预防大量输血引起的不良反应及处理措施

预防大量输血引起的不良反应及处理措施,大量输血引起的不良反应,大量输血的定义：24小时内输入血液等于或超过患者的血容量或24小时内RBC输注量10U（1U为200ml全血制备）,输入大量保存的血液，可能出现的问题：1.抗凝剂枸橼酸盐，大量进入患者血液循环，与钙离子螯合可能引起低血钙。2.随保存期延长，钾离子从红细胞内向细胞外转移增多，如果输入大量伴有高血钾的血液，可能影响患者的钾钠平衡，造成电解质紊乱。,3.血液在体外保存过程中，血小板、不稳定凝血因子和大部分已被破坏。大量输入库存血可能因稀释作用而使患者血小板计数和凝血因子水平降低。 当出现明显低钙症状，或血钾明显升高，或血小板计数明显下降，伴有出血倾向时，应采取相应措施。,凝血机制障碍,据国内外报道，大剂量输血超过2500ml以上者可能发生出血倾向；超过5000ml者1/3病人有出血倾向；7000ml者几乎所有患者均可发生出血。,出血倾向原因（1）稀释性血小板减少或下降： 血液采集后贮存在4条件下，3小时后全血内的血小板数仅为体内的60%，贮存24小时和48小时后的血小板数分别降至12%和2%，几乎大部分失去活性。因此，大量输入保存血可能因稀释作用而使患者血小板计数和凝血因子水平降低造成稀释性血小板减少症。,（2）凝血因子减少： 采集的血液应在6-8小时内将血浆分离出来，及时贮存在-30一下，以保持有效的凝血因子。血液贮存于4条件下，除纤维蛋白原、凝血酶原、第和第因子保持正常外，第-第因子可能降低至20-50%，而因子生物半衰期仅8-12小时，因此，贮存24小时血浆的因子几乎全部消失。因子3-5天下降50%。,（3）枸橼酸钠输注过多，输入大量库存血，其中枸橼酸钠与钙结合使血钙下降。输注含有枸橼酸钠的血液，可使毛细血管张力降低，失去正常收缩功能，同时枸橼酸钠与血液中钙离子螯合，使钙离子下降，也可加重出血。,（4）大量输血可激活纤溶系统，而导致纤维蛋白原溶解： 当大剂量输入库存血、失血或严重休克时，可激活纤维蛋白溶解酶原而转变为纤维蛋白溶解酶，使纤维蛋白溶解。称之为原发纤维蛋白溶解，故发生凝血机制障碍。,（5）弥散性血管内凝血（DIC）： 由于阻止严重损伤，需大剂量输血救治，此时大量促凝物质进入血液中，另外，库存血中的血小板、崩解的白细胞，破坏的红细胞释放出大量的含有磷脂类促凝物质，造成DIC发生。,（6）其它原因：有些病人由于伤情严重，在输血之前，则输入大量右旋糖酐等扩张血容量的制剂，而这些血浆代用品起到了稀释血液的作用，降低和影响血小板功能，故止血困难，甚至发生不凝血现象。如果是手术病人或非手术病人发生下列情况视为DIC。肝功能障碍的受血者，由于凝血因子在肝脏内合成不佳，再输入大量血液极易出血。非手术病人：病人皮肤发生紫癜、瘀斑、鼻衄、牙龈出血、血尿，非疾病所致的消化道出血，静脉穿刺部位出血等。,大量输血引起不良反应的临床表现,大量输血过程中，常表现为手术显示异常渗血，不宜形成凝块，止血极为困难，如不能以其他原因解释时，多考虑为大量输血所致。,处理措施,治疗 轻度出血者，停止输血，严重出血者应补给所缺成分，如浓缩血小板，凝血酶原复合物，因子浓缩剂，新鲜冰冻血浆，钙制剂。,预防 大量输血时，每输库存血2000ml给新鲜血400ml或随时监测血小板数及凝血象，以补其不足。为防止低钙可每输1000ml库存血注入1g钙。,心功能障碍,大量输血后可因枸橼酸钠中的毒，酸中毒，离子紊乱，体味下降以及血容量过多等原因而引起心功能失常如低血压，心律失常，心功能不全，心跳骤停等并发症。,枸橼酸钠毒性作用及低钙血症（1）原因 正常情况下，库存血中多余的枸橼酸钠输入人体后，大部分在肝脏代谢破坏，自肾脏排出，不造成危害，成人枸橼酸钠中毒量为15g左右，相当于4000-5000ml库存血，但如缓慢输血不至于中毒，如肝脏肾脏功能不佳或休克状态下，在短时间内大量输血，则可积蓄而中毒，主要表现为血钙降低。,处理措施,（2）临床表现 低钙除导致出血外，尚可表现手足抽搐，心室颤动甚至心跳停止，加上枸橼酸钠本身又可引起毛细血管收缩，抑制心急活动，导致心功能不全，甚至死亡。（3）防治 每输1000ml库存血，给1g钙制剂。