糖尿病知识幻灯片.ppt

糖尿病基础知识南阳乡卫生院 目录 什么是糖尿病糖尿病的诊断糖的代谢和糖尿病糖尿病的类型糖尿病的并发症 什么是糖尿病 糖尿病是一种以高血糖为共同特征的常见的内分泌代谢疾病 是由于胰岛素绝对或相对不足而引起的 主要临床症状为 多尿 多饮 多食 消瘦 三多一少 尿多 口渴 消瘦 搔痒 疲乏 糖尿病的症状 典型的症状为三多一少 多尿 多饮 多食 消瘦 什么原因导致糖尿病呢 人体胰腺的胰岛上的 细胞分泌的胰岛素量的绝对不足或相对胰岛素分泌不足而导致的代谢疾病 胰岛素的调节机制 糖尿病的定义 糖尿病是一种代谢紊乱综合症 它是由于胰岛素分泌 活性的缺乏或是胰岛素抵抗等原因而导致的以高血糖为特征的疾病 TheExpertCommitteeontheDiagnosisandClassificationofDiabetesMellitusDiabetesCare Volume26 Supplement1 January2003 糖尿病的诊断依据 单靠糖尿病症状去发现糖尿病为时太晚血糖是唯一靠得住的诊断指标餐后血糖比空腹血糖更为敏感 不能仅根据空腹血糖不高就排除糖尿病的诊断 DM诊断标准1 空腹血糖 FPG 分类 6 1mmol L 110mg dl 正常 Normal 6 1 7 0 126mg dl 空腹血糖受损 IFG 7 0mmol LDM 需另一天证实 DM诊断标准1 OGTT中2小时血糖 2HPG 分类 7 8mmol L 140mg dl Normal 7 8 11 1 200mg dl 糖耐量受损 IGT 11 1mmol LDM 需另一天证实 糖尿病的诊断标准 ADA ClinicalPracticeRecommendations2001 volume24supplement1 症状 有多尿 多渴 酮尿 以及体重的快速减轻 随机血糖 11 1mmol L 200mg dl 或FPG 7 0mmol L 126mg dl 或OGTT中2h 含0 2小时 PPG 11 1mmol L 200mg dl 症状不典型者 需另一天再次证实 糖的代谢和糖尿病 Convenience Confidence Control 在正常的人体中增加的血糖会促使胰脏产生胰岛素胰岛素通过以下机理降低血糖 允许血糖进入脂肪细胞和肌肉细胞 以便以能量的形式正常代谢血糖 停止由肝脏或是肌肉中的糖元分解进入血液 Convenience Confidence Control 食物在胃肠道中被消化后 葡萄糖进入血液 没有胰岛素的协助下 葡萄糖也能进入大脑 眼睛 肾脏等 胰岛素能够刺激肝脏停止产生额外的葡萄糖进入血液 增加的血糖水平能够刺激胰脏的 细胞产生胰岛素并释放进入血液 在胰岛素的协助下 葡萄糖进入脂肪细胞和肌肉细胞 并以能量的形式参与代谢活动 糖的代谢 糖的代谢和糖尿病 对于糖尿病人而言 没有或是不能产生有效的胰岛素以作用于正常的葡萄糖的代谢活动由于没有足够的胰岛素葡萄糖不能进入脂肪细胞和肌肉细胞细胞得不到能量会促进肝脏和肌肉分解更多的糖元进入血液 从而进一步提高了血糖水平细胞还有可能转而依赖于其它形式的能源如脂肪分解成脂肪酸 蛋白质分解成氨基酸 Convenience Confidence Control Convenience Confidence Control 胰岛素的不足阻碍了葡萄糖进入脂肪和肌肉细胞 这样葡萄糖在血液中累积而脂肪和肌肉细胞却得不到所需的营养大脑 神经细胞 眼睛 肾脏不需要胰岛素而直接利用葡萄糖 经过多年后 长期高水平的血糖进入这些细胞会严重损害这些细胞的功能 肝脏会连续产生葡萄糖 肌肉和脂肪细胞转而依赖于其它形式的能源 这会导致人体消瘦 体重减轻 虚弱 多尿 多渴 脱水等症状 肌肉细胞分解蛋白质成氨基酸脂肪细胞分解脂肪细胞成脂肪酸 并在肝脏中进一步分解成酮酸等 糖尿病人不正常的糖代谢 糖的代谢和糖尿病 糖尿病人的糖代谢结果高血糖症糖尿脱水 体液的大量流失 酮症酸中毒非酮性高血酮症 