糖皮质激素性骨质疏松症的诊治进展GIO.ppt

糖皮质激素性骨质疏松 GIOP 诊治进展 目录 GIOP的基本概念GIOP的流行病学研究进展GIOP的发生机制各国GIOP防治指南介绍钙和维生素D补充剂在GIOP防治中的地位 骨质疏松症的概念 骨质疏松症 一种以骨量低下 骨微结构破坏 导致骨脆性增加 易发生骨折为特征的全身性骨病 WHO 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南 讨论稿 中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编 2006年5月 骨质疏松症的分类 原发性 型 型 特发性继发性 由疾病 药物等原因所致GIOP的发病率位居第三 是最常见的继发性骨质疏松 糖皮质激素性骨质疏松症 GIOP 1932年 美国神经外科医生HarveyCushing首次描述了内源性皮质醇增多症导致的骨密度降低和骨折1954年 强的松开始用于类风湿性关节炎仅几年 研究人员报道了外源性糖皮质激素对骨骼的不良影响 1 CushingH BullJohnsHopkinsHosp1932 50 137 95 2 CurtisPH etal JAMA1954 156 467 9 3 HansenLB etal AmJHealth SystPharm 2004 61 2637 56 与原发性骨质疏松类似 症状 多数症状隐匿 部分患者诉腰背酸痛 乏力 肢体抽搐或活动困难 严重者有骨骼疼痛 轻微损伤即可导致骨折体征 身高缩短 严重者脊柱后凸 驼背或胸廓畸形 GIOP的临床表现 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南 讨论稿 中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编 2006年5月 有长期使用糖皮质激素的病史符合骨质疏松症诊断标准有过脆性骨折骨密度符合骨质疏松 GIOP的诊断标准 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 原发性骨质疏松症诊治指南 讨论稿 中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编 2006年5月 目录 GIOP的基本概念GIOP的流行病学研究进展GIOP的发生机制各国GIOP防治指南介绍及防治现状分析钙和维生素D补充剂在GIOP防治中的地位 糖皮质激素在各种疾病中的应用 美国 美国健康管理组织 HMO 数据库 3031例使用相当于强的松5mg以上的糖皮质激素剂量至少90天的患者 FeldsteinAC etal OsteoporosInt 2005 16 2168 74 COPD 慢性阻塞性肺病RA 类风湿性关节炎IBD 炎性肠病SLE 系统性红斑狼疮MS 多发性硬化病 vanStaaTP etal QJMed 2000 93 105 11 糖皮质激素在各种疾病中的应用 英国 英国全科医师研究数据库 GPRD 244235名口服糖皮质激素患者的应用适应症分析 糖皮质激素的应用时间与疾病关系 vanStaaTP etal QJMed 2000 93 105 11 关节疾病的患者接受长期 持续糖皮质激素治疗的可能性最高 COPD患者最低接受口服糖皮质激素治疗2年以上的患者比例分别为19 3 和6 1 糖皮质激素治疗出现骨量流失速率 vanStaaTP etal OsteoporosInt 2002 13 777 87 AlesciS etal Neuroimmunomodulation 2005 12 1 19 BolingEB ClinicalTherapeutics 2004 26 1 1 14 多项纵向研究显示 糖皮质激素在治疗数星期后骨量开始流失 最初数月骨量流失迅速 1年后流失率达到5 15 1 2长期接受糖皮质激素治疗 1年以上 的患者骨质疏松症发生率高达30 50 3 20mg 天 腰椎BMD流失 12 10 8 6 4 2 0 0 3 6 9 12 15 18 21 24 27 30 33 36 月 糖皮质激素应用的累积剂量与BMD下降具有强相关性 荟萃分析1 