糖尿病药物的分类及特点.ppt

糖尿病药物的分类及特点 口服降糖药的分类及特点 降糖药的合理应用 目录 1 2 3 胰岛素的分类及特点 一 胰岛素的分类及特点 给药装置 普通胰岛素注射液 胰岛素笔芯 胰岛素特充 胰岛素分类 一 10ml西林瓶C 10ml 400IU 3ml卡式瓶C 3ml 300IU与胰岛素笔配合使用 方便携带 3ml一次性注射装置C 3ml 300IU安全特性好 避免了更换笔芯可能的剂量或品种错误 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 短 胰岛素作用时间 长 超短效 短效 中效 长效 超长效 门冬胰岛素 赖脯胰岛素 普通胰岛素 低精蛋白锌胰岛素 精蛋白锌胰岛素 甘精胰岛素 预混胰岛素制剂 是指含有长效和短效胰岛素制剂的混合物 胰岛素分类 二 符合胰岛素正常生理分泌模式 可有效的控制餐后血糖 注射时间必须紧邻就餐时间 注射后10分钟不进食将导致低血糖 通常与中效或长效胰岛素合并使用 超短效 起效迅速 餐前或餐后立刻给药 短效 餐前30分钟给药 在皮下存在吸收过程 和人的正常生理分泌模式有一定差异 餐前30分钟用药不易把握 是唯一可以静脉使用的胰岛素 通常与中效或长效胰岛素合并使用 胰岛素 锌 鱼精蛋白磷酸缓冲液复合物 胰岛素与鱼精蛋白的分vvv子比例为1 1 酸性氨基酸与碱性蛋白结合后 等电点升高与体液的PH接近 在注VV射部位形成沉淀 作用时间延长 注射后缓慢平稳释放胰岛素 引起低血糖的风险小 一般与短效胰岛素配合使用 提供胰岛素日基础用量 中效 每天一次或两次给药 长效 每日一次给药 加大鱼精蛋白的比例 使更接近人体体液的PH 释放更加缓慢 作vvv用时间更长 药效不够稳定 释放曲线变异性大 超长效 每天一次给药 甘精胰岛素是将人胰岛素A链21位的天冬氨酸用甘氨酸代谢 B链VV30位的苏氨酸后再加两个精氨酸制成 在酸性pH液中完全溶解 而在中性pH液中溶解度降低 注入皮下VV组织后 酸性溶液被中和 形成的微细沉积物可持续释放少量甘精VV胰岛素 血浆浓度平稳 无作用高峰 作用持续时间长 更好地模拟生理性基础胰岛素分泌模式 药物释放更接近正常基础VV胰岛素水平 主要补充基础胰岛素 夜间发生低血糖的概率较低 预混胰岛素 双时相胰岛素 短效成分 起效迅速 可以较好控制餐后高血糖 长效成分 持续缓慢释放 补充基础胰岛素需要量 但预混比例有限 静置后分为两层 皮下注射前必须轻轻摇匀 但不要用力 以免产生气泡 二 口服降糖药的分类及特点 葡萄糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮衍生物 磺酰脲类 双胍类 非磺酰脲类 格列齐特格列吡嗪格列喹酮格列美脲 瑞格列奈那格列奈米格列奈 二甲双胍 阿卡波糖伏格列波糖 吡格列酮罗格列酮 分类 DPP 4抑制剂 沙格列汀 西格列汀 GLP 1类似物 艾塞那肽 利拉鲁肽 基于肠促胰素的糖尿病治疗新药物 促胰岛素分泌剂 1 1 磺酰脲类促胰岛素分泌剂 第二代 第三代 第一代 主要不良反应包括低血糖症 体重增加 消化道反应及皮肤过敏反应 最早应用的口服降糖药之一 主要通过刺激胰岛素分泌而发挥效用 降糖作用强 一般来说 餐前半小时服药效果最佳 甲苯磺丁脲氯磺丙脲 格列本脲 格列喹酮 格列吡嗪 格列齐特 格列波脲 格列美脲 格列吡嗪 格列美脲 格列齐特缓释片 格列吡嗪控释片 格列喹酮 1 半衰期短 仅1 2h 控制餐后血糖效果好且安全 2 效用温和 引起低血糖的风险小 对老年人适宜 3 最大日剂量为120mg 分次服用 每次剂量不等 一般早餐前剂量最大 4 95 由胆汁排出 自肾脏排出的比例不足5 适用于轻中度肾功能不全的糖尿病患者 1 短效制剂 最合适餐后血糖居高不下的糖尿病患者 2 药效持续时间短 引起低血糖的风险小 对老年人比较适宜 3 最大日剂量30mg 分3次服用 1 中效制剂 降糖效果温和 药效持续时间长 2 可降低血液黏稠度 