2型糖尿病人 Convenience Confidence Control 实验室检查 糖代谢情况血糖 空腹血糖 FBG 餐后血糖 PBG 糖化血红蛋白 HbA1c 尿糖 尿酮体 KET 糖尿病分型OGTT 胰岛素 C肽 胰岛细胞抗体 ICA 谷氨酸脱羧酶抗体 GAD 合并症 并发症检查心电图 下肢血管超声 脑血流图尿微量白蛋白排泄率 UAER 肌电图 眼底 Convenience Confidence Control 糖尿病类型 1型糖尿病 胰岛 细胞破坏致胰岛素缺乏 2型糖尿病 胰岛素抵抗 胰岛素分泌缺陷 妊娠糖尿病和其它特殊类型的糖尿病 Convenience Confidence Control 糖尿病类型 1型糖尿病人没有胰岛素可以利用 约占所有类型病人的5 10 可能出现在任何年龄段的人群中 但主要是在青少年中发生 自身免疫性疾病 身体自身免疫系统摧毁肾脏的 细胞 有遗传联系 有较强的种族关联 有可能遭到病毒或是化学物质的侵害 Convenience Confidence Control 糖尿病类型 1型糖尿病人的通常症状高血糖症糖尿多尿烦渴贪吃体重减轻疲乏酮症酸偏高 Convenience Confidence Control 糖尿病类型 1型糖尿病的治疗需要胰岛素以维持生命 需要N E E D S治疗计划 营养 锻炼 教育 药物治疗 血糖自我监测 Convenience Confidence Control 糖尿病类型 2型糖尿病由于 细胞的响应有缺陷 导致的胰岛素分泌不足 胰岛素产生的数量 分泌的时间 末梢组织对胰岛素的敏感性和响应性都明显减弱 肝脏也对胰岛素的敏感性明显减弱 对正常人来说 胰岛素可以抑制肝脏释放葡萄糖进入血液 对于2型糖尿病人 肝脏连续分解糖元成葡萄糖进入血液 Convenience Confidence Control 糖尿病类型 2型糖尿病人 细胞仍然存在并发挥作用 但是响应不正常 约占糖尿病人的90 强烈的遗传关系 随着年龄的增长 患病的几率也大大增加 有种族的关系 肥胖病人尤其需要注意 Convenience Confidence Control 糖尿病类型 2型糖尿病人的通常症状与1型糖尿病人的症状类似 在巨大的身体精神压力下 会出现酮尿现象 出现非酮性高血糖症状 可能会发生下列长期并发症 皮肤 牙床 阴道 或是尿路感染 肾功能障碍 视力模糊 腿脚或是手指疼痛或痉挛 伤口或是挫伤的愈合缓慢 心血管疾病 关节疼痛或是无力消化系统的紊乱等 Convenience Confidence Control 糖尿病类型 2型糖尿病人的治疗需要依据病人的情况来治疗 口服降糖药 可能需要依赖胰岛素治疗 N E E D S 治疗计划 营养 锻炼 教育 药物治疗 血糖自我监测 Convenience Confidence Control 糖尿病类型 妊娠糖尿病 2 4 的女性在怀孕后会发展为妊娠糖尿病在怀孕后 血糖水平会恢复为正常 但大约有30 50 的人会在约15年后发展为糖尿病 如果体重肥胖则有60 的人会发展为糖尿病 MODY 青春期糖尿病 LADA 1 2型之间 IGT 糖耐量损伤 Convenience Confidence Control 糖尿病并发症 急性慢性 大血管微血管 酮症酸中毒高渗性昏迷乳酸性酸中毒 冠心病脑卒中外周血管病 糖尿病肾病视网膜病变神经病变 白内障既晶状体混浊在糖尿病中更为常见 黄斑病变型 早期 黄斑病变型 晚期 糖尿病并发症 高血糖会导致肾脏病变 肾脏病变 糖尿病并发症 临床症状 汗液有味 呼吸困难 直立性低血压 胃肠道麻痹 糖尿病性腹泻 神经性膀胱 勃起不能 神经性水肿 Charcot关节炎 亚临床异常 瞳孔反射异常 食道功能紊乱 心血管反射异常 对低血糖的反应性调节反射减退 外周血流增加 糖尿病神经病变 高血糖会导致心脏和血管病变 大血管病变和微血管在高血糖环境下发生病变 糖尿病并发症 红肿部分为溃疡中心 