病理肿瘤

第五章 肿瘤,相关统计数据,恶性肿瘤是我国城市居民疾病死因第一位。 死亡率：124.86/10万（2005) 肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结直肠癌、 乳腺癌、白血病、子宫颈癌、膀胱癌、鼻咽癌。影响：威胁生命、躯体痛苦、精神压力、经济负担肿瘤的诊断、预防、治疗。肿瘤学,第一节 肿瘤的概念,机体在各种致瘤因素的作用下，机体的细胞异常增殖形成的新生物,常表现为机体局部的异常组织团块（肿块）。这是细胞生长调控发生严重紊乱的结果。 导致肿瘤形成的细胞增殖称为肿瘤性增殖。,相关英文含义,Tumor 肿瘤 （肿块表现的病变）Neoplasm 肿瘤 （新生物）Cancer 癌症= malignant tumor Carcinoma 癌（上皮组织的恶性肿瘤）,非肿瘤性增殖,可见于正常的细胞更新、损伤引起的防御反应、修复等情况。炎症时的血管内皮细胞、纤维母细胞等的增殖。,肿瘤性增殖、非肿瘤性增殖区别,与机体不协调，对机体有害克隆性（clonality）肿瘤细胞的形态、代谢和功能均有异常，不同程度失去分化成熟能力肿瘤细胞生长旺盛，失去控制，具有相对自主性。,第二节 肿瘤的形态,（1）肿瘤的大体形态 数 目 大 小 形 状 颜 色 质 地,数目,单发肿瘤、多发肿瘤： 消化道的癌 神经纤维瘤病体检手术中全面仔细,大小,甲状腺的微小癌：显微镜下卵巢的囊腺瘤：数十公斤影响因素：肿瘤的性质（良性、恶性）、生长时间、发生部位（腹腔、颅腔、椎管）肿瘤分期、判断肿瘤良恶性（胃肠间质肿瘤）的重要指标,形状,颜色、质地,恶性黑色素瘤 脂肪瘤 鳞状细胞癌,多囊性肾细胞癌 血管瘤 骨软骨瘤,（2）肿瘤的组织形态,肿瘤的实质：肿瘤细胞 意义：判断肿瘤的分化、进行肿瘤组织学诊断的重要 依据肿瘤的间质：血管、结缔组织、炎细胞等非特异性成分 意义：支持营养肿瘤实质,第三节 肿瘤的分化与异型性,肿瘤的分化/分化程度概念：肿瘤的分化指肿瘤组织在形态和功能上与 某种正常组织的相似之处；相似的程度称 为肿瘤的分化程度。意义：高中低分化、未分化肿瘤 高分化、分化程度高、分化好,异型性（atypia）概念：由于分化程度不同，肿瘤的细胞形态 和组织结构与相应的正常组织有不同 程度的差异。病理学上将这种差异称为异型性。意义：诊断肿瘤，确定其良、恶性的主要组织学依据 细胞异型性 结构异型性,结构异型性,空间排列方式与相应正常组织的差异。丧失正常的排列规则或极性以及与间质关系紊乱等 举例：鳞状细胞原位癌（教材p83),胃底部黏膜光镜图,未角化的复层扁平上皮（食管）,细胞异型性,1、肿瘤细胞体积大2、肿瘤细胞多形性，瘤巨细胞3、肿瘤细胞核的体积增大（核质比增加）4、核的多形性（大小、形状、染色）5、核仁明显，体积大，数目增多6、病理性核分裂象,肿瘤细胞大小、形状不一致、瘤巨细胞,多核瘤巨细胞,病理核分裂象,病理核分裂象,异型性、成熟程度、分化程度,异型性越大，成熟程度和分化程度就越低异型性是肿瘤组织和细胞出现成熟障碍和分化障碍的表现间变 (anaplasia）：明显的异型性间变性肿瘤：具有间变特征的肿瘤,第四节 肿瘤的命名与分类,肿瘤诊断学的重要内容解释病情,肿瘤命名的一般原则,依据：部位、组织来源、良恶性、外形特点 1、良性：“瘤”：腺上皮腺瘤；平滑肌平滑肌瘤 2、恶性： 上皮组织来源的恶性肿瘤“癌” 间叶组织来源的恶性肿瘤“肉瘤” （纤维组织、脂肪、肌肉、血管、淋巴管、骨、软骨组织） 混合来源的“癌肉瘤”,肿瘤命名的其它原则,1、来源于幼稚组织或神经组织的肿瘤 来源组织名称+“母细胞瘤” 例如：骨母细胞瘤（良）；神经母细胞瘤（恶）；肾母细胞瘤（恶）2、白血病、精原细胞瘤都是恶性肿瘤3、恶性。瘤；恶性黑色素瘤、恶性畸胎瘤4、习惯上用人名命名：尤文肉瘤、霍奇金淋巴瘤,5、以肿瘤细胞的形态命名：透明细胞癌6、瘤病肿瘤的多发状态：神经纤维瘤病；脂肪瘤病7、畸胎瘤：性腺或胚胎剩件中的全能细胞发生的肿瘤，多发生于性腺，一般含有两个以上胚层的多种成分，结构紊乱。8、结合肿瘤形态：乳头状囊腺瘤、乳头状囊腺癌,肿瘤的分类,1、依据：组织类型、细胞类型、生物学行为（包括肿瘤的临床病理特征及预后情况）2、意义：拟定治疗计划、判断病人预后的重要依据，诊断和研究工作的基础。（p85）,第五节 肿瘤的生长和扩散,一、肿瘤的生长 1、生长方式 膨胀性生长： 大多数实质器官良性肿瘤所表现的生长方式。瘤细胞生长缓慢，不侵袭周围正常组织，随着肿瘤体积的逐渐增大，向四周组织推挤。肿瘤往往呈结节状，周围常有完整的包膜，与周围组织分界清楚。 位于皮下者临床触诊时可以推动，容易手术摘除，摘除后也不易复发。对局部器官、组织的影响主要为挤压或阻塞，一般不明显破坏器官的结构和功能。,外生性生长：发生在体表、体腔表面或管道器官（如消化 道，泌尿生殖道等）表面的肿瘤，常向表面生长，形成突起的乳头状、息肉状、蕈状或菜花状的肿物。这种生长方式称为外生性生长。良性肿瘤和恶性肿瘤都可呈外生性生长。但恶性肿瘤在外生性生长的同时，其基底部往往也呈浸润性生长，又由于其生长迅速，血液供应不足，这种外生性肿物容易发生坏死脱落而形成底部高低不平、边缘隆起的癌性溃疡。,浸润性生长：为大多数恶性肿瘤的生长方式。瘤细胞分裂增生，侵入周围组织间隙、淋巴管或血管内，如树根长入泥土，浸润并破坏周围组织。因而此类肿瘤没有包膜，与邻近的正常组织紧密连接在一起而无明显界限。临床触诊时，肿瘤固定不活动。手术切除这种肿瘤时，切除范围比肉眼所见肿瘤范围为大，因为这些部位也可能有肿瘤细胞的浸润。冰冻切片病理诊断确定切除范围。,2、生长速度 影响因素：肿瘤细胞的倍增时间生长分数肿瘤细胞的生成和死亡的比例 促进肿瘤细胞的死亡，抑制肿瘤细胞的生长,生长特点（生长动力学）,S期：DNA合成期；G2期：分裂前期；G1期：DNA合成前期；M期：分裂期。,细胞周期,S,G1,G2,M,细胞周期与肿瘤细胞生长分数,静止期肿瘤细胞,G0,死亡细胞,G0,静止期肿瘤细胞,处于增殖阶段的肿瘤细胞,肿瘤扩散,（）局部浸润和直接蔓延 肿瘤细胞沿着组织间隙、淋巴管、血管或神经束衣连续地浸润生长，破坏邻近正常组织或器官。