vanStaaTP etal OsteoporosInt 2002 13 777 87 腰椎 占正常BMD百分比 R 0 58P 0 0001 100 90 80 70 0 累积剂量 10 20 30 40 50 60 糖皮质激素应用的累积剂量与BMD下降具有强相关性 荟萃分析2 vanStaaTP etal OsteoporosInt 2002 13 777 87 髋部 0 10 20 30 40 50 60 100 90 80 70 占正常BMD百分比 英国全科医师研究数据库 GPRD 选取244235名口服糖皮质激素人群和244235名对照组人群 vanStaaTP etal Rheumatology 2000 39 1383 9 口服糖皮质激素剂量低于5mg d时 骨折相对发生率高20 左右 当日剂量达20mg d时 则比对照组高出约60 骨折危险与糖皮质激素日平均剂量关系 非椎体骨折校正相对发生率 日平均使用剂量 mg 2 82 72 62 52 42 32 22 12 01 91 81 71 61 51 41 31 21 1 0 5 10 15 20 25 vanStaaTP etal OsteoporosInt 2002 13 777 87 糖皮质激素治疗后骨折发生率 月 非椎骨骨折发生率 1年前 糖皮质激素治疗前和治疗1年中非椎骨骨折的发生率 0 0 5 1 1 5 2 2 5 3 3 5 7 5mg 天 2 5 7 5mg 天 0 3 3 6 6 9 9 12 2 5mg 天 糖皮质激素治疗后骨折发生率 vanStaaTP etal OsteoporosInt 2002 13 777 87 糖皮质激素治疗前和治疗1年中椎骨骨折的发生率 糖皮质激素治疗前椎骨骨折发生率低于0 2 应用 7 5mg d剂量后6个月时升高达6倍以上 2 5 5mg d组也明显升高 AngeliA etal Bone 2006 39 253 9 长期应用GC的无症状性椎骨骨折发生率高 研究显示 长期应用糖皮质激素的绝经后妇女无症状性椎骨骨折发生率高达37 551例服用糖皮质激素至少6个月 累积剂量 1350mg 无后背痛症状的绝经后妇女 无症状性椎骨骨折发生率 vanStaaTP etal ArthritisRheum 2003 48 11 3224 9 糖皮质激素引起骨折的BMD阈值更低 基线BMD是椎骨骨折的决定因素 但糖皮质激素应用者在任一BMD水平的骨折危险均明显高于不使用糖皮质激素者 基线腰椎骨密度 应用糖皮质激素未用糖皮质激素 椎骨骨折发生率 40 35 30 25 20 0 5 10 15 4 5 4 0 3 5 3 0 2 5 2 0 1 5 1 0 0 5 0 0 0 5 糖皮质激素引起骨折的预测因素 vanStaaTP etal ArthritisRheum 2003 48 11 3224 9 111例接受糖皮质激素治疗1年的绝经后妇女的椎骨骨折预测因素分析 T值每降低1点的相对危险 糖皮质激素每天增加10mg的相对危险 椎骨骨折发生的预测因素分析 预测因素 基线腰椎BMD 糖皮质激素日剂量 相对危险 95 CI 1 85 1 06 3 21 1 62 1 11 2 36 GIOP 糖皮质激素是广泛使用的一类药物开始用药的前6 12个月骨量丢失最迅速 一年的骨量丢失可达5 15 骨质丢失的程度与糖皮质激素使用量和时间有关糖皮质激素引起骨折的BMD阈值更低糖皮质激素对小梁骨的影响大于皮质骨 脊柱压缩性骨折相当普遍 目录 GIOP的基本概念GIOP的流行病学研究进展GIOP的发生机制各国GIOP防治指南介绍钙和维生素D补充剂在GIOP防治中的地位 骨质疏松的发病机制 骨吸收 骨形成 骨丢失 糖皮质激素通过多种途径导致骨量丢失骨折风险增高 目录 GIOP的基本概念GIOP的流行病学研究进展GIOP的发生机制GIOP防治指南介绍钙和维生素D补充剂在GIOP防治中的地位 一般防治措施 GC用药原则 使用最低剂量 最低疗程 最佳给药方式 科学的生活方式 不吸烟 不饮酒 少喝咖啡 浓茶合理的膳食营养合理的体育锻炼 负重锻炼 GC治疗开始2年中 应定期 每隔6个月 检查BMD并随访 防治骨质疏松药物 抑制骨吸收促进骨形成其它药物的药物的药物双膦酸盐氟制剂钙 