CharcotFoot的隆起部分为组织异常生长部分 高血糖会导致足部和皮肤的病变上图1 2 1 2 糖尿病并发症 溃疡中心 左图为水肿的视网膜 并有液体渗出 糖尿病并发症 急性并发症 代谢病 高渗高血糖非酮性并发症 酮症酸中毒 低血糖症等 感染病 口腔溃疡 尿路感染等 肾脏 输尿管 膀胱 急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病的一种严重并发症 是胰岛素依赖型糖尿病最严重的代谢障碍由于胰岛素严重缺乏所致伴蛋白 碳水化合物和脂肪代谢紊乱当代谢紊乱发展至脂肪分解加速 血中酮体升高超过正常高限时称为酮症酮体系酸性代谢产物 消耗体内的储备碱 引起代谢性酸中毒 临床上称为酮症酸中毒病情严重时可陷入昏迷 即糖尿病酮症酸中毒昏迷死亡率为6 10 病因 多发生于应激事件 最常见的是感染 有时情绪激动也能成为诱发因素也常发生于突然停止或改变胰岛素用量 尤其在感染或应激时可发生于胰岛素完全缺乏而没有明显诱因的病人大约 的糖尿病酮症酸中毒病例能找到诱因应激加速分解代谢过程 因此要积极寻找应激因素 如流感 肺炎 胃肠炎 外伤 心肌梗塞 以及情绪波动等 临床特点 高血糖 高渗透性酸中毒 过度通气液体和电解质丢失 容量不足 临床特点 酸中毒 胰岛素分泌不足时 脂肪分解加速大量脂肪酸在肝脏 氧化酮体 超过肝外组织的氧化能力酮症 临床特点 酸中毒 血酮HCO3 mEq mEq 轻度酮症酸中毒618中度酮症酸中毒6 1510 18重度酮症酸中毒 15 10 临床特点 酸中毒 以保持或接近碳酸氢盐离子与 的比率 使 值接近其生理值 4 在 值下降至 以下时 过多的 必须通过过度换气从肺排出 表现为呼吸深度增加 呼吸频率加快不明显 称为库斯毛尔呼吸为糖尿病酮症酸中毒的一个特征性体征出现库斯毛尔呼吸 表明细胞外液 已达 或以下 酸中毒相当严重 临床特点 酸中毒 对碳酸氢盐缓冲率下降的代偿极限受到肺所能达到的最大过度通气的影响肺的快速通气最多可将血中总 水平降至正常的 因此 当碳酸氢盐低至 mEq 也就是正常 mEq 的 以下时 过度通气就无法起到有效的代偿作用碳酸氢盐水平低于 mEq 被认为是严重酸中毒的标志 需要更积极的治疗 临床特点 容量不足 尽管葡萄糖从肾脏丢失有利于防止极度的高渗透压引起的损害 但糖尿在糖尿病人发展为酮症酸中毒中引起了促进作用 富含葡萄糖的滤液排出体外 伴随着水 钾 钠 铵 磷及其它盐 导致大量的水和电解质丢失 称为渗透性利尿酮体以及来自于快速蛋白分解和糖异生的尿素 也导致肾小管的溶质负荷进一步加重利尿呕吐 腹泻 出汗进一步加重容量丢失 治疗 容量不足 补充水和电解质高血糖 胰岛素酸中毒 碳酸氢钠溶液 治疗 补液 对一个酮症酸中毒病人 最易危及生命的是容量衰竭一旦明确诊断 立刻建立通畅的静脉通路 如颈内静脉 股静脉等在顾及到心衰或肾衰的前提下快速滴注生理盐水 目的是尽可能恢复细胞外液 治疗 补液 估计总体液丢失的程度对治疗是非常有价值的病史 症状 持续时间 口服的量 其它液体丢失的情况 如通过呕吐 体重下降的数量 体格检查 组织灌注减少 严重脱水时 眼球硬度变软 心动过速 出汗减少 少尿和体位性低血压均能评估容量丢失的程度 治疗 补液 对于心功能正常的病人 第一小时滴注 升液体并不算太快 因为这仅相当于丢失细胞外液的 对某些严重脱水的病人还不到 液体继续以约 升 小时的速度补充 直到心率 血压及尿液基本恢复血管内容量恢复血钠水平超过 mg dl以后 以 ml hr的速度补充低渗液 如 的生理盐水低血压在单独补充盐水后不能好转 则需用胶体 如白蛋白和血浆浓缩物 治疗 补液 在盐水快速滴注期间 血浆蛋白的快速稀释降低了血浆渗透压 液体从毛细血管壁渗出 某些病人 尤其是儿童和老年人可能出现肺血肿和脑水肿在开始治疗的 小时应密切注意肺水肿的发生 咳嗽 泡沫样痰 呼吸困难 紫绀和罗音 若处于持续昏迷状态 则有脑水肿的可能 治疗 补液 糖尿病酮症酸中毒期间 