养20年后的医师 目前状况： 强调：学习和记忆核心知识 考核：要求掌握的核心知识 不太重视培养医学生解决问题的能力 在学校所学的知识 50%在5年后都会过时,未来医学教育 应当把目光集中到为患者服务所必须的技能的培养上，即培养核心能力 中国未来的医师应具备的核心能力 1. 与患者和同行间沟通、交流的能力 2. 从计算机上获取信息的能力 3. 将基础科学应用于医学实践的能力,4.在处理疾病时会考虑社区与社会有关因素的能力 5.学会在工作中考虑医学伦理和专业精神结合的能力 6.具备衡量所获信息正确性的循证医学的能力 7.感知自我能力和心理状况的能力 8.医学院校毕业仅仅是医学教育的开始，要培养学生终生持续学习的能力 （继续教育）,第二章 眼的解剖结构与生理功能,眼球,视路,眼的附属器,第一节 眼球的解剖与生理功能,眼 球 近似球形。前1/6角膜，后5/6巩膜 前后径24mm，垂直径23mm，水平径23.5mm 位于眼眶前部，受构成眼眶的骨壁和眼睑保护，借眶筋膜，韧带与眶壁联系，眶脂肪垫衬，以减少眼球的震动。 眼球突出外侧眶缘1214mm，两眼间差2mm,眼球壁,眼 球,眼球内容,外层纤维膜,内层视网膜,中层葡萄膜,玻璃体,晶状体,房水,眼 球,眼前节、眼后节示意图,以晶状体后面为界,眼球壁,眼球,眼内容物,外层：纤维膜（角膜、巩膜、角巩缘）,中层：色素膜（虹膜、睫状体、脉络膜）,内层：视网膜,房水,玻璃体,晶状体,眼的附属器,眼眶：一孔二裂,眼睑：睑裂、睑缘、重睑、内外眦、泪阜,结膜：睑结膜、球结膜、穹窿部结膜,泪器：泪腺、泪道,眼外肌：上、下、内、外直肌，上、下斜肌,虹膜,筛后孔,瞳孔,前房,虹膜,巩膜静脉窦,虹膜,后房,晶状体,1,1,晶状体,脉络膜,睫状体,玻璃体,睫状小带,视网膜,视神经,玻璃体管,视轴,眼轴,中心凹,角膜,巩膜静脉窦,虹膜,睫状肌,睫状体,晶状体,后房,虹膜角膜,虹膜,前房,提上睑肌,上直肌,视神经,下直肌,外直肌,下斜肌,上斜肌,眼球,眼球(外侧观面),眼 球 壁,（1）外层（纤维膜）由纤维组织构成，厚约0.61mm，坚韧而有弹性角 膜 纤维膜的前面1/6，透明 组织学从前至后分5层：上皮层、前弹力层、基质层、后弹力层、内皮层。其中上皮层损伤后可修复，基质层损伤后为 瘢痕组织代替而影响视力,眼球壁外层,角巩膜缘,巩膜,角膜,(cornea),(limbus),(sclera),角膜组织学结构,上皮(50微米),后弹力层(10-12微米),基质(500微米),前弹力层(8-14微米),内皮(5微米),(Bowman膜),（Descement膜）,角膜内皮,正常角膜内皮细胞,本图内皮细胞数约为3,700/2,白内障术后,角膜内皮细胞增大,非六边形细胞比例增多,本图内皮细胞密度约为1,700/2,角 膜,虹 膜,角 膜,角膜生理特点 透明 无血管 有丰富神经末梢,巩 膜,巩膜及邻近的角膜结构,巩 膜：纤维膜的后面5/6，不透明，血管少巩膜组织学上虹膜、脉络膜有联系，巩膜疾病容易并发葡萄膜炎1.角膜缘：结膜、角膜和巩膜移行处是临床部分内眼手术常用切口的部位或重要标志2.巩膜静脉窦：参与房水循环3.筛板：视神经纤维通过眼球壁外层作用: 1.角膜透光，屈光间质的重要组成部分 2.