,由细胞粘附因子介导的肿瘤细胞彼此之间的粘附力减少,癌细胞与基底膜紧密附着(attachment),肿瘤细胞降解(degradation)细胞外基质,癌细胞迁移(migration),肿瘤细胞表达上皮性钙粘素下调,肿瘤细胞高表达整合素,肿瘤细胞分泌金属蛋白酶类等基质溶解酶,肿瘤细胞分泌自分泌移动因子,直接蔓延,（二）转移 1、概念：恶性肿瘤的瘤细胞从原发部位侵入淋巴管、血管或体腔，迁徙到其它部位，继续生长，形成同样类型的肿瘤，这个过程称为转移。 形成的新的肿瘤叫转移性肿瘤或继发瘤。,肿瘤转移途径,淋巴道血道种植,淋巴道转移,血道转移：多数通过静脉入血，因为壁较薄且压力较低。少数经淋巴管入血。血肿瘤的血行播散道转移的运行途径与血栓栓塞过程相似。 体循环右心肺 门静脉肝肺 肺心全身器官 胸、腰骨盆静脉脊椎 静脉丛脑。,绒 癌 肝 转 移,种植性转移：发生于胸腹腔等体腔内器官的恶性肿瘤，侵及器官表面时，瘤细胞可以脱落，象播种一样种植在体腔其他器官的表面，形成多个转移性肿瘤。,第六节 肿瘤的分级和分期,分级：根据肿瘤的分化程度、异型性、核分裂象的数目 三级分级法： I级：高分化，分化良好，低度恶性， II级：中分化，分化中等，中度恶性， III级：低分化，分化低，高度恶性,分期：指恶性肿瘤的生长范围和播散程度。依据：原发肿瘤大小、浸润深度、范围，邻近器官受累情况、局部和远处淋巴结转移情况，及远处转移情况。国际上采用TNM分期系统，要结合临床综合考虑。（P94)AJCC（美国癌症联合委员会）2002最新分期标准分期分级是制定治疗方案和估计预后的重要指标。五年生存率、十年生存率来衡量肿瘤的恶性行为和对治疗的反应。,第七节 肿瘤对机体的影响,一、 良性肿瘤 1、压迫阻塞 2、继发性改变出血、感染 3、内分泌腺来源：巨人症、肢端肥 大症,二、 恶性肿瘤 1、破坏器官的结构和功能 2、疼痛、发热 3、内分泌紊乱、副肿瘤综合征 4、恶病质（cachexia） 5、局部压迫阻塞，溃疡、出血和穿孔,第八节 良、恶性肿瘤的区别,一、区别肿瘤良、恶性的重要性 1、对机体影响不同 2、治疗方案不同二、良、恶性肿瘤区别,良性肿瘤,恶性肿瘤,分化程度,核分裂象,生长速度,生长方式,继发变化,转移,复发,对机体影响,分化好，异型性小,分化不好，异型性大,无或稀少，不见病理核分裂像,多见,并有病理性核分裂像,缓慢,较快,膨胀及外生性生长,浸润及外生加浸润，无包膜,很少坏死,出血,常出血,坏死,溃疡形成,不转移,常有转移,术后 很少复发,术后常有复发,较小，压迫阻塞,较大，破坏器官，出血、 坏死、感染、恶病质,第十节 癌前病变、异型增生和原位癌,一、 癌前疾病（病变）二、 异型增生三、 原位癌,一、癌前疾病（病变）,概念：具有癌变潜在可能性的良性病变 1、 大肠腺瘤 2、 乳腺纤维囊性病 3、 慢性胃炎与肠上皮化生 4、 慢性溃疡性结肠炎 5、 皮肤慢性溃疡 6、 粘膜白斑,粘膜白斑,多发性息肉,萎 缩 性 胃 炎,异型增生,1、细胞增生并出现异型性，但还不足以诊断为肿瘤的一些病变。