钟琦颈部淋巴结清扫术

颈部淋巴结清扫术,首都医科大学附属北京同仁医院耳鼻咽喉头颈外科钟 琦dr_,问 题,为什么要颈清扫？ （颈淋巴转移过程及规律）颈清扫手术是怎么发展来的？ （发展历史简介）怎么进行颈清扫？ （解剖及手术操作）手术中和手术后需要注意什么？ （手术并发症及其防治）,颈部淋巴结转移规律,Shah JP. Patterns of cervical lymph node metastasis from squamous carcinomas of the upper aerodigestive tract. Am J Surg 1990;160(4):4059.,全身800枚左右，颈部300（双侧）,颈淋巴结转移喉癌、喉咽癌,喉癌颈淋巴结转移率在声门上型极高，声门型和声门下型转移不多，II、III、IV区多见,下咽癌是颈淋巴结转移率极高的肿瘤，转移多发生在II、III、IV区,颈淋巴结转移鼻咽癌、鼻腔、鼻窦,鼻咽癌是颈淋巴结转移率极高的肿瘤，有报道近90%，常有双侧转移发生，多发生在II区,鼻腔、鼻窦癌早期转移不多，晚期颈淋巴结转移率较高，与病理类型有关，如恶黑近20%，常在I区,颈淋巴结转移甲状腺,甲状腺癌是一种淋巴转移率很高的恶性肿瘤，IV区好发,颈淋巴结转移唾液腺,腮腺：耳前、腮腺周围、腮腺内、及区,颈淋巴结转移其他,转移淋巴结的判断,查体所见肿瘤引流区域淋巴结大于1.5cm质地偏硬固定或与周围组织粘连者视为持续增大抗感染治疗体积无明显缩小者,转移淋巴结的判断,CT:形态：球形大小：鳞癌大于8mm，腺癌大于5mm单个淋巴结：强化密度高于肌肉（均匀或不均匀）淋巴结边缘强化，中央低密度或其内钙化多发淋巴结异常：引流区域发现3个（或以上）成群淋巴结MRI：与CT相仿,转移淋巴结的判断,超声:形态：球形低回声、或者不均淋巴门偏位或者消失皮髓结构消失皮质偏心性增厚细针穿刺PET：准确率85%,cN淋巴结与病理（pN）的比较,19 世纪颈清扫术,各种类型颈清扫术（未统一，尝试）切除转移病变/和周围组织结构多数为局部晚期患者，完整切除转移灶可能性不大死亡原因多数为肿瘤因素，而不是手术并发症很少有报道活过3年,根治性颈清扫术（20世纪）,Radical en bloc Neck DissectionRadical Neck Dissection (RND)1905-1906年，Crile提出整块切除一侧淋巴结连同SCM、IJV、SAN、颌下腺和肩胛舌骨肌,Crile G (1906) Excision of cancer of the head and neck. With special reference to the plan of dissection based on one hundred and thirty-two operations. JAMA 47:17801786,RND,Crile在1906年的报道中比较了RND和非RND（现在的“肩胛舌骨肌上颈清扫术”）（36例）3年生存率，RND组为75%，非RND组19%他的结论：RND是颈部淋巴结转移处理的最佳方案被称为“Criles Operation”-“RND之父”,Crile G (1906) Excision of cancer of the head and neck. With special reference to the plan of dissection based on one hundred and thirty-two operations. JAMA 47:17801786,RND的发展,美国纽约纪念医院的Martin教授和他的同事们1951年，1450例颈清扫术病例巩固了RND的地位,“any technique that is designed to preserve the spinal accessory nerve should be condemned unequivocally.”,Martin HE, Del Valle B, Ehrlich H, Cahan WG (1951) Neck dissection. Cancer 4:441499,RND概念,范围： 下颌骨下缘至锁骨上缘，斜方肌前缘至颈部中线内容： 整个淋巴结及涉及到的组织，胸锁乳突肌、肩胛舌骨肌、颈内静脉，甚至甲状腺、腮腺下部，颌下腺等,功能性颈清扫术,Functional Neck Dissection，FND1963年，Osvaldo Suarez首次系统描述FND（Spanish）没能普及Ettore Bocca第一个描述FND的英文文献报道者（1966-1967）基于解剖间隙，不同于改良根治性颈清扫术提出三保留,Bocca E. Supraglottic laryngectomy and