维生素DSERMSPTH及其衍生物降钙素雌激素 GIOP防治指南 ACR2001年 开始GC治疗 pred 5mg d 并计划治疗 3个月 改变生活方式 负重锻炼 钙剂 VitD制剂 钙剂 VitD制剂 双膦酸盐 长期GC治疗 pred 5mg d 改变生活方式 负重锻炼 HRT 激素缺乏或有指征者 BMD 腰椎 髋部 正常 随访 每半至1年 双膦酸盐或降钙素 日本骨和矿物质研究学会GIO诊治流程 NawataH etal JBoneMinerMetab 2005 23 105 9 1YAM 年轻人 20 44岁 平均骨密度 NO YES GIOP防治指南 伦敦 2003年 一般治疗措施 GC剂量 7 5mg 天or骨折史or有高危因素 No Yes 检测腰椎和髋部BMD BMD 1 5 BMD0to 1 5 BMD 0 监测BMD1年 BMD腰椎4 or骨量丢失 髋部7 暂时安全 如果维持GC剂量 则每3 5年监测BMD No 诊断参照课本 性功能 绝经前给与雌二醇绝经后妇女给与HRT雄激素给与男性 双磷酸盐降钙素 1年监控腰椎和髋部BMD 生化检查也可视作一种的监控方案 Yes No Yes 中国GIOP诊治指南 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 糖皮质激素性骨质疏松症诊治指南 讨论稿 中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编 2006年5月 对于长期应用糖皮质激素治疗的病人应每6 12月检测BMD一般措施 尽量减少糖皮质激素用量 更换剂型或给药途径 充足营养和足够的饮食钙摄入 适当的负重体育活动 戒烟 忌酒基础药物治疗 钙剂和维生素D联合使用药物治疗 必要时应给予抗骨质疏松药物治疗骨吸收抑制剂 双膦酸盐 HRT 降钙素 钙和维生素D 各国指南推荐的防治GIOP的基础药物 美国风湿病学学会 GIOP预防和治疗建议 1 接受糖皮质激素治疗的患者均应补充钙和维生素D以恢复正常的钙平衡中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 GIOP诊治指南 2 单独使用钙剂对于糖皮质激素性骨质疏松症患者并不能预防骨丢失 应将钙剂和维生素D制剂联合使用 1 AmericanCollegeofRheumatologyAdHocCommitteeonGlucocorticoid InducedOsteoporosis ArthritisRheum 2001 44 1496 1503 2 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会 中华医学会第4次全国骨质疏松和骨矿盐疾病学术会议论文汇编 2006年5月 GIOP的诊断率低 美国 基于美国健康管理组织 HMO 评估3031例使用相当于强的松5mg以上的糖皮质激素剂量至少90天的患者的骨质疏松防治情况 FeldsteinAC etal OsteoporosInt 2005 16 2168 74 9 8 13 4 9 0 2 4 6 8 10 12 14 总体 女性 男性 BMD检查率 GIOP的治疗率低 美国 FeldsteinAC etal OsteoporosInt 2005 16 2168 74 38 57 1 8 9 0 10 20 30 40 50 60 总体 女性 男性 应用抗骨质疏松药物治疗率 基于美国健康管理组织 HMO 评估3031例使用相当于强的松5mg以上的糖皮质激素剂量至少90天的患者的骨质疏松防治情况 227名正在口服强的松的风湿性疾病患者 91 2 为类风湿性关节炎患者 接受骨质疏松防治问卷调查 糖皮质激素性骨质疏松症防治指南 Ca1500mg VitD800IU BlalockSJ etal ArthritisandRheumatism 2005 53 5 732 9 风湿疾病患者GIOP防治率较低 目录 GIOP的基本概念糖皮质激素的临床应用GIOP的发生机制GIOP的流行病学研究进展各国GIOP防治指南介绍及防治现状分析钙和维生素D补充剂在GIOP防治中的地位 钙和维生素D 是预防骨质疏松的主要药物是治疗骨质疏松的基本药物 钙 维生素D预防糖皮质激素治疗的骨量流失随机 