角膜与巩膜保护眼球内部组织与维持眼球形状,巩 膜,筛板,视盘,视神经,黄斑中心凹,(2) 中层（色素膜） 又称色素膜、血管膜、葡萄膜 自前至后分虹膜、睫状体、脉络膜 3部分 色素多,血管多,血管相互吻合,是全身疾病容易引起葡萄膜病变的解剖依据 作用：营养眼内组织与遮光,眼球壁中层,虹膜,睫状体,脉络膜,(iris),(ciliary bodya),(choroid),虹 膜,正常虹膜,虹膜卷缩轮,瞳孔领,虹膜位于角膜后面,晶状体之前，分前房角膜与虹膜之间空腔 后房虹膜与晶体表面之间空腔功能：遮光虹膜纹理：表面隐窝与皱折瞳孔：虹膜中央的圆形孔虹膜根部：与睫状体接壤处瞳孔括约肌：环形排列 副交感N支配 缩瞳瞳孔开大肌：放射状排列 交感N支配 扩瞳,虹膜组织结构,虹膜由前向后分为五层,内皮细胞层,与睫状体、视网膜的内界膜相延续,含黑色素,前部分化出瞳孔开大肌,由疏松结缔组织构成,有血管、神经、,由成纤维细胞和黑色素细胞构成,无血管,与角膜内皮细胞相延续,内界膜,色素上皮层,基质层,前界膜,色素细胞及瞳孔括约肌,虹膜具有丰富的血管和三叉神经纤维网 炎症: 虹膜肿胀,虹膜纹理消失 眼睛疼痛、渗出、出血瞳孔的调节反射（对光反射） 强光瞳孔括约肌收缩瞳孔缩小 弱光瞳孔扩大肌收缩瞳孔散大,特点1. 根部脆弱，外伤易离断2. 富含血管：炎症时渗出多，外伤易出血3. 色素多：外伤时易脱落，炎症易后粘连4. 神经未梢丰富：病变时疼痛明显,睫状体（睫状肌） 前接虹膜根部、后连锯齿缘与脉络膜分界的环形带状组织 前部:睫状突：前1/3，较厚，分泌房水 悬韧带：与晶体赤道部之间联络的透明小带 后部: 睫状肌 环状肌收缩-悬韧带松弛-晶体变厚 以适应近视力 平坦部或扁平部：后2/3较平坦，睫状环,睫状体,晶状体悬韧带,睫状肌松弛,睫状肌收缩,眼球矢状面,眼球正面观,睫状冠,睫状体平坦部,睫状突,睫状体组织结构,睫状体由外向内分为五层,为视网膜内界膜的延续,由两层细胞构成,外层为色素上皮,为脉络膜Bruch膜的延续,为平滑肌,包括纵形、放射形和环形三种肌纤维,内界膜,上皮细胞层,玻璃膜,血管层,睫状肌,睫状冠部血管丰富,平坦部血管较少,内层为非色素上皮,可产生房水,角膜,巩膜静脉窦,虹膜,睫状肌,睫状体,晶状体,后房,虹膜角膜,虹膜,前房,睫状体有丰富的血管和分布密集的神经丛 炎症: 眼睛疼痛、渗出明显,脉 络 膜,脉络膜 前接睫状体扁平部的锯齿缘、后止于视盘周围 有丰富的血管、色素。但无感觉神经 功能：营养、遮光 组织学分5层 脉络膜上腔 大血管层 中血管层 毛细血管层 玻璃膜,脉 络 膜,视网膜色素上皮层,脉络膜基底层,毛细血管小叶,脉络膜小动脉,脉络膜血管层从大到小逐级分支,巩膜,脉络膜的特点 1. 色素多：遮光 2. 血管丰富：营养视网膜外层，玻璃体 3. 