functional neck dissection. J Laryngol Otol 1966;80(8):8318.Ellis MP. Supraglottic laryngectomy and functional neck dissection. Discussion on paper by Professor Bocca. J Laryngol Otol. 1966 Aug;80(8):869-72.Bocca E, Pignataro O.Aconservation technique in radical neck dissection. Ann Otol Rhinol Laryngol 1967;76(5):97587.,改良根治性颈清扫术,Modified Radical Neck Dissection （MRND） 1944年，Sylvestre-Benis报道了喉癌患者采用“limited neck dissection”依据淋巴引流双侧清扫，保留一侧颈内静脉防止脑水肿这是改良根治性清扫的雏形1978年，M.D. Anderson Cancer Center的Richard Henry Jesse等引入MRND的概念依据原发癌部位和引流淋巴结进行颈清扫术同时提出了择区性颈清扫术（Selective Neck Dissection，SND）的概念,Jesse RH, Ballantyne AJ, Larson D. Radical or modified neck dissection: a therapeutic dilemma. Am J Surg 1978;136:5169.,择区性颈清扫术,Selective Neck Dissection英国的头颈外科之父Butlin最早提出（1885年）当时称“Prophylactic Neck Dissection”舌癌3年生存率清扫组42%非清扫组29%,Uttley AR, McGurk M. Sir Henry Trentham Butlin: the father of British head and neck surgery. Br J Oral Maxillofac Surg. 2000 Apr;38(2):114-20.,预防性颈清扫术,Prophylactic Neck DissectionMartin，MSKCC（1951）“routine prophylactic neck dissection is considered illogical and unacceptable”-口腔癌不主张对cN0患者行RND不主张诊断性的淋巴结切除“Prophylactic Neck Dissection”争议？,Martin HE, Del Valle B, Ehrlich H, Cahan WG (1951) Neck dissection. Cancer 4:441499,SND理论依据,器官的淋巴引流解剖分区颈部淋巴结的解剖分区的建立上呼吸消化道肿瘤颈部淋巴结转移规律很少跳跃转移隐性淋巴结转移并发症问题,MRND/SND-RND,符合肿瘤原则吗？治愈率？Bocca，1984年1200例颈清扫术RND和MRND的5年随访，结果一样并发症减少吗？Erisen，2004年评估肩关节功能、外观及并发症（皮肤坏死、瘘和动脉出血）RND，MRND和SND组有明显差别,Bocca E, Pignataro O, Oldini C, et al. Laryngoscope 1984;94(7):9425.,颈清扫术中文命名,2004年大连会议按适应证分选择性颈清扫术-Elective Neck Dissection, END治疗性颈清扫术-Therapeutic Neck Dissection清扫范围分全颈清扫术-Comprehensive Neck Dissection改良颈清扫术-Modified Neck Dissection择区性颈清扫术-Selective Neck Dissection, SND扩大颈清扫术-Extended Neck Dissection,颈清扫术中文命名,经典性颈清扫术，或全颈清扫术Radical Neck Dissection, RND/Comprehensive Neck Dissection建议不用“根治性”一次清扫IV区淋巴结，如原发在喉声门下、下咽、气管、食管、甲状腺，加区淋巴结清扫。切除胸锁乳突肌、颈内静脉、脊副神经及颈皮神经；保留：颈总动脉、迷走神经、交感神经,颈清扫术中文命名,改良性颈清扫术Modified Neck Dissection清扫淋巴结区域同经典性颈清扫术。