血糖下降 是尿糖丢失所致 而不是靠胰岛素 因此 在治疗初期 给予胰岛素的同时必须补充一定的液体和电介质 治疗 胰岛素 引起糖尿病酮症酸中毒的主要原因是胰岛素严重缺乏 显然胰岛素是治疗的一个关键环节在发现胰岛素之前 糖尿病酮症酸中毒几乎是不可逆的和致命的 治疗 胰岛素 胰岛素治疗酮症酸中毒的关键是几个代谢效应胰岛素阻断了来自脂肪组织的游离脂肪酸的供给 限制了酮的产生 以确保酮症酸中毒的最终逆转胰岛素直接抑制肝脏糖异生 阻止细胞外液葡萄糖的进一步增加胰岛素恢复细胞蛋白合成 尽管这个作用出现比较迟 但它能进一步使组织内贮存的钾 镁和磷酸盐恢复正常 治疗 胰岛素 治疗早期 胰岛素的主要发挥抗分解代谢作用 使葡萄糖和酮流入外周血中减少葡萄糖和酮不再进入细胞外液后 机体就通过尿和组织消耗来改善高血糖和酮血症胰岛素的合成代谢作用在治疗酮症酸中毒的早期几乎不起作用 而在后期起重要作用 治疗 胰岛素 糖尿病酮症酸中毒病人往往血糖极高 应避免将血糖降得过快过低 尤其在没有同时补充容量的时候细胞外液中的高浓度葡萄糖使水从细胞内进入细胞外 而胰岛素使血糖迅速下降 细胞外液渗透压降低 水从细胞外迅速地移回细胞内 加重循环衰竭 因此 在用胰岛素治疗前或同时补充钠和水长时间严重高血糖的病人 大量葡萄糖累聚在脑组织里 如果血糖下降太快太低 低于 mg dl 尤其在细胞外液没有补给充分的电介质时 随着渗透压的改变 水就进入脑内 引起脑水肿 加重昏迷 治疗 胰岛素 过去认为糖尿病酮症酸中毒患者存在有 胰岛素抵抗 原理 胰岛素用量相对较大 如 小时 研究表明 酮症酸中毒病人确实存在有胰岛素抵抗 大剂量胰岛素治疗是有效的的 但小剂量同样有效 且小剂量减少低血糖和低血钾的危险 因为这样能比较准确地估计血糖和钾降低的程度最好是小剂量胰岛素持续静脉输注 而不是一次性静脉或皮下注射 治疗 胰岛素 静脉内注射胰岛素时最好选用人胰岛素 因为它比动物胰岛素的抗原性小当血糖水平降至 mg dl 应改用含葡萄糖的液体如果血糖不下降 血压和尿量不稳定 说明可能是胰岛素和 或补液不当 治疗 碳酸氢钠 轻度或中度酮症酸中毒病人适当地及时地用盐水和胰岛素治疗 可排除留在细胞外液里的酮体 使碳酸氢盐缓慢恢复正常重度酸中毒病人 动脉血 碳酸氢盐水平 mEq 这些病人在治疗的早期就应输注碳酸氢盐 历时数小时 将碳酸氢盐提高到 mEq 仅在心跳停止时才能快速静注碳酸氢钠治疗的潜在危害是加速血钾浓度减低和钠过量 治疗 碳酸氢钠 用碳酸氢盐快速矫正酸中毒的主要危险性是细胞外液和脑细胞周围的液体PH之间发生失衡 这是由于某些分子穿越血脑屏障的速度不相等所致 碳酸氢盐进入脑脊液的速度比 慢得多 机体其它地方 和 进出的速度相等 结果大脑 与 的比值使脑脊液 下降 加重大脑酸中毒这种 酸中毒在临床上表现为动脉血 好转而病人昏迷加重 治疗 总结 糖尿病酮症酸中毒的治疗大致分成以下四个阶段第一阶段第二阶段第三阶段第四阶段 治疗 总结 第一阶段包括 尽快明确诊断如果高度怀疑酮症酸中毒 即开始维持生命的治疗简单了解病史 快速评估容量和呼吸 采取血样 在床边测量未梢血糖和酮体同时建立静脉通路进行补液 治疗 总结 第二阶段是更加全面的评估和治疗详细地询问病史和体格检查寻找诱因做各种培养 血 尿和咽拭子 及心电图和X线检查昏迷患者留置导尿管 治疗 总结 第三阶段是恢复最严重的代谢损害 该阶段并不需要完全纠正所有的异常 因为机体对代谢损害的适应变化不是都能立即逆转的 尤其是那些酮症酸中毒持续时间较长的病人 纠正速度过快反而会加重病情 昏迷加重 血糖或碳酸氢盐纠正过快使大脑渗透压或 值失衡 加重脑水肿和酸中毒 表现为意识障碍加重 而 化学指标 改善 低血压 血糖快速下降而没有补充足够的水和钠时可加重低血压 早期肢体动脉栓塞 多见于有严重外周血管疾病的糖尿病人 在昏迷 低血压时容易被忽略 因此必须监测肢体有无不对称的苍白 变冷 发红等 高血钾 常见于过早补钾 持续酸中毒和容量补充不足时 治疗 总结 