结核病病理16章

广西医科大学病理学教研室广西医科大学一附院病理科,韦 康 来,第十六章 传染病（二） P350,第一节 结核病,概述肺结核病肺外结核病,结 核 病 概 况,结核杆菌慢性肉芽肿性炎全球性传染病发展中国家导致死亡的重要疾病,2017/12/17,3,当今结核病的流行特点,2017/12/17,4,我国结核病情况全国第五次结核病流行病学抽样调查新闻发布会,我国是全球22个结核病流行严重的国家之一，同时也是全球27个耐多药结核病流行严重的国家之一。目前我国结核病年发病人数约为130万，占全球发病的14.3%，位居全球第2位。 2001-2010年，全国共发现和治疗肺结核患者828万例 我国先后出台了一系列肺结核免费诊治和防治激励政策，保证了患者发现和治疗管理工作质量。,“3-24” “世界防治结核病日”,我国的宣传主题是：“你我共同参与，消除结核危害”。,World TB Day,遏制结核 共享健康,控制结核，人人有责,1882年3月24日在柏林宣告结核杆菌的发现,结核病的临床特点,咳嗽盗汗体重下降咯血午后潮热,结核病的病因,结核分枝杆菌: 人型和牛型,2017/12/17,9,结核病的传播方式,呼吸道传播( most common),2017/12/17,10,11,其他传播途径：消化道传播皮肤直接接触传播,2017/12/17,结核病的发病机理,迟发型变态反应，细胞免疫Koch phenomenon,脂质多糖类补体蛋白荚膜,机体的免疫力机体的变态反应,2017/12/17,12,“Koch phenomenon”,10-14days,死亡,存活,First injection,Second injection,1-2days,13,机体对结核分枝杆菌初感染和再感染表现出的不同现象,发病机制,细胞免疫反应,结核结节形成杀死细菌,型超敏反应,结核结节形成干酪样坏死,Prevention-BCG,2017/12/17,15,最早由法国科学家卡尔梅特(Calmette)和介朗(Gurin)研制成功的疫苗,结核菌素试验（PPD),结果判读：约在4872小时内,阴性（-）：硬结平均直径如小于5mm；弱阳性（+）：硬结平均直径59mm；阳性(+)：硬结平均直径1019mm；强阳性（+）：硬结平均直径20mm以上。,结核病的基本病理变化及特征性病理变化,1. 特征性病变*: 结核结节2、基本病变*,2017/12/17,18,(1)变质(2)渗出 (3)增生,结核病基本病变与机体免疫状态,（1）渗出性改变,时机: 疾病的早期、进展期、活动期结局: a、吸收 b、发展为坏死病变: 浆液 浆液纤维素性,2017/12/17,20,(2) 增生,时机: 机体有较强的免疫反应病变: 结核结节,2017/12/17,21,上皮样细胞 郎格汉斯巨细胞 干酪样坏死 淋巴细胞 纤维母细胞,T淋巴细胞,致敏T淋巴细胞,巨噬细胞,趋化/聚集因子,游走抑制/吞噬加强因子,结核结节形成过程,吞噬细菌,上皮样细胞,郎格汉斯巨细胞,灰黄、细腻，质中等硬，似奶酪,结核结节,干酪样坏死,上皮样细胞,上皮样细胞和郎格汉斯巨细胞,马蹄状,病灶中结核杆菌 抗酸染色阿拉明荧光染色,结核结节的形成过程是巨噬细胞吞噬杀灭结核杆菌的过程，说明机体具有一定的免疫力，有积极意义； 具有一定的诊断价值。,结核结节形成的意义,(3) 变质,时机: 机体对细菌的超敏反应病理: 肉眼：灰黄色奶酪样无结构细腻,2017/12/17,30,(3) 变质性改变,组织学: 干酪样坏死 结局： 包裹 钙化 液化,2017/12/17,31,基本病变的转化规律,2017/12/17,32,1、转向愈合2、转向恶化,方向：转向愈合吸收消散完全痊愈纤维化纤维包裹钙化,方向：转向恶化 浸润进展 溶解播散 经过三个通道播散：自然管道、 淋巴管、血管,通道：沿支气管播散 干酪样坏死物溶解液化,干酪样肺炎,空洞形成,沿支气管播散,沿支气管排出,传染他人或播散其他器官,通道：沿淋巴道播散 导致广泛淋巴结结核,通道3、沿血道播散 全身粟粒性结核病,肺结核病,发病部位：肺（最常见）可分为原发性和继发性结核病,2017/12/17,38,一、概述 初次感染 