但保留以下组织：胸锁乳突肌、颈内静脉、脊副神经；或以上三者之一，或三者之二；主要保留脊副神经；也可保留颈皮神经,颈清扫术中文命名,择区性颈清扫术Selective Neck Dissection肩胛舌骨肌上颈清扫术(supraomohyoid neck dissection)：清扫I区淋巴结肩胛舌骨肌上扩大颈清扫术(extended supraomohyoid neck dissection)：清扫I一区淋巴结侧颈清扫术(1ateral neck dissection)：清扫区淋巴结后侧颈清扫术(posteriolateral neck dissection)：清扫V区淋巴结、枕淋巴结、耳后淋巴结，以及肿瘤周围软组织中央区颈清扫术(central compartment neck dissection)：清扫区淋巴结，或加区清扫各种择区性颈清扫术需根据原发部位，切除解剖引流区域内所属的淋巴结及其覆盖筋膜、脂肪结缔组织；保留其他非淋巴性软组织,颈清扫术中文命名,扩大颈清扫术Extended Neck Dissection清扫IV区淋巴结，或加及区清扫，同时清扫其他区域淋巴结。切除被肿瘤侵犯的组织，包括颈总动脉、舌下神经、迷走神经、膈神经、椎旁肌肉、皮肤等,颈清扫术中文命名,曾经用过，建议不用的命名预防性颈清扫术-(prophylactic neck dissection)区域性颈清扫术-被择区性颈清扫术替代根治性颈清扫术-RND，建议不用“根治”两字保守性手术-不要与功能性颈清扫术混淆,颈清扫术解剖,适应征,原发肿瘤已经或可以用手术、放疗等手段控制；原发肿瘤难以查到，颈淋巴结证实转移；原发肿瘤较大、浸润较深、分化差等，病史较长，颈转移可能性较大；虽不能控制肿瘤，但可以改善患者生活质量或挽救患者生命；对一些难治性良性病变可对颈部某一区域行功能性清扫。,禁忌征,原发肿瘤无法控制；肿瘤全身转移且无法控制；颈转移灶过大，广泛侵犯颅底、颈椎、纵隔等，无法完全切除；全身情况不能承受手术者。,颈部边界,上界:下颌骨下缘、下颌角、乳突尖、上项线和枕外隆突的连线下界:胸骨颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨、肩峰和第七颈椎棘突连线,颈部解剖标志,斜方肌前缘 (颈部和项部分界)胸锁乳突肌二腹肌肩胛舌骨肌颈中线下颌缘锁骨,颈部分区,颈前三角区：颏下三角颌下三角肌三角颈动脉三角,颈部分区,胸锁乳突肌区颈后三角区：枕三角锁骨上三角,颈部层次,浅筋膜包裹颈阔肌,深筋膜：鞘筋膜：上起：下颌缘、乳突、上项线下止：锁骨和胸骨柄包裹：胸锁乳突肌、斜方肌、舌骨下带状肌,颈部层次,深筋膜：脏筋膜：包裹喉、咽、甲状腺、气管、食管，形成颈鞘（颈鞘：深筋膜三层共同形成）,颈部层次,深筋膜：椎前筋膜：喉、下咽、食管的后面，覆于椎前肌前，颈丛神经、交感神经、膈神经在其后,颈部层次,颈部动脉,颈总动脉颈内动脉颈外动脉咽升A甲状腺上A舌A面A枕A耳后A上颌A颞浅A,颈部动脉,锁骨下动脉椎A甲状颈干肩胛上A颈横A甲状腺下A胸廓内A肋颈干肩胛背A,颈部静脉,颈外静脉：起于耳后V和下颌后V后支颈前静脉：起于舌骨上区V下部静脉弓,汇于颈内V或者锁骨下V,颈部静脉,颈内静脉:收受面总V（下颌后静脉前支和面静脉合成）咽V、舌V、甲状腺上V、甲状腺中V,颈部神经,颈丛皮神经：耳大N枕小N颈横N锁骨上N胸锁乳突肌后缘近中点处穿出（Erb）,颈部神经,面N下颌缘支：下颌缘支沿着下颌骨体分布（80%）或者在其下1-2cm（20%）,颈部神经,副神经：胸锁乳突肌前缘上中1/3胸锁乳突肌后缘中点斜方肌前缘下中1/3的连线,臂丛：胸锁乳突肌后缘中下1/3、锁骨中外1/3连线稍内,颈部神经,颈部淋巴,全身约有800个，其中1/3，约200至300个在头颈部分为：浅淋巴结和深淋巴结浅淋巴结：沿颈外和颈前排列并最始入深淋巴结深淋巴结：深筋膜鞘筋膜和椎前筋膜之间,颈部淋巴结分组,1枕淋巴结：头皮后部、颈后2耳后淋巴结：颞部、耳部3腮腺淋巴结：头皮、腮腺、眼、鼻翼、上唇、耳部、泪腺4颌下淋巴结：下颌、上下唇、鼻前庭、眼、口底舌根、软腭5颏下淋巴结：下唇、口腔前庭中央、下齿、舌尖6咽后淋巴结：咽后壁、鼻腔后部、鼻窦、腭、中耳7颈内静脉淋巴结：咽、喉、食管、气管、甲状腺、舌、腭8喉气管食管淋巴结：下咽、喉、颈段食管、气管、甲状腺9副神经淋巴结：枕部、耳后、腮腺区、颈后10锁骨上淋巴结：颈侧、胸壁、腋下纵隔淋巴结、胸导管,颈部淋巴结分区,美国耳鼻咽喉头颈外科基金学院及美国头颈外科学会制定颈部淋巴结分区方法(1991年)LEVEL I-VI分区2002年-增加亚分区IA, IB, IIA, IIB,VA and VB,2008年update,IIA区与IB区的解剖学分界-茎突舌骨肌改为颌下腺后缘III、IV区与VI区的解剖学分界-胸锁乳突肌改为颈总动脉传统RND包括I-V区VI及VII区，尤其是VII区归属建议颈部分区外