贫血实验诊断t

/,王也飞(),贫血和溶血性贫血的实验诊断（laboratory diagnosis of anemia & Hemolytic anemia ）,上海交通大学医学院,讲课内容,开放性实验尚未参加过的同学请务必在下周一或二两天内完成，否则影响平时成绩，谢谢配合！,上海交通大学医学院,一、贫血的定义 Anemia- definition,外周血中单位容积内红细胞计数(RBC)、血红蛋白含量(Hb)或红细胞比容（Hct）低于正常下限。,Below normal: Hemoglobin concentration or RBC number/volume,上海交通大学医学院,二、贫血的分类Anemia-Classification,病因学分类 etiologic mechanisms红细胞形态学分类 RBC morphology,上海交通大学医学院,1.形态学分类-Morphologic Classification (1)按MCV、MCH、MCHC分,Anemia-Morphologic Classification,上海交通大学医学院,macrocytic,normocytic,上海交通大学医学院,(2) Bessman分型,RDW：红细胞容积分布宽度 (red blood cell volume distribution width) 反映外周血红细胞异质性的参数即红细胞大小均一程度。 正常值：11.5%-14.5%,(按RDW和MCV分类),上海交通大学医学院,2.病因学分类-etiologic classification,上海交通大学医学院,*3.按骨髓增生程度,增生性贫血：缺铁贫、溶贫、巨幼贫（幼红细胞20%）增生低下性贫血：再障、纯红再障（幼红细胞10%）,上海交通大学医学院,三、贫血的临床表现 Anemia - Clinical Manifestations,SymptomsfatiguedyspneaanginafaintingSignstachycardiapallor of skin, nail beds, buccal mucosa,症状 疲劳呼吸困难咽峡炎昏晕体征 心悸亢进皮肤、甲床、颊粘膜苍白,上海交通大学医学院,四、贫血的检查 Anemia - determination,(一) 贫血的确定 RBC(1012/L) Hb(g/L) Hct(L/L) 男性 4.04.5 120 0.4女性 3.54.0 110 0.35孕妇 100,*婴儿和儿童的红细胞数和血红蛋白量随年龄不同而有差异。,上海交通大学医学院,根据世界卫生组织（WHO）的资料，血红蛋白的低限值： 6月6岁为110g/L （海拔升高1000米，血红蛋白 上升4%） 6岁14岁为120g/L 6月以下婴儿由于生理性贫血因素，目前无统一标准。我国血液会议暂定: 新生儿145g/L 14月90g/L 46月100g/L,上海交通大学医学院,上海交通大学医学院,（二）贫血程度的判定,程度 Hb值（g/L） 症状 轻度 91正常值下限 症状轻微 中度 6190 活动后心悸、气促 重度 3160 休息时也有心悸、气促 极重度 30 常合并贫血性心脏病,新生儿：Hb：144120g/L者为轻度 90g/L者为中度 60g/L者为重度 60g/L者为极重度,一岁以前应每2月检查一次1岁3岁每半年检查一次3岁以上每年检查一次,儿童检测时间,上海交通大学医学院,（三）确定贫血类型,MCV、MCH、MCHCRDW血涂片检查,上海交通大学医学院,（四）帮助诊断贫血类型的检查,网织红细胞计数骨髓检查,上海交通大学医学院,iron deficiency anemia（PB）,1：polychromatophil erythroblast2：orthochromatic erythroblast,上海交通大学医学院,IDA骨髓病理 正常骨髓外铁外铁（-）（）： （+）（+）：,上海交通大学医学院,megaloblastic anemia（PB）,megaloblastic anemia（BM）,上海交通大学医学院,megaloblastic anemia（BM）：,上海交通大学医学院,贫血诊断要点,贫血是综合性的，应找出贫血原因，才能进行合理有效治疗 病史： 1、发病年龄 2、病程经过和伴随症状 3、喂养史 4、过去史 5、家族史,上海交通大学医学院,贫血诊断要点,体格检查 1、生长发育 2、营养状况 3、皮肤粘膜 4、指甲和毛发 5、肝脾和淋巴结肿大,上海交通大学医学院,贫血诊断要点,实验室检查 血液检查是贫血诊断与鉴别诊断不可缺少的措施 检查由简而繁 1、外周血象 2、网织红细胞 3、血红蛋白分析检查 4、红细胞脆性试验 5、特殊检查,上海交通大学医学院,Approach to Anemia,上海交通大学医学院,上海交通大学医学院,讲课内容,上海交通大学医学院,一、定义- definition,正常人骨髓具有68倍的代偿造血功能，当红细胞的破坏程度较轻，骨髓的代偿造血功能足以补偿其损耗时，可不发生贫血，称为代偿性溶血病。