减少血小板聚集 对心血管有一定的保护作用 可预防和治疗糖尿病血管并发症 3 每一日1次给药 早餐前服用 可以平稳控制全天血糖 最大日剂量为120mg 1 控释片经由肠道后 完整的药壳随粪便排出体外 2 推荐与早餐同服 推荐剂量5 20mg 每一日1次 相当于格列吡嗪普通片每一日3次的降糖效验 1 长效制剂 每天早餐前服用1次 推荐剂量为1 4mg 最大日剂量为6mg 2 60 经肾脏排泄 其余经大便排泄 可用于轻度肾功能不全的糖尿病患者 3 胰外降糖效用 对一般性磺脲类药物失效的2型糖尿病患者可能仍然有效 各种磺脲类药物的药动学及药效学 即降血糖作用的时间长短和作用的强度等方面均存在差异 弱 强 1 服药后起效时间为15分 作用时间更短 药效弱于瑞格列奈 推荐量为60 120mg 每日2 3次 2 血糖依赖型胰岛素促泌效用 在血糖水平较低时 促胰岛素分泌作用削弱 3 85 以代谢物形式从尿中排泄 16 以原形从肾脏排泄 瑞格列奈 米格列奈 那格列奈 1 2 非磺酰脲类促胰岛素分泌剂 格列奈类 1 吸收快 起效快 口服后30分起效 服药时间可掌握在餐前0 30分钟内 通常在餐前15分钟服用 推荐量为0 5 4mg 每日2 3次 1 2周可见最大药效 2 有效地模拟生理性胰岛素分泌 即可降低空腹血糖 FBG 又可降低餐后血糖 3 主要自胆汁排泄 很小部分 小于8 自尿排出 适用于轻中度肾功能损害的 型糖尿病患者 1 起效更快 效用持续时间更短 2 血糖可增进其刺激胰岛素开释 在有葡萄糖存在时 增进胰岛素分泌量比无葡萄糖时约增加50 3 餐前服药 主要降低餐后血糖 快进快出 餐时血糖调节剂 调节胰岛素第一时相分泌 降糖作用强 与磺脲类药受体相同 但作用位点不同 可引发低血糖 但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻 2 双胍类 二甲双胍 吸收后不被肝脏代谢 80 从肾小管排泄 原形从尿中排出 20 从粪便中排出 可使血糖波动性下降 有帮助于血糖的控制 能增进酮体的生成 加重酮症酸中毒 有严重心 肝 肺 肾功不良者 因体内缺氧 乳酸生成增多 易发生乳酸酸中毒 不推荐使用 对于转氨酶升高或尿蛋白持续阳性 甚至血中肌酐和尿素氮升高者 可使肝 肾功能进一步变坏 为减缓胃肠道副效用 主要为厌食 恶心及呕吐 一般提议餐中或餐后服用 通过增进肌肉等外周组织摄取GS 抑制糖异生 并抑制或延缓 GS在胃肠道的吸收 有一定的胰岛素增敏作用 对正常人没有降血糖效用 已被各国指南推荐为2型糖尿病的首选药物 降糖作用强 具有降糖效用之外的心血管保护效用 如调脂 抗小血板凝集等 250 500mg 一日2 3次 或一次850mg 一日2次 最大日剂量为3g 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 竞争性抑制小肠 葡萄糖苷酶 使淀粉类分解为葡萄糖的速度减慢 从而通过减缓肠道内葡萄糖的吸收 降低餐后高血糖 3 葡萄糖苷酶抑制剂 波糖类 降低餐后高血糖 不抑制蛋白质和脂肪的吸收 一般不引起营养吸收停滞 药物与酶的结合时间大约是4 6h 此后酶的活性又可恢复 降糖作用中等 阿卡波糖 50 200mg 次 一日3次 伏格列波糖 0 2 0 3mg 次 一日3次 与第一口食物同时服用 如不进餐则不需服药 胃肠道反应为主要的副作用 表现为腹痛 腹胀 腹泻 肠鸣 一般服用3 4周后可自行缓解 不增加体重 服用本药而引发低血糖时 应静脉滴注给予葡萄糖 原因为肠道对葡萄糖的吸收受阻 单纯口服给予糖水及 或 食物后升高血糖的效果较差 有肠道炎症 慢性肠道疾病伴吸收或消化不良者 服用泻药或止泻药者 及服用助消化药的酶制剂 如淀粉酶 胰酶时 不宜使用本品 使用前应常规检测肝肾功能 对有肝肾功能损害者不宜使用 4 胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮衍生物 