血管管径小，吻合支多，血流缓慢， 细菌毒素容易滞留,眼球壁内层,视网膜 起于距齿缘、止于视神经乳头功 能：感光（视功能） 分为后极部、赤道部、周边部黄班区：直径13mm,中心凹视神经乳头（视盘）：直径1.5mm，C/D0.3,视网膜,(optic disc),(macula),(fovea),视盘,黄斑,中心凹,(retina),特点：结构精细，娇嫩 作用：接受和传导光刺激 锥细胞：中心部、感强光、 中心视力及颜色 杆细胞：周边部、感弱光、周边视力,视网膜感光细胞,视网膜组织学结构,视网膜内层,神经节细胞,无长突细胞,双极细胞,Muller细胞,水平细胞,光感受器,色素上皮,脉络膜毛细血管,视网膜外层,视网膜感觉层由三个神经元组成 光感 受 器：第一神经元 感光 双极 细 胞：第二神经元 联络 神经节细胞：第三神经元 传导视觉的形成： 视信息在视网膜内形成视觉神经冲动，由光感受器 双极细胞 神经节细胞，沿视路将信息传递到视中枢而形成,视网膜组织学结构,1. 色素上皮层2. 视细胞层3. 外界膜 4. 外颗粒层5. 外丛状层,6. 内颗粒层7. 内丛状层8. 神经节细胞层9. 神经纤维层10. 内界膜,视网膜组织学结构,视锥细胞,无长突细胞,视杆细胞,双极细胞,水平细胞,Bruch膜,色素上皮层,内界膜,视锥、视杆细胞层,外界膜,外核层,外丛状层,内核层,内丛状层,神经节细胞层,神经纤维层,神经节细胞,第三神经元,第一神经元,第二神经元,2. 视细胞层,5 外丛状层,3. 外界膜,4. 外颗粒层,6 内颗粒层,7内丛状层,9神经纤维层,10 内界膜,8 神经节细胞层,眼底镜检查眼底所见的解剖标志视盘：生理凹陷，杯/盆=0. 3视网膜中央动脉：颞上、颞下、鼻上、鼻下视网膜中央静脉：颞上、颞下、鼻上、鼻下黄斑部：中心凹，中心凹光反射,视盘,视网膜中央动脉,视网膜中央静脉,黄斑部,黄斑部中心凹,视网膜神经纤维分布,黄斑区,水平缝,视盘-黄斑束,视乳头颞恻,鼻侧纤维,视网膜的感觉层由三个神经元组成,第一神经元 视细胞层：感光 锥细胞（中心凹）：司明视形体视觉 杆状细胞（周边部）：司暗视觉 第二神经元 双极细胞层：联络第三神经元 节细胞层：传导,二 眼 内 容 物,(一) 房水 (神水)：无色透明液体 房水的产生与循环：由睫状突产生 后房 瞳孔 前房 前房角 小梁房水静脉 血循环 功能：营养眼球与维持眼内压 眼压：眼球内容物对眼球壁的压力 正常：1021mmHg 病理性：24mmHg,房水,房水常规外流途径,房水由睫状突生成,经脉络膜上腔排出,房水循环流体动力学示意图,(aqueous humor),虹膜,角膜,前房,：角膜厚度（CT）前房深度用角膜厚度表示中轴：瞳孔缘周边：,晶 状 体,（二）晶状体（晶珠） 虹膜与玻璃体腔之间 形如双凸透镜，为富有弹性 无色 透明体 囊 皮质 核 功能：透光、调节悬韧带 借晶状体自身的弹性 目标远近 睫状肌收缩悬韧带松驰晶状体变厚视近物清晰睫状肌松驰悬韧带收缩晶状体变薄视远物清晰随年龄晶状体弹性睫状肌肌力调节作老视,晶 状 体,皮质,核,有核成熟纤维,上皮细胞,前囊,后囊,无核成熟纤维,(lens),晶 状 体,晶状体矢状切面,晶状体赤道部,晶状体上皮,板层纤维,后囊,胚胎核,Y字缝,婴儿核,成人核,前囊,皮质,晶状体囊,晶状体Y字缝,（三）玻璃体 (神膏) 晶状体、视网膜后玻璃体腔 无色透明的胶状体 特点：无血管，代谢缓慢 功能：透光、保持眼球形状、对视网膜施加压力固定视网膜位置,玻 璃 体,玻璃体基底部,玻璃体中央管,Martegiani区,(vitreous),(cloquet)管,100多年前，科学家运用人体仿生学，发明了照相机，可以说照相机的基本结构与人的眼睛构造十分相似人们也常把眼球比喻成一架照相机 角膜：照相机的保护镜头 巩膜：照相机的外壳 虹膜、瞳孔：照相机的光圈 晶状体：照相机的自动表变焦镜头 视网膜：照相机的底片 脉络膜：照相机的暗箱,眼球,照相机,第二节 视 路,视神经视网膜神经纤维 视盘 筛板 视神经（球内、球后、眼内、颅内） 作用：传导光刺激 视神经由硬膜，蛛网膜、软膜包裹。 