如红细胞的生存时间缩短至1520天以下，破坏速度超过骨髓的代偿造血能力时，才出现贫血，称为溶血性贫血。,上海交通大学医学院,二、分类 - Classification,（一）按发病机制分1. RBC内在因素（遗传性/先天性）,Membrane:Hereditary spherocytosis elliptocytosis Hemoglobin: Hemoglobinopathies Unstable haemoglobins Thalassaemias Enzymes:G6PD or PK deficiency,上海交通大学医学院,2. RBC外在因素（获得性）,Immune:Isoimmune, autoimmune or drug Mechanical: March haemoglobinuria, burns or microangiopathyInfections: MalariaToxins: Arsenic, copper, lead, venomsDyserythropoietic:PNH,上海交通大学医学院,(二)按溶血发生部位分 （RBC破坏场所） - Sites of Hemolysis,血管内溶血(Intravascular hemolysis): RBC在血管内破坏，见于DIC、机械性微血管病变、烧伤、输血 Hemoglobin is released to the plasma血管外溶血(Extravascular hemolysis)： RBC在单核-吞噬细胞系统吞噬或破坏 Hemoglobin released to macrophages原位溶血（hemolysis in situ） 幼红细胞未成熟就在骨髓中被破坏。又称红细胞无效性生成（ineffective erythropoiesis）。,上海交通大学医学院,三、Hb的分解代谢,在单核-吞噬系统内 进行RBC破坏释放出Hb游离Hb 未结合 胆红素 结合胆红 素尿（粪）胆原 尿（粪）胆素,上海交通大学医学院,四、溶血后发生的病生变化,血红蛋白大量分解变化红细胞异常反应红细胞代偿性增生,上海交通大学医学院,返回,Hb尿,含铁血黄素尿,上海交通大学医学院,红细胞形态改变,红细胞吞噬现象,自身凝集反应,上海交通大学医学院,海因（Heinz）小体 体外活体染色后，光镜下发现的12m颗粒状折光小体。 见于不稳定血红蛋白病、G6PD缺陷症和芳香族苯胺或硝基类化合物中毒所致的溶贫。,返回,上海交通大学医学院,红细胞渗透脆性增加-球形红细胞（靶形和镰形红细胞相反）红细胞寿命缩短 返回,上海交通大学医学院,网织红细胞增加：5%20%外周血中出现幼红细胞： 1%左右的晚幼红细胞， 大红细胞增多骨髓造血功能亢进,上海交通大学医学院,五、临床表现-Clinical Manifestations,急性：发热、畏寒，可出现Hb尿，肾功能改变慢性：贫血、黄疸、脾肿大、免疫指标异常，胆红素代谢异常,上海交通大学医学院,六、实验室检查 - Laboratory examination,肯定溶血的依据确定主要溶血部位寻找溶血原因,上海交通大学医学院,找出RBC破坏增多的依据RBC寿命15天血片见RBC碎片血浆游离Hb增高（血管内溶血）Hb尿检测（），酱油色尿含铁血黄素试验（）血清非结合胆红素（间接胆红素）增高尿胆原增高血清结合珠蛋白减低血浆高铁血红素白蛋白检测,（一）确定溶血的检查,上海交通大学医学院,找出RBC代偿增生的依据网织RBC增多外周血见有核RBC骨髓红系统增生明显活跃,（一）确定溶血的检查,上海交通大学医学院,1. 