格列酮类 起效时间较其他降血糖药慢 但作用持久 一般需数周至数月才达最高效应 且不可替代原其他糖尿病药物 需在其基础上联合应用 肥胖或超重 和不肥胖但伴有代谢综合征的2型糖尿病患者 应优先并尽早给予 具有延缓糖尿病进展的潜力 服药与进食无关 但应尽可能固定 主要副作用 肝功异常 水肿 体重 轻中度贫血 与双胍合用发生率高于单用或与磺脲类合用 引起骨折的危险性增加 绝经后女性及老年患者发生者较多 能致液体潴留 有加重充血性心衰的危险 1 2级心力衰竭患者慎用 在降压 调节脂质代谢 抑制炎症反应 抗动脉粥样硬化和对肾脏的保护方面也有效用 增强机体组织对胰岛素的敏感性 用药前应常规检查肝功能 用药期间也应定期监测 最初一年每2个月复查 以后定期检查 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 竞争性抑制小肠 葡萄糖苷酶 使淀粉类分解为葡萄糖的速度减慢 从而通过减缓肠道内葡萄糖的吸收 降低餐后高血糖 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 5 基于肠促胰素的糖尿病治疗新药物 食物摄取 回肠黏膜上皮细胞L型细胞 分泌活性肠促胰素GLP 1 葡萄糖依赖性地促使胰岛素分泌 葡萄糖依赖性抑制胰高糖素分泌 减少肝糖输出 降低空腹血糖和餐后血糖 但只有在血糖升高时才发挥作用 不刺激胰岛素过多分泌 大大降低了低血糖的风险 迅速被二肽基肽酶 4 DPP 4 降解 并由肾脏清除 GLP 1类似物 DDP 4抑制剂 可抵抗DPP 4的降解 减缓胃排空 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 竞争性抑制小肠 葡萄糖苷酶 使淀粉类分解为葡萄糖的速度减慢 从而通过减缓肠道内葡萄糖的吸收 降低餐后高血糖 GLP 1类似物与DPP 4抑制剂的临床特点比较 aNauseaandvomitinggenerallytransientandmildtomoderateinintensitywithGLP 1RAs bSignificantlygreatereffectwithliraglutideorexenatideQWvssitagliptin butsimilarforexenatideBIDandsitagliptin 1 DeFronzoRA etal CurrMedResOpin 2008 24 2943 2952 2 PratleyR etal Lancet 2010 375 1447 1465 3 Russell JonesD etal DiabetesCare 2012 35 252 258 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 竞争性抑制小肠 葡萄糖苷酶 使淀粉类分解为葡萄糖的速度减慢 从而通过减缓肠道内葡萄糖的吸收 降低餐后高血糖 5 1GLP 1 胰高血糖素样促胰岛素分泌肽 1 vv类似物 肽类 突出的体重控制作用 低血糖的发生风险低 潜在的多器官获益 一定的降压能力 改善心血管风险指标 保护神经系统 促进神经细胞增殖 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 竞争性抑制小肠 葡萄糖苷酶 使淀粉类分解为葡萄糖的速度减慢 从而通过减缓肠道内葡萄糖的吸收 降低餐后高血糖 HbA1C降幅小 短效 艾塞那肽 延迟胃排空作用较强 餐后血糖降低明显 每日2次注射 与进餐无关 HbA1C降幅大 延迟胃排空作用较弱 对空腹血糖降低明显 每日1次注射 与进餐无关 胃肠道反应持续时间短 长效 利拉鲁肽 胃肠道反应持续时间长 GLP 1类似物 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 竞争性抑制小肠 葡萄糖苷酶 使淀粉类分解为葡萄糖的速度减慢 