蛛网膜，软膜的膜下间隙前端为盲端，止于球后，向后与相同的脑膜相连，其间隙填满脊液,集 中,视 路,视神经,视放射,外侧膝状体,视交叉,视束,视皮质,(optic chiasma),(optic tract),(lateral geniculate body),(optic radiations),(visual cortex),(optic nerve),视 路视觉的传导系统 视神经 视交叉 视束 外膝状体 视放射 视中枢 大脑枕叶皮质纹状区,视 路,视神经,视放射,外侧膝状体,视交叉,视束,视皮质,(optic chiasma),(optic tract),(lateral geniculate body),(optic radiations),(visual cortex),(optic nerve),视 神 经,眼内视神经结构示意图,筛板,视网膜神经纤维层,视神经纤维束,(optic nerve),视 神 经,软脑膜血管,神经纤维束,视网膜中央动脉和静脉 伴行进入视神经中央,眶内段视神经结构示意图,视 神 经,视神经眶内段,视 神 经,视神经颅内段,1视神经,2视交叉,4 外膝状体,5 视放射,3 视束,6视中枢 7大脑枕叶皮质纹状区,2视交叉,视网膜,双眼视野,视视网膜网膜,视视网膜网膜,视视网膜网膜,双眼视野,视觉传导路 (上面观),1,瞳孔对光反应,直接对光反应,间接对光反应,瞳孔对光反应,Marcus - Gunn瞳孔,相对性传入性瞳孔障碍,患眼,瞳孔反应,瞳孔近反应,瞳孔缩小调节增强集合现象,传出路为视皮质发出的纤维,经枕叶-中脑束,至中脑的E-W核和动眼神经的内直肌核,第三节眼球的血循环与神经分布,第四节眼附属器的解剖与生理,眼 眶,方锥形骨腔：上颌骨、腭骨、颧骨、 额骨、蝶骨、筛骨、泪骨眶 深：45cm视 神 经孔：位于眶尖，视神经通过眶 上 裂：动眼、滑车、外展、三叉N第1支眶 下 裂：眶下A、眶下、三叉N第2支功 能：保护眼球,眶上缘,眶上切迹,眶(前面观),筛后孔,筛前孔,泪囊窝,眶下缘,眶下沟,眶下裂,眶上裂,视神经管,视神经管,视神经管,视神经管,眶面,眶下孔,泪后嵴,泪骨,视神经管,视神经管,上眼睑,下眼睑,下睑缘,睫毛,眼 睑,睑 裂：上下眼睑之间的空隙睑 缘：上下眼睑的游离缘（中医称睑弦），前唇长有排列整齐的睫毛；后唇有一排细孔，为睑板腺开口眦 部：上下眼睑的连接部位 外眦部、内眦部,睑 裂,下睑缘,外眦部,内眦部,上睑缘,重 睑：上睑皮肤表面有一沟，称上睑沟， 又称双重睑，双眼皮。