住院费用审核结算相关政策及业务流程_第1页
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住院费用审核结算相关政策及业务流程,一、概 述,（一）政策依据（二）费用控制 控制思路 控制手段 需方控制 供方控制,（三）系统概况 数据标准化 系统构成及功能（四）结算方式 沿革 现状,二、业务流程,（一）医院端业务流程（二）核心端业务流程（三）现金报销业务及流程,（一）医院端业务流程,1、正常住院 （1）入院登记 （2）押金收取 （3）医院责任 （4）出院结算 住院费用结算单.doc,住院统筹基金支付比例,2、急症转住院3、市内转院4、其他情况,1、申请条件2、开设时限3、结算政策,1、住院相关手续2、结算政策,（二）核心端业务流程,住院费用初审,住院费用复审,住院费用结算,移交基金处,1、住院费用初审 核心端对账 相关人次费用的扣减2、住院费用复审 全部审核 抽样审核 不合理费用扣除,3、住院费用结算,总控医院：总额预付、人均次费用定额结算非总控医院：按人均次费用定额结算精神病医院：按床日、床日费用定额结算,结算公式： K=(A-C-D-E+L+H)*G*(1-I)K=该结算时间段内对某医院的实拨费用A=该结算时间段内某医院出院参保人的住院总费用C=该结算时间段内某医院出院参保人的不合理费用D=该结算时间段内某医院出院参保人的个人负担费用E=该结算时间段内某医院出院的灰名单参保人费用L=该结算时间段内某医院定额奖惩值H=该结算时间段内某医院其他调整值G=总量调整参数I=质量保证金系数,按床日费用定额结算,按人均次费用定额结算,（三）现金报销业务 1、现金报销类别 2、特殊情况住院备案 3、现金报销所需基本材料 4、现金报销流程,1、现金报销类别,异地转诊转院准假外出异地安置长驻外地非定点急症住院灰名单,准假外出非定点急症异地安置的转院长驻外地的转院,2、特殊情况住院备案,住院发票汇总费用明细病历首页复印件医嘱单复印件,3、现金报销所需基本材料,4、现金报销流程,参 保 单 位,现金报销初审,现金报销复审,基金管理处,中 国 银 行,医保卡金融账户
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