（异型增生）2、好发部位：被覆上皮（鳞状上皮、尿路上皮）和腺上皮（乳腺导管上皮、子宫内膜腺上皮）3、反应性异型增生,镜下： 基底细胞过度增生，层次增多，排列紊乱增生的细胞出现一定的异型性，无病理性核分裂像分级：依据异型性大小和累及范围分为轻、中、重三级轻度：异型性小，累及上皮层的下1/3中度：异型性中等，累及上皮层的下2/3重度：异型性较大，累及上皮2/3以上但未达到全层。,原位癌,通常用于上皮的病变，指异型增生的细胞在形态和生物学特性上与癌细胞相同，并累及上皮的全层，但没有突破基底膜向下的浸润，也称为上皮内癌。,上皮内瘤变,用来描述上皮从异型增生到原位癌这一连续的过程。上皮内瘤变 级：轻度异型增生上皮内瘤变 级：中度异型增生上皮内瘤变 级：重度异型增生和原位癌,第九节 常见肿瘤举例,上皮组织肿瘤 被覆上皮（鳞状上皮、柱状上皮、移行上皮）腺上皮,第九节 常见肿瘤举例,一、上皮组织良性肿瘤,1、乳头状瘤(papilloma),部位：被覆上皮，皮肤、阴茎、膀胱、结肠、外耳道,肉眼：外生性生长，手指状、乳头状、 菜花状、绒毛状,镜下：表面覆盖增生的上皮 轴心部分为肿瘤间质,2、腺 瘤(adenoma),1）来源：全身各种腺体，肠道、乳腺、甲状腺2）肉眼特点： 粘膜腺的腺瘤呈外生性生长，呈息肉状 腺器官深部的腺瘤呈膨胀性生长，界限清楚， 有完整包膜,3)镜下所见：形成腺腔结构，腺腔大小不一，形态不规则，数目增多，排列紧密细胞分化较好，保留原有的形态和功能息肉样腺瘤容易恶变4）分类： 管状腺瘤、囊腺瘤、纤维腺瘤、多形性腺瘤,管 状 腺 瘤,好发部位：结肠、直肠粘膜特点： 1、息肉状 2、家族性腺瘤性息肉病癌变率高。,囊 腺 瘤,由于腺瘤组织中的腺体分泌物蓄积，腺腔逐渐扩大融合形成囊腔。 好发部位：卵巢、甲状腺、胰腺 特点： 1、膨胀性生长，表面有完整包膜 2、切面可见大小不等的囊腔，囊壁可光滑，可 有乳头状突起 3、囊内有分泌物 如：浆液性乳头状囊腺瘤、粘液性囊腺瘤,（二）上皮来源的恶性肿瘤癌,癌的共同特点： 1、来源：上皮组织 2、发病：发病率高，中老年多见 3、肉眼：呈浸润性生长，质地硬，灰白色，干燥 4、镜下：实质与间质分界清楚，实质细胞形 成癌巢，间质包绕在实质周围。 5、转移：早期淋巴道转移，晚期发生血行转移。,鳞 状 细 胞 癌,1、来源：原有鳞状上皮被覆的皮肤或粘膜 柱状上皮或移行上皮化生的鳞状上 皮。皮肤、口腔、唇、食管、喉、 子宫颈、阴道、阴茎；支气管、膀胱。2、肉眼：表面菜花状或溃疡形成，同时向 深部浸润生长,3、镜下：癌细胞形成巢状，癌细胞团块癌 巢 高分化：角化珠癌珠；细胞间桥 低分化：无角化珠形成，细胞呈明显 异型性，可见明显病理性核 分裂像,角化珠,腺 癌,概念：腺上皮发生的恶性肿瘤分类： 乳头状腺癌 囊腺癌 乳头状囊腺癌 粘液癌/胶样癌,好发部位：胃肠道、肺、乳腺、女性生殖系统肉眼：息肉状、乳头状、菜花状、溃疡状镜下： 1、癌细胞形成腺腔样结构 2、腺腔大小不等，形状不一，排列不 规则，构成腺腔的癌细胞排列成多层 3、细胞有明显异型性，病理性核分裂象多见,粘 