第四阶段是使病情达到稳定状态 基本恢复代谢包括体内许多营养素的恢复 如镁 蛋白 磷酸盐 一旦胃肠道功能恢复 胃扩张消失和肠蠕动明显存在 就应给予进食以提供康复所需的各种营养注意糖尿病酮症酸中毒的再次复发 高渗性高血糖非酮症昏迷 许多病人发生高渗性昏迷的原因常不明确都发生于 型糖尿病患者 有些以前未曾发现有糖尿病送到医院时常已处于极度容量衰竭状态 除了细胞外液水和钠丢失外 还有大量 自由水 的丢失 可能是因为口渴中枢障碍 水摄入不足所致血钠和血糖都非常高 有时血糖超过 mg dl高渗性高血糖非酮症综合征比糖尿病酮症酸中毒更易引起肾功能障碍 高渗性高血糖非酮症昏迷和糖尿病酮症酸中毒的临床表现的比较 高渗性高血糖非酮症昏迷和糖尿病酮症酸中毒的临床表现的比较 续1 高渗性高血糖非酮症昏迷和糖尿病酮症酸中毒的临床表现的比较 续2 高渗性高血糖非酮症昏迷 高血糖和容量衰竭的治疗与糖尿病酮症酸中毒相似不同的是容量衰竭的程度更严重 要求更大量快速地补液胰岛素所需要的量较少 而且更易起血糖快速下降导致血容量的突然转移 常给小剂量的胰岛素预后较差 易发生并发症 死亡率达 低血糖危象 多种原因引起的糖代谢紊乱 导致血糖降低 当血糖低于2 8mmol L 50mg dl 时 称为低血糖严重的低血糖并发意识障碍时称为低血糖昏迷或低血糖危象好发于老年病人 以及有肝肾功能损害的营养不良病人 低血糖 常见原因 在诊断糖尿病之前或在糖尿病早期 尤其是伴有肥胖者 其血糖和胰岛素的分泌不能同步 由于胰岛素分泌延迟 血糖高峰时 而胰岛素未达到高峰 当血糖逐渐下降时 胰岛素的高峰却来临而产生了低血糖 病人多在餐后3 5小时后出现低血糖反应 用胰岛素或口服降糖药物治疗时 未能随病情好转及时调整药物剂量 或在治疗后没有按时进餐或没能吃够平时的主食量 临时性体力活动量大 没能事先减少药物剂量或增加饮食量 老年糖尿病患者 营养不良 肝肾功能不全者或同时服用有其他可引起低血糖的药物 如乙醇 水杨酸 肾上腺素能拮抗剂等 如患者血糖下降幅度过大或下降速度过快 也可发生低血糖反应 低血糖危象 病理生理 大脑无法利用游离长链脂肪酸大脑缺乏以糖原形式贮存的葡萄糖无可利用的酮体葡萄糖是脑细胞的主要能量来源大脑必须时时刻刻依赖循环中供给的葡萄糖 低血糖危象 病理生理 中枢神经系统每分钟大约需要葡萄糖100mg如果血中没有葡萄糖 脑内储备的葡萄糖只需10 15分钟即被消耗完 低血糖危象 病理生理 低血糖可使脑细胞变性坏死 损害程度与下列因素有关低血糖严重程度低血糖持续的时间发生低血糖的频率 低血糖对糖尿病的不良影响 由于中枢神经系统不能合成及储存糖原 血糖是维持中枢神经系统代谢的主要能源 多次反复的低血糖 可使患者的脑细胞受损 记忆力减退 反应迟钝 甚至痴呆 可使糖尿病患者 特别是老年患者的心脏供氧 供能受到影响而产生心律紊乱 例如室性期前收缩 心房纤颤 甚至可诱发心肌梗死 低血糖使胰岛素对抗的激素 肾上腺素 肾上腺皮质激素 胰高血糖素等 分泌增加 从而导致反应性高血糖 即苏木杰 Somogyi 效应 对糖尿病的血糖控制产生不利影响 低血糖危象 临床表现 低血糖的发生突然而多变 以至于病人自己也不能及早意识到 不能及时获得适当治疗低血糖反应轻者不舒服 重者致命当血糖降至正常以下时 中枢神经系统出现两种特有的反应首先是高级大脑功能的损害紧接着是植物神经功能的应激反应 低血糖危象 临床表现 大脑反应 意识模糊 注意力不集中 站立不稳 头昏眼花或眩晕植物神经反应 控制肾上腺素能自主脉冲的中枢放电 使全身的去甲肾上腺素和来自肾上腺的肾上腺素释放 出现低血糖的特征性表现 如心动过速 皮肤苍白 出汗和发抖 低血糖危象 诊断 理论上低血糖的诊断应该是相对简单和明确的 由于无特征性临床表现 使诊断困难而复杂尿糖指标不可靠 因为膀胱里的尿液代表了血糖变化的整个过程 低血糖危象 诊断 做出一个可靠的低血糖诊断 必须依赖以下三个条件 测血糖的同时记录所发生症状症状的发生与血糖值或血糖下降速度相关给予葡萄糖后 