双盲 安慰剂对照试验 设计 BuckleyLM etal AnnInternMed 1996 125 961 8 设计 随机 双盲 为期2年的安慰剂对照临床试验患者 96例类风湿性关节炎患者 其中65例患者长期接受糖皮质激素治疗 强的松平均剂量为5 6mg d 治疗 随机接受碳酸钙制剂 1000mg d 和维生素D 500IU d 或安慰剂治疗BMD检查 在基线和每年采用双能X线吸收仪测定所有患者的股骨 股骨颈 Ward三角区 大转子 和腰椎BMD 012 BuckleyLM etal AnnInternMed 1996 125 961 8 钙 维生素D预防糖皮质激素治疗的骨量流失随机 双盲 安慰剂对照试验 结果1 腰椎 占基线骨密度的百分比 年 大转子 年 10510310199979593 10510310199979593 10510310199979593 所有患者 强的松治疗患者 未接受强的松治疗的患者 Ca VitD组 安慰剂组 012 10510310199979593 10510310199979593 10510310199979593 BuckleyLM etal AnnInternMed 1996 125 961 8 钙 维生素D预防糖皮质激素治疗的骨量流失随机 双盲 安慰剂对照试验 结果2 股骨颈 占基线骨密度的百分比 所有患者 强的松治疗患者 未接受强的松治疗的患者 Ca VitD组 安慰剂组 年 Ward三角区 年 10510310199979593 012 10510310199979593 10510310199979593 012 10510310199979593 10510310199979593 10510310199979593 012 012 补充钙和维生素D有效延缓糖皮质激素引起的椎骨和股骨大转子的骨量流失 BuckleyLM etal AnnInternMed 1996 125 961 8 0 72 0 85 2 0 9 2 5 2 1 5 1 0 5 0 0 5 1 腰椎 股骨大转子 Ca VitD组 安慰剂组 BMD变化 年 P 0 005 P 0 024 钙 维生素D预防糖皮质激素治疗的骨量流失随机 双盲 安慰剂对照试验 结果3 钙 维生素D预防糖皮质激素治疗的骨量流失随机 双盲 安慰剂对照试验 结论 BuckleyLM etal AnnInternMed 1996 125 961 8 补充钙和维生素D能够有效延缓低剂量强的松治疗患者的腰椎和股骨大转子的骨密度下降同时 补充钙和维生素D具有较为经济 安全性高等优势 补充钙和维生素D在GIOP防治中的作用荟萃分析 设计 AminS etal ArthritisRheum 1999 42 1740 51 检索MEDLINE 相关参考文献 会议摘要以及与相关专家和药厂进行联系等采集所有在口服糖皮质激素患者中比较接受钙和维生素D 单用钙剂 未治疗以及采用其他抗骨质疏松药物治疗的疗程的至少为期6个月的随机对照试验主要指标 腰椎骨密度的变化 AminS etal ArthritisRheum 1999 42 1740 51 补充钙和维生素D在GIOP防治中的作用荟萃分析 结果 AminS etal ArthritisRheum 1999 42 1740 51 补充钙和维生素D在GIOP防治中的作用荟萃分析 结论 钙和维生素D联合治疗用于GIOP防治优于不治疗或单用钙剂治疗钙和维生素D联合治疗至少应当推荐用于长期接受糖皮质激素治疗的患者 我国居民每日钙摄入量普遍不足 值得关注 2002年中国居民营养与健康状况调查显示 我国城乡居民平均日钙摄入量为388 8mg1中国营养学会推荐的成人每日钙适宜摄入量 AI 为800 1000mg2长期接受糖皮质激素治疗的患者的每日钙摄入量应至少为1500mg VitD800IU3 1 翟凤英 等 营养学报 2005 27 3 181 4 2 中国营养学会 北京 中国轻工业出版社 2000 3 AmericanCollegeofRheumatologyAdHocCommitteeonGlucocorticoid InducedOsteoporosis ArthritisRheum 2001 44 1496 1503 遵循钙剂选择标准