从而通过减缓肠道内葡萄糖的吸收 降低餐后高血糖 5 2DDP 4 二肽基肽酶 4 抑制剂 列汀类 点击添加文本 点击添加文本 点击添加文本 竞争性抑制小肠 葡萄糖苷酶 使淀粉类分解为葡萄糖的速度减慢 从而通过减缓肠道内葡萄糖的吸收 降低餐后高血糖 各类药物降糖疗效 NathanD BuseJ DavidsonM FerraniniE HolmanR SherwinR andZinmanB 最新ADA EASD2型糖尿病管理共识OnlineinDiabetesCare2008 31 12 andDiabetologiaOctober2008 三 降糖药的合理应用 根据糖尿病分型及病情用药 并结合各种药物的效用 特点及价格 合理使用 主要考虑以下几个方面 基本原则 222 1型糖尿病 2型糖尿病肥胖者 2型糖尿病消瘦者 先从小剂量开始 再根据餐后2h血糖情况 调整药物剂量 如产生胰素抵抗可更换新的不同制剂 同类降糖药一般不合用 用一种降糖药物后 如效果尚不理想 可考虑联合用药 不同作用机理的药物可以联合扬长避短 每一类药物不用到最大剂量 可避免或减少药物的不良反应 且单一药物治疗疗效逐年减退 长期疗效差 可以单一用药 也可不同机制药物联合使用 胰岛素抵抗在血糖形成中起着极为重要的作用 此时仅用胰岛素增敏剂或二甲双胍 如果有效地改善了胰岛素敏感性 就可能使血糖恢复正常 并且可避免刺激胰岛素分泌药物诱发的低血糖危险 胰岛素分泌缺乏比胰岛素抵抗对高血糖形成的贡献更大 此类病例如果不用胰岛素促分泌剂将难以纠正胰岛素分泌的不足 但在不用胰岛素增敏剂的情况下 所需胰岛素促分泌剂的剂量必然较大 因此联合应用胰岛素增敏剂和胰岛素促分泌剂才能取得良好的疗效 空腹血糖 13 9mmol L时 可先用胰岛素治疗 先从小剂量开始 再根据餐后2h血糖情况 调整药物剂量 如产生胰素抵抗可更换新的不同制剂 同类降糖药一般不合用 用一种降糖药物后 如效果尚不理想 可考虑联合用药 不同作用机理的药物可以联合扬长避短 每一类药物不用到最大剂量 可避免或减少药物的不良反应 且单一药物治疗疗效逐年减退 长期疗效差 可以单一用药 也可不同机制药物联合使用 特别要指出的是 由于a 葡萄糖苷酶抑制剂延缓肠道葡萄糖吸收速度 非常适合于上餐后血糖高 而下餐前血糖低的患者 二甲双胍或噻唑烷二酮类 这两类药物不刺激胰岛素分泌 不会引起低血糖 二甲双胍 磺脲类的短效制剂 格列奈类 a 葡萄糖苷酶抑制剂 先从小剂量开始 再根据餐后2h血糖情况 调整药物剂量 如产生胰素抵抗可更换新的不同制剂 同类降糖药一般不合用 用一种降糖药物后 如效果尚不理想 可考虑联合用药 不同作用机理的药物可以联合扬长避短 每一类药物不用到最大剂量 可避免或减少药物的不良反应 且单一药物治疗疗效逐年减退 长期疗效差 可以单一用药 也可不同机制药物联合使用 先从小剂量开始 然后每2 4周根据空腹血糖 餐后血糖及糖化血红蛋白的复查情况 调整用量 逐渐增加 但不宜超过最大剂量 以免产生不良反应 且单一药物治疗疗效逐年减退 长期疗效差 单用一种降糖药物已经达到临床有效最大剂量3个月 仍然不能达到血糖控制目标 可更换新的不同制剂或考虑联合用药 包括联合使用胰岛素 同类降糖药一般不合用 从远期疗效来看 口服降糖药物大部分在连续服用5 8年后出现降糖效果明显下降的趋势 对口服降糖药物效果欠佳 应早期使用胰岛素 国际糖尿病联盟为有效地减少和防止糖尿病并发症 建议应达到的血糖控制标准是 空腹血糖控制良好指标为 6 0mmol L 至少应 7 8mmol L 餐后2h血糖 8 0mmol L 至少应 10 0mmol L 或HbAlc 7 点击添加文本 新诊断糖尿病开始即启动胰岛素治疗的指征 待血糖控制或症状消除后 可加用口服降糖药物 情况较好时可停用胰岛素 先从小剂量开始 再根据餐后2h血糖情况 调整药物剂量 如产生胰素抵抗可更换新的不同制剂 同类降糖药一般不合用 用一种降糖药物后 如效果尚不理想 可考虑联合用药 不同作用机理