随着血糖的升高 症状迅速逆转以上三项标准缺少任何一项 尽管是高度怀疑的 也不能诊断是低血糖 低血糖危象 治疗 首选葡萄糖葡萄糖能在肠道快速吸收 如果病人能口服 给予含葡萄糖或蔗糖的食品 如葡萄糖片 可乐 桔子汁 牛奶 饼干等如果病人昏迷 不合作而不能口服 则静脉内给予高糖 ml 几分钟内推完 或皮下或肌肉内注射 mg胰高血糖素 使贮存的肝糖原迅速分解 将葡萄糖释放入血液中 低血糖危象 治疗 口服葡萄糖改善症状所需的时间约 分钟 静脉内给予葡萄糖至多 分钟在上述时间里 改善症状无效的原因可能是葡萄糖量不够 诊断不正确或低血糖严重 持续时间较长 低血糖的临床表现 1 低血糖交感神经症状和体征表现为 饥饿感 多汗 心悸 焦虑 震颤 心率加快和收缩压增高等 2 中枢神经低血糖的症状和体征 当大脑皮质受抑制时可出现意识朦胧 定向力和识别力丧失 嗜睡 肌张力下降 精神失常 言语不清 当皮质下中枢受抑制时 出现意识不清 躁动不安 痛觉过敏 兼有阵挛性及舞蹈样动作 或幼稚性动作 吸吮 紧抓 鬼脸 心动过速 瞳孔散大 甚至强直性痉挛 锥体束阳性 延脑受抑制时 进入严重昏迷阶段 去大脑僵直 各种反射消失 呼吸变浅 瞳孔缩小 血压下降等 低血糖症的治疗 对急性低血糖症 特别是低血糖昏迷者 必须迅速纠正低血糖 在发作初期 意识尚清可进食者 可给予糖类食品如糖果 糖水 或甜点等等 病情严重者可静脉注射50 葡萄糖40 100ml 必要时可重复应用 或静脉持续滴注葡萄糖 低血糖纠正后 应积极寻找病因 如是因为胰岛素或降糖药物过量 要加以调整 阿卡波糖与磺脲类降糖药或胰岛素合用时 如有低血糖反应发生时 要给病人服用葡萄糖 不应给蔗糖 因为阿卡波糖能抑制蔗糖分解 因使用中长效胰岛素或半衰期长的磺脲类降糖药如优降糖引起的低血糖反应纠正后 要继续留观2 3日 以防低血糖反应再次发生 留观期间要按时进餐或静脉持续点滴葡萄糖溶液 5 或10 葡萄糖加入中和量胰岛素 即每2 4g葡萄糖给予1u胰岛素 2型糖尿病如何选择口服降糖药 正常体重 口服降糖药物的分类 促胰岛素分泌剂磺脲类 格列本脲 格列吡嗪 格列奇特 格列喹酮 格列美脲餐时血糖调节剂 瑞格列奈增加胰岛素敏感性双胍类 格华止 二甲双胍噻唑烷二酮类 罗格列酮 葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖 拜唐苹 磺脲类药物 磺脲类药物分类 第一代磺酰脲类甲磺丁脲 Tolbutamide D860 氯磺丙脲 Chlorpropamide 第二代磺酰脲类格列本脲 Glibenclamide 优降糖 格列齐特 Gliclazide 达美康 优达灵 格列吡嗪 Glipizide 美吡哒 格列喹酮 Gliquidone 糖适平 格列波脲 Glibornuride 克糖利 第三代磺酰脲类格列美脲 Glimepiride 亚莫利 磺脲类药物的作用机理和服药时间 主要刺激胰岛 细胞分泌胰岛素与 细胞膜上的SU受体特异性结合使K 通道关闭 膜电位改变Ca2 通道开启 胞内Ca2 浓度升高 促使胰岛素分泌胰外效应减轻肝脏胰岛素抵抗减轻外周 肌肉 胰岛素抵抗饭前30分钟服药 磺脲类药物的适应症 胰岛 细胞仍旧有分泌胰岛素的功能新诊断的非肥胖2型糖尿病患者 通过饮食 运动治疗后 血糖控制不满意肝 肾功能正常者 如果有轻 中度肾功能不全患者应选用糖适平 磺脲类药物的禁忌症 1型糖尿病患者严重肝 肾功能不全合并严重感染 创伤及大手术期间糖尿病酮症 酮症酸中毒期间糖尿病妊娠和哺乳期间对磺脲类药物过敏或出现明显副作用 磺脲类药物的不良反应 低血糖诱发因素 进餐延迟 体力活动加剧 药物剂量过大年老体弱 长效制剂用量偏大 对成年人的一般剂量对老年人即可过量 可发生严重低血糖 甚至死亡低血糖一般不严重 进食大多可缓解胃肠道反应水肿少数病人发生皮疹 多形性红斑 餐时血糖调节剂 餐时血糖调节剂的代表药物 瑞格列奈 