显示红细胞破坏增多的依据（1）RBC寿命测定（最佳）正常值：2532天51Cr同位素标记，半衰期600U/L）,上海交通大学医学院,（4）血浆游离Hb测定 （plasm free hemoglobin）,正常值：50mg/L意义：血管内溶血的指征,上海交通大学医学院,（5）血清结合珠蛋白测定 （haptoglobin, Hp）,正常值：0.71.5g/L各种溶血时结合珠蛋白均可减低，以血管内溶血减低为显著，严重者可明显减低，甚至测不出（血浆游离血红蛋白超过1.3g /L时）。巨幼细胞贫血、严重肝病、先天性无结合珠蛋白血症等也可减低或消失。增高见于炎症、感染、组织坏死、恶性肿瘤、风湿性疾病、SLE、类固醇激素治疗。此时如结合珠蛋白正常并不能排除溶血。此外，肝外梗阻性黄疸时结合珠蛋白也可增高，而肝内梗阻时则降低，测定结合珠蛋白有助于两种黄疸的鉴别,上海交通大学医学院,（6）血浆高铁血红素清蛋白检测 （methemalbumin test）,正常： 阴性严重血管内溶血时呈阳性,上海交通大学医学院,（7）Hb尿测定 （hemoglobinuria）,血管内有大量红细胞破坏，血浆中的游离Hb量超过1000mg/L时出现正常值：阴性溶血时阳性,上海交通大学医学院,上海交通大学医学院,（8）尿含铁血黄素试验 （Rous test),正常值：阴性 溶贫中阳性只占1020%,上海交通大学医学院,上海交通大学医学院,2. 显示RBC代偿性增生的依据,血象 见图 网织红细胞计数（无特异性）正常：0.51.5%,绝对值（2085）109/L溶贫时达525%甚至75%以上。骨髓象 下一张,上海交通大学医学院,多色性红细胞,Howell-Jolly body,上海交通大学医学院,Howell-Jolly小体 Cabot环,上海交通大学医学院,stippling cell 返回,上海交通大学医学院,上海交通大学医学院,（二）确定溶血病因的检查,1. 红细胞膜缺陷的检验(1) RBC渗透脆性试验(erythrocyte osmotic fragility test)检测红细胞在不同浓度低渗NaCl溶液中的抵抗力，即检测红细胞渗透脆性。RBC表面积/RBC容积比值与RBC脆性成反比。参考值：开始溶血0.42%0.46% (NaCl液) 完全溶血0.28%0.32% (NaCl液)意义脆性增高 遗传性球形细胞增多症脆性减低 地中海贫血、缺铁性贫血,正常渗透脆性,HS时低渗溶液中的异常溶血,脆性孵育试验(incubated osmotic fragility test)参考值意义,上海交通大学医学院,Osmotic Fragility,上海交通大学医学院,(2)自身溶血试验及其纠正试验（autohemolysis and correction test）,正常人红细胞经孵育48h后，溶血率很低4.0%，加葡萄糖或ATP后更低（5%即（） ，正常人75% G6PD缺陷定性（），半定量95%HbF 22 正常成人2% 为胎儿期Hb主要成分HbA2 22 正常成人2%-3%,上海交通大学医学院,（1）细胞形态学检查,Wright染色：小细胞低色素性，靶形红细胞易见,target cell,上海交通大学医学院,HbF酸洗脱法测定（acid elution test） HbF抗酸能力较HbA强，在酸性缓冲液中保湿一定时间，只有含HbF的红细胞不被洗脱，再用伊红染色呈鲜红色 成人阳性小于1%，地中海贫血患者阳性红细胞增多,上海交通大学医学院,HbH包涵体生成试验（HbH inclusions）参考值05%意义：HbH病者阳性红细胞可达50%以上,HbH包涵体,网织红细胞,Heinz小体,上海交通大学医学院,（2）血红蛋白电泳分析 ( hemoglobin electrophresis),主要检查有无异常Hb区带在HbA前出现快速异常：HbH，J，K组在HbA后出现慢速异常：HbG，D，E组,上海交通大学医学院,（3）HbF定量测定（碱变性试验） (alkali denaturation test),HbF具抗碱作用正常值：成人4%为升高，主要见于地中海贫血,上海交通大学医学院,（4）异丙醇沉淀试验 ( isopropanol test ),正常人Hb 40min后开始沉淀。有不稳定血红蛋白存在， 10min内出现混浊沉淀。 HbF、H、E、-地贫 杂合子、G6PD缺陷， 也可假阳性。,上海交通大学医学院,4. 免疫性溶血的检验,抗人球蛋白试验 （Coombs test）为检查温抗体（不完全抗体）敏感的试验主要用于诊断AIHA (autoimmune hemolytic anemia),上海交通大学医学院,直接抗人球蛋白试验（DAGT）,测RBC表面结合的抗体（更重要，价值高）受检