主要为儿童，免疫缺陷病人 病变始于通气较好的肺中部 缺乏免疫力，病变容易扩散,原发性肺结核病,1、病变：原发综合征* 2、组成：（1）原发病灶：中部，近胸膜，1-1.5厘米（2）结核性淋巴管炎（3）肺门淋巴结结核,2017/12/17,40,原发病灶,肺门淋巴结 结 核,肺原发综合征,中部近胸膜小，直径1cm,近中央大，超过1cm,原发性肺结核病的转化规律*,(1) 治愈: 纤维化和钙化 95%,2017/12/17,42,原发性肺结核病的转化规律,(2) 病变扩散淋巴道: LN TB血道: 粟粒型结核病支气管 (rare),2017/12/17,43,继发性肺结核,常见于再次感染或再燃常见于成年人机体对结核杆菌有一定的免疫力病灶常从肺尖开始常通过支气管扩散病变通常非常复杂,2017/12/17,44,1、 局灶性 TB: 无活动,肺尖下2-4厘米单个，界清 1cm结局病变 中央 干酪样坏死 外周 纤维化,2017/12/17,45,2、 浸润型肺TB -活动性,最常见 锁骨下边界不清楚 症状典型结局病变： 渗出和坏死,2017/12/17,46,3、 慢性纤维空洞型肺TB-晚期病变,病变：厚壁空洞上叶: 一, 旧，大下叶: 多个, 新胸膜纤维化,2017/12/17,48,镜下空洞壁分三层：干酪样坏死结核性肉芽组织纤维结缔组织,45 cm纤维化厚壁,空洞病变特点,慢性纤维空洞型肺结核,肺内扩散干酪性肺炎 穿破支气管 随痰咳出（传染源） 消化道结核 穿破血管 大咯血-窒息-死亡 自发性气胸 穿破胸膜 结核性脓气胸 肺广泛纤维化 肺源性心脏病 治疗愈合 瘢痕(闭合) / 开放愈合,发展与结局,慢纤空发展与结局,4 、干酪性肺炎,大量结核杆菌 支气管播散结局：死亡肺组织广泛纤维化肉眼病变:,累及全肺干酪样坏死急性空洞,2017/12/17,53,(5) 结核瘤/结核球,25 cm纤维包裹孤立干酪样坏死肺上叶,2017/12/17,54,6、 结核性胸膜炎,湿性: 浆液纤维素性炎 青少年，胸腔积液 胸膜粘连干性: 肺尖 局部增生 纤维化,2017/12/17,55,结核性胸膜炎,原发性肺结核与继发性肺结核比较表 时机： 再次 初次 年龄： 成年人 儿童 免疫力： 有 无 病变： 多样复杂 易伴坏死空洞 形成肺原发综合征 容易局限。 部位： 始于肺尖 始于肺中部 播散： 支气管 血道和淋巴道 预后： 病程反复， 大多数自然痊愈 慢性经过， 预后较差。,(1).急性全身粟粒性结核病结核菌短期大量进入肺静脉 体循环 全身,(三）肺结核血源播散播散所致病变,(2) 慢性全身粟粒性结核病 长期少量多次进入肺静脉全身多个器官形成病变大小和性质均不一致的多发性病灶,免疫力,肺外器官结核病,（3）急、慢性肺粟粒性结核病 细菌短期大量进入体静脉 急性粟粒性肺结核 细菌长期间歇性进入体静脉 慢性粟粒性肺结核,(4)肺外器官结核病,偶然的少量细菌入肺静脉 肺外器官形成潜伏病灶,肺外器官结核病,急性粟粒性肺结核,三、 肺外结核病,肺结核通过血源播散而来,2017/12/17,63,1. 肠结核病,原发性:原发综合征继发性:a.溃疡型回盲部环形溃疡b.增生型肠腔狭窄,2017/12/17,64,肠 结 核：腰带状溃疡,2、结核性腹膜炎,青少年继发于肠结核分为干、湿型 干型： 结核结节 腹膜粘连 湿型： 结核结节 腹腔积液,3、结核性脑膜炎,儿童血道播散脑底病变明显干酪样坏死结核结节导致脑积水,4、泌尿生殖系统结核病,(1) 肾结核,20-50 岁皮质与髓质交界处干酪样坏死急性空洞经输尿管播散,（2） 生殖系统结核病,男性由泌尿系统播散而来 女性由血道播散而来导致不孕和不育,2017/12/17,69,5、骨与关节结核病,脊椎骨T10-L2干酪样坏死型-冷脓肿增生型-结核性肉芽组织血道播散而致,2017/12/17,70,脊柱结核引起驼背,驼背,6. 淋巴结结核病,儿童和青少年淋巴道播散干酪样坏死结核结节,2017/12/17,72,如何确诊结核病,特征性的临床表现形态学特点：干酪样坏死、结核结节病因学分析：细菌培养、特殊染色,干酪样坏死物高度提示结核病,结核样结节形成提示结核病,金标准：找到结核杆菌（抗酸杆菌）