液 癌,好发部位：胃、大肠肉眼：灰白色，湿润，半透明，似胶冻， 又称为胶样癌镜下： 1、腺腔扩张，含大量黏液 2、腺体崩解，形成粘液池 3、分泌的粘液聚集的癌细胞内，把核挤向细胞 一侧 印戒细胞癌,二、间叶组织肿瘤,良性间叶组织肿瘤恶性间叶组织肿瘤,良性间叶组织肿瘤,共性： 1、分化程度较高，肿瘤细胞与发源组织相似 2、一般呈膨胀性生长，外有完整包膜 3、生长缓慢分类：纤维瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、血管瘤等,脂肪瘤,来源：脂肪组织发生于成人，最常见的良性软组织肿瘤好发部位：背、肩、颈及四肢近端皮下组织肉眼 ：不规则球形、分叶状，有完整包膜，切面黄 色，质软镜下：似正常脂肪细胞，不规则分叶状，有纤维间隔预后：手术易切除，极少恶变,皮下脂肪瘤,脂肪瘤,血管瘤,好发部位：皮肤、肌肉、内脏器官（肝脏）。常见于儿童，成年后可停止发展，甚至自然消退。肉眼：无包膜，浸润生长，界限不清，皮肤上 形成鲜红肿块。分类： 毛细血管瘤 海绵状血管瘤 静脉血管瘤,血 管 瘤,毛细血管瘤（镜观）,海绵状血管瘤镜观,平滑肌瘤,常见于子宫、其次为胃肠道，肉眼：肿瘤呈球形或结节状，质地硬，切面呈编织状多发或单发，边界清，可有或无包膜切面呈红色常可见编织状纹理镜下：瘤细胞由梭形细胞构成，形态比较一致，核长杆状，两端钝圆，瘤细胞排列成束状或编织状。,子宫平滑肌六,恶性间叶组织肿瘤,纤维肉瘤好发部位：四肢皮下的纤维结缔组织肉眼：不规则的结节状，有假包膜，切面灰白，细腻鱼肉样，可有出血坏死,镜下,分化程度决定了细胞的异型性，瘤组织由大小不一的梭形或短梭形细胞构成，瘤细胞产生胶原纤维，呈编织状，细胞核的大小不一，出现巨核或奇形怪状的核。预后：与分化程度密切相关,骨肉瘤,最常见的骨恶性肿瘤多见于青少年，好发于四肢长骨干骺端，尤其是股骨下端和胫骨上端肉眼：切面灰白色、鱼肉状，出血坏死常见；肿瘤破坏骨皮质，掀起其表面的骨外膜。镜下：肿瘤细胞异型性明显，梭形或多边形，直接形成肿瘤性骨样组织或骨组织。,平滑肌肉瘤 组织来源：平滑肌组织 好发部位：子宫、胃、肠； 形态结构：不规则结节状，呈灰白色编织状或灰红色鱼肉状；镜下：瘤细胞异型性明显，核分裂相多见。,畸胎瘤 组织来源：生殖细胞，含有三个胚层组织成分。 好发部位：卵巢、睾丸、骶尾部、前纵隔、腹膜后； 形态结构：良性畸胎瘤(囊性畸胎瘤,皮样囊肿)：囊性，单房性，囊内充满皮脂及毛发，有时可见牙，骨组织，脑组织等；恶性畸胎瘤：实性，由分化不成熟的胚胎样组织构成，常见分化不成熟的神经外胚层成分。,肿瘤发生的分子基础,癌基因肿瘤抑制基因 tumor supressor gene凋亡调节基因DNA修复基因微小RN端粒酶和肿瘤,癌基因,病毒癌基因,某些逆转录病毒含有的能够转化细胞的RNA片段。,细胞癌基因,正常细胞的中存在的与病毒癌基因几乎完全相同的片段；这些片段在正常细胞中以非激活形式存在，称为原癌基因。,原癌基因编码的蛋白质,细胞生长因子 生长因子受体信号转导蛋白 核调节蛋白 细胞周期调