Repaglinide Novonorm 诺和龙 孚来迪 那格列奈 Nateglinide Starlix 唐力 瑞格列奈 诺和龙 的作用机理 为苯甲酸衍生物 刺激胰岛 细胞 与磺脲类药物作用位点不同 释放胰岛素 使血糖水平快速降低降糖作用快于磺脲类药物 因此在进餐时服药即可 不必在进餐前30min服药瑞格列奈通过与不同的受体结合以关闭 细胞膜中ATP 依赖性钾通道 使 细胞去极化 打开钙通道 使钙的流入增加 此过程诱导 细胞分泌胰岛素 瑞格列奈 诺和龙 的药代动力学 瑞格列奈经胃肠道快速吸收 服药后1小时内血浆药物浓度达峰值 然后血浆浓度迅速下降 4 6小时内被清除 血浆半衰期约为1小时 瑞格列奈 诺和龙 的服用方法 推荐起始剂量为1mg 次 最大推荐单次剂量为4mg 进餐时服用 但每日最大剂量不应超过16mg 瑞格列奈 诺和龙 的适应症 用于饮食控制及运动锻炼不能有效控制血糖的2型糖尿病患者 瑞格列奈片可与二甲双胍合同 与各自单独使用相比 二者合用对控制血糖有协同作用 瑞格列奈 诺和龙 的禁忌症 对本品过敏者 1型糖尿病患者 糖尿病酮症酸中毒患者 妊娠或哺乳妇女 12岁以下儿童 严重肾功能或肝功能不全的患者 本药主要由P450 CYP3A4 诱导剂代谢 CYP3A4抑制剂如酮康唑 伊曲康唑 红霉素 氟康唑及米比法地尔可能增加本药的血浆水平 而CYP3A4诱导剂如利福平或苯妥英可能减低本药的血浆水平 瑞格列奈 诺和龙 的副作用 低血糖 通常较轻微 通过给予碳水化合物较易纠正 若较严重 可输入葡萄糖 视觉异常 血糖水平的改变可导致暂时性视觉异常 尤其是在治疗开始时 胃肠道反应 临床试验中有报告发生胃肠道反应 如腹痛 腹泻 恶心 呕吐和便秘 肝酶系统 个别病例报告用瑞格列奈片治疗期间肝功酶指标升高 过敏反应 如瘙痒 发红 荨麻疹等 双胍类药物 双胍类药物分类 苯乙双胍 降糖灵 我国以往采用 目前已较少应用应用不慎 可引起乳酸性酸中毒二甲双胍 Metformin 二甲双胍 格华止等 为目前国际 国内主要应用的双胍类引起乳酸性酸中毒的机会较少 但仍应警惕 二甲双胍的作用机理 增强机体对胰岛素的敏感性 加强外周组织对葡萄糖的摄取 抑制肝内糖异生 减少肝葡萄糖输出 减少肠道葡萄糖吸收 不刺激胰岛素分泌 增加纤溶作用 抑制纤溶激活物抑制物 PAI 单独应用不引起低血糖 二甲双胍对血管保护作用 抗动脉粥样硬化作用增强纤溶活性降低对血小板凝集剂的敏感性增加动脉血流量 减轻动物实验性心肌梗塞可能有轻微降血压作用减轻胰岛素抵抗对心血管的不良影响 二甲双胍的适应症 2型糖尿病单独饮食治疗效果不满意 尤其适合肥胖 血胰岛素水平偏高者肥胖和非肥胖的2型糖尿病患者 2型糖尿病患者单独适用磺脲类药物不能获得血糖满意控制的可联合应用 1型糖尿病用胰岛素治疗病情不稳定或2型糖尿病继发失效改用胰岛素治疗时 加用双胍类药物 能减少胰岛素用量 二甲双胍的禁忌症 出现过敏反应者 肾功能减退 血清肌酐 1 4mg dl 心 肝 肺疾病 伴缺氧 酸中毒倾向 糖尿病酮症 酮症酸中毒 伴有严重感染 手术 创伤等应激状况时 妊娠 哺乳期 二甲双胍的副作用 胃肠道反应 表现为恶心 呕吐 食欲下降 腹泻 腹痛头痛 头晕 有金属味乳酸酸中毒 二甲双胍的服用方法 从小剂量开始服用 每次250mg日服2 3次 餐中或餐后马上服 可以避免胃肠道反应 告知病人有可能出现消化道反应 经过一段时间后有可能减轻或消失 按需要逐渐调整剂量 每日以2000mg为度 老年人应酌情减量 胰岛素增敏剂 胰岛素增敏剂的代表药物 罗格列酮 Rosiglitazone 文迪雅 曲格列酮 Troglitazone 因肝损害明显 目前已很少使用 胰岛素增敏剂的作用机理 改善肌肉与脂肪组织对胰岛素的敏感性 减轻外周组织对胰岛素的抵抗 抑制肝糖原异生作用 激活PPAR 过氧化物酶体增生激活受体 PPARr为核转录因子 可调控多种影响糖脂代谢基因的转录 促进外周组织由胰岛素刺激Glut4介导的葡萄糖摄取作用 