,酸中毒 输入贮存时间较长的库存血液，常发生一时性代谢性酸中毒，如果肝功能和组织灌流较好时，酸中毒很快被纠正。大剂量输血后，枸橼酸盐中毒代谢后，可生成碳酸氢钠，发生代谢性碱中毒，故大剂量输血时，应慎用碱性药物。 新鲜库存血的PH值为7.0-7.25，在保存期内，由于葡萄糖分解产生乳酸，使PH值日渐下降而致酸中毒。可出现心肌缺血，心绞痛，心肌收缩无力，甚至消失。因此，临床上应尽量输新鲜血，给碳酸氢钠，保持肺通气功能良好。,钾离子紊乱 库存血在保存过程中，红细胞膜对电解质的通透性也发生改变，使钾、钠离子向相反方向移动。因此血液保存越长，血浆中钾浓度就越高。当快速大量输库存血时，尤其在肾功能欠佳时，受血者血钾可显著升高，可抑制心肌活动，甚至心跳骤停。 但也应注意，输入大量库存血后，也可呈现低钾，是由于输入了大量枸橼酸钠，造成代谢性酸中毒，而促进了肾脏对钾离子的排泄。大量输血时，应输保存一周内的血液为宜或输浓缩红细胞，洗涤红细胞，对已有高血钾的受血者，尤为重要。,低温 短时间内大量输入4-6 的库存血，使受血者心脏温度下降，此时心电图可见QT延长，T波高位，QSR变形，心动过缓，室性早搏，甚至心室颤动及心脏停搏。因此，库存血要水浴加温到15 以上再输。,氨中毒,库存血液的血氨的含量随储存日期而逐渐增高，正常血氨100-150pg%，贮存后每日每100ml血正价20g 。在肝肾功能正常时，输库存血也无氨中毒表现，但有严重肝肾功能障碍者，可引起氨中毒，表现有过度换气，震颤，甚至昏迷状态，有肝肾功能障碍者，最好输较新鲜血或选洗涤红细胞加新鲜冰冻血浆。,其他不良反应,血栓形成及血栓性静脉炎： 大量输血后，可致红细胞增多，血液粘度增加，极易引起血栓形成集血栓静脉炎，质量较困难，应以预防为主。心功能不全： 大量输血后，也可致血容量过多，增加心脏负担，导致心功能不全。,微聚物和肺栓塞： 贮存在4条件下1-2天的血液后，白细胞、血小板形成血细胞碎屑，一周后细胞碎屑与纤维蛋白原形成10-164m 的微聚物（标准滤器网孔径为170m ），标准滤器只能滤除血中凝块，皮肤屑等，而大部分血细胞碎屑，微聚物可通过正常的滤器网，进入血循环，可阻塞毛细血管，引起肺功能不全。 随着血管活性物质的释放和补体，巨噬细胞、细胞毒代谢产物的作用，肺小血管和细支气管收缩，使炎症加重，出现呼吸窘迫而发生呼吸衰竭，死亡率达50-60%。预防肺栓塞可使用微孔器（孔径20-40%m）进行滤血。,低温血和空气栓塞： 在短时间内连续输入或经中心静脉输入未经加温的大量冷藏血，可使受血者体温下降至30 ，发生心律紊乱甚至心脏停搏。尤其新生儿更要注意输血的温度。低温的血液可刺激静脉发生血管痉挛，造成输血困难。此外，低温血液可影响红细胞的形态，也可影响凝血功能。,免疫抑制： 输血可使机体产生抗体能力下降，一直巨噬细胞的趋化和对细菌、异物的清除能力，特别对贮存数天的血液，单核细胞及中性分叶核粒细胞吞噬功能下降，血中调理素及补体减少，游离血红蛋白可阻滞单核巨噬细胞系统功能，降低天然杀伤细胞活性，外周血辅助T细胞与抑制T细胞的比例减低，抗体水平下降。脾细胞和辅助T细胞产生白细胞介素显著降低。外科病人术后感染率明显增高，癌症患者癌瘤复发率高，生存期短，自发恶变几率增加。,2,3-二磷酯甘油酸（DPG）减少 贮存在4条件的血液，红细胞内的2,3-DPG随着贮存期延长而逐渐减少，贮存1-2周的红细胞的2,3-DPG约为正常的5%-25%，贮存21天的ACD血液，2,3-DPG几乎全部消失，由于2,3-DPG减少，使血红蛋白与氧亲和力增加，造成对身体各部组织供氧减少，但输入缺少2,3-DPG的血液到体内是可以恢复的。,此外，大剂量输血值得注意另外的一个问题是，因为血小板不断破坏，释放5-羟色胺，可激活第因子，活化的第因子又可激活激肽系统，上述这些血管活性物质进入人体内可增强血管收缩和通透性增加，输血后发生一些全身症状可能与上述因素有关。,注意事项,避免用全血，更不能盲目地输注血浆，如果需要同时输液以保持血容量，要注意观察，并在必要时应用利尿剂，包括输氧、强心、利尿等。,预防与治疗,原则上提出注意的几个问题：输入大剂量库存血时，应使用25-40孔径的微滤器。大剂量输血时，如同型血不足时，需输“O”型血液