（开双眼皮，又称重睑术）泪 阜：内眦处肉状隆起，变态的皮肤组织，有汗毛生长功 能：保护眼球,重 睑,泪 阜,眼 睑,眼睑：由前至后分5层：1 睑 皮 肤：菲薄、睑缘有睫毛、睫腺、睑缘腺2 皮下组织：疏松结缔组织3 肌 层：眼轮匝肌、提上睑肌4 睑 板：眼睑支架、睑板腺开口于睑缘睑 结 膜：起自睑缘、紧贴睑板后面 睑板下沟：结膜异物常停留于此处,睑结膜,821,821,821,821,821,睑板腺,提上睑肌,眼轮匝肌,821,821,821,睑板腺开口,821,脂肪组织,睫毛,眼睑,眼轮匝肌,皮肤,皮下组织,睑结膜,睑板腺,上睑板,视神经管,眼睑矢状切面图,视神经管,3. 结膜: 起于睑缘，止于角膜缘的一层菲薄粘膜 根据不同部位，分为睑结膜、球结膜、穹窿结膜三个部分 结膜的腺组织：杯状细胞、副泪腺。杯状细胞分布在结膜上皮层，分泌粘液，湿润眼球表面 副泪腺位于穹窿部，以上方为多 功能：连接眼睑与眼球，使眼球活动自如 保护眼球 保持眼球表面潮湿,4泪器 包括泪腺和泪道,泪腺 位于眼眶外上方颧骨泪腺窝内分泌：分基础分泌（副泪腺）与反射性分泌（主泪腺）清醒时副泪腺不断分泌泪液，成为泪膜的主要成分，在情绪波动或眼球前部受刺激时，可引起主泪腺的反射性分泌大量泪液。功能：滑润眼球表面，轻度杀菌与加强眼局部免疫机制,(2)泪道 泪液的排出系统 由泪点、泪小管、泪囊、鼻泪管组成,泪腺,泪囊,下泪小管,眼球,泪总管,鼻泪管,上泪小管,下斜肌,眶下神经,1下泪小管,泪器解剖图,1下泪小管,泪 器,泪器的解剖,鼻中隔,中鼻甲,泪囊,下泪小管,泪导管,泪腺,下鼻甲,泪小点,(lacrimal gland),(lacrimal sac),(nasolacrimal duct),泪 膜,脂质层,水液层,粘液层,微绒毛,上皮细胞,眼 外 肌,内、外、上、下直肌：起于眶尖总腱环上斜肌：起于眶尖总腱环下斜肌：起于眶壁内下方眼外肌的神经支配内、上、下直肌、下斜肌：动眼神经外直肌：外展神经上斜肌：滑车神经,眼 外 肌,右眼球侧面观,外直肌,瞳孔,虹膜,总腱环,下直肌,内直肌,上直肌,滑车,上斜肌,视神经,下斜肌,提上睑肌,上直肌,视神经,下直肌,外直肌,下斜肌,上斜肌,眼球,眼球(外侧观面),外直肌,外直肌,提上睑肌外直肌,泪腺,提上睑肌外直肌,上斜肌腱,1,上斜肌,内直肌,提上睑肌外直肌,提上睑肌外直肌,眼球,上直肌,眼外肌的神经支配,动眼神经,外展神经,滑车神经,功能：司眼球的运动内外直肌 :司眼球内外转动 上、下直肌 :向上、下转动，还司内转 上、下斜肌 ：向下、向上运动，及外转 上直肌与上斜肌协同 ：使眼球内旋 下直肌与下斜肌协同 ：使眼球外旋,100多年前，科学家运用人体仿生学，发明了照相机，所以，照相机的基本结构与人的眼睛十分相似。人们也常把眼球比喻成一架照相机 角膜：照相机的保护镜头 巩膜：照相机的外壳 虹膜、瞳孔：照相机的光圈 晶状体：照相机的自动表变焦镜头 视网膜：照相机的底片 脉络膜：照相机的暗箱,眼球,眼睑：眼球的卫士 结膜：眼球的第二道防线 泪器：眼球的保洁工 眼外肌：眼球的运动操纵杆 眼眶：眼球的保护伞,眼附属器,屈光系统： 全部透明体感光系统： 视网膜（视路）营养系统： 脉络膜、血管保护系统： 眼睑、眼眶、结膜、泪器运动系统： 外眼肌,中医对眼解剖与生理的认识 中医眼科学中，眼的解剖与生理较为粗略，且不完善，早期各家有异，后渐有共识。 眼为视觉器官，又名目。由眼珠、胞睑、泪腺、眼带、眼眶等组成 眼为五脏六腑之精华，百骸九窍之至宝，能洞观万物，郎视四方，又能别黑白、审长短 主