葡萄糖苷酶抑制剂 服用口服降糖药的注意事项 注意预防低血糖 及时发现和处理低血糖注意与其它药物的相互作用 受体阻断剂 钙拮抗剂 告知病人口服降糖药是非根治性的 需要与饮食 运动等相配口服降糖药不能使血糖达标时 应尽早开始胰岛素治疗告知病人要相信科学 不能相信广告和江湖游医的偏方 一定要依照医务专业人士的指导或处方而服用药物 如何预防口服降糖药的副作用 遵从医生处方 按时服药 定时进食 不可任意增减药量或变换药物发生下列情况时应注意监测血糖 调整药物剂量时更换药物种类时服药后出现不良反应时可能出现低血糖症状时其他特殊情况如有可能 每半年检查一次肝功能 使用胰岛素笔的注意事项 注射前必须摇匀安装针头 做好针头排气 保证剂量准确针头在皮下保留30秒再拔针 以保证注射药液完全进入体内 注射部位选择及准备 1 选择注射部位 1 病人自己注射的部位 腹部 整个腹部 脐周半径5CM范围内不能注射 腿部 大腿选择前面及外侧面注射 距膝关节及腹股沟各一掌 约6 8CM 及大腿内侧区不能注射 2 适合他人帮助注射的部位 臂部 双臂的三角肌后外侧缘 避开三角肌 2 避开重复注射同一部位 可按顺时针或逆时针有计划地安排注射 每次注射更换部位 注射点之间相距两手指宽度 2cm 3 避免在感染 硬结 疤痕或皮肤颜色改变处注射 注射时用三个手指轻轻捏起皮肤后注射 注射后防止低血糖 诺和灵 注射后30分钟 可进食 甘精胰岛素6am注射 注射后3小时可进食等待进食这段时间内不宜做过度活动有低血糖出现时 立刻进食含糖食品 胰岛素笔及胰岛素的使用和保存 注射后 必须卸下针头正在使用的 笔 可放于室温 在25 以下 0 以上 的室内 避免高温和阳光照射 使用时间不超过30天 尚未使用的胰岛素 笔芯 或胰岛素 笔 须放入冰箱冷藏 2 8 切记不可冻结 并在有效期内使用 笔芯中剩余12个单位药液时 需更换一支新的注射 针头的处理 针头原则上是一次性使用 如患者考虑经济因素而需重复使用 则应避免碰污针头 针头忌用酒精等消毒 三大营养物质合理分配 碳水化合物 即主食 以占总能量的55 60 为宜 食物的计算较为复杂 患者在日常生活中可采取模糊饮食 以米的干重为准 结合患者的运动量及胖瘦情况 160厘米女性4 5两 天 170厘米男性6 6 5两 天 另据身高每增减10厘米相应增减0 5 1两 天 参加中等强度活动每2小时增加1两 另外 如增加淀粉含量高的食物如南瓜 土豆 番薯 玉米 板栗 豆类等 则饭量应相应减少 在正常摄入以上主食的同时 为了提高患者的生活质量 可考虑每天给患者一份水果 如 中等大小的苹果一个 稍大的梨一只 橘子一只 大支的香蕉每天半支等 当中任选一种 吃的时间应注意 放在餐后2 3小时 而且一份水果应分为两次进食 作为上下午两次餐中的加餐 三大营养物质合理分配 蛋白质 包括植物蛋白和动物蛋白 一般指以荤菜提供为主的动物蛋白 以占总能量的15 20 为宜 患者可以以自己手掌的面积大小 除去手指面积 以小拇指的厚度来粗略估计总量 不管吃的是鸡鸭鱼肉虾蟹等 只要相加一手掌 那么这一顿就够了 另外 豆制品主要提供的是植物蛋白 也要适当地算到这一手掌里面 三大营养物质合理分配 脂肪 也包括动物和植物脂肪 以占总能量的20 30 为宜 我们的烹饪习惯中很多菜的烹饪方法以煎炒为主 脂肪的摄入量很大 所以 在对蔬菜开放的同时有唯一的一个要求 就是油要少放 盐也少放 清淡为好 喝汤时要求先去除汤上面的油后再喝 像鸡皮 鸭皮 动物内脏 肥肉等尽量少吃或不吃 糖尿病人饮食中的注意事项 糖尿病病人的饮食治疗是基础 应终生坚持 进餐时间和数量应保持规律性 而且要和注射胰岛素 服用口服降糖药的时间配合好 胰岛素一般在吃饭前15 30分钟注射 磺脲类降糖药及中药一般在吃饭前半小时服 糖酐酶抑制剂一般在吃第一口饭时同时服 如果已经吃完饭而忘记吃药或注射胰岛素 千万不要在吃饭后补吃药或注射 以免发生低血糖 已经吃药或注射胰岛素 但吃饭时间延后