椎管内麻醉操作常规

蛛网膜下隙麻醉 Subarachnoid Anesthesia,教学要求：,掌握 蛛网膜下隙麻醉影响平面调节的因素、以及蛛网 膜下隙麻醉后的并发症及其防治。熟悉 蛛网膜下隙麻醉的作用机制。 蛛网膜下隙麻醉操作方法、平面调节、麻醉管理 和注意事项。 蛛网膜下隙麻醉适应症和禁忌症。,主要内容:,概述,蛛网膜下隙麻醉的机制及对生理 的影响（见第一部分）,蛛网膜下隙麻醉的临床应用,蛛网膜下隙麻醉的并发症,概述:,概念：将局麻药注入蛛网膜下隙， 使脊神经前后根阻滞的麻 醉方法称为蛛网膜下隙麻 醉。 体位：通常采用侧卧位。 穿刺点：首选 L3-4 其次 L4-5、L2-3,临床应用( The clinical applications of subarachnoid anesthesia ):,适应症（Indication）:,下腹及盆腔手术 肛门及会阴部手术下肢手术,禁忌证(Contraindication),中枢神经系统疾病,穿刺部位有炎症,高血压病人,休克病人,凝血功能不良患者,小儿,精神病,腹内压明显增高者,老年人+心血管疾病,脊柱畸形者,禁忌证,麻醉前准备和麻醉前用药:,术前访视病人 麻醉前1小时口服地西泮或肌肉注射苯巴比妥0.1g（成人 量）。,麻醉前用药剂量不宜过大，应使病人 保持清醒状态，以利于调节阻滞平面。,常用局麻药及配方:,脑脊液比重,1.003 1.009,等比重,重比重,轻比重,使用6ml16ml注射用水将局麻药液稀释而成，其阻滞特点接近等比重药液。,药液因配制麻烦及麻醉平面的不确定性，目前已很少采用。,局麻药物+适量葡萄（5%10%）后药液比重达1.020以上。重比重药液的麻醉效果确切，麻醉范围易于调整，目前最为常用。,丁卡因 重比重溶液：1丁卡因溶液 1ml+ 10葡萄糖溶液1ml +3麻黄碱溶液各1ml； 轻比重溶液：1丁卡因溶液 1ml+注射用水 9ml用量：成 人一次用量为810mg，最多不超过15mg； 起效时间：510 分钟。 作用时间：23 小时。,布比卡因 重比重溶液：0.75%布比卡因 2ml+ 10葡萄糖溶液1ml+ 3麻黄碱 1ml； 轻比重溶液：0.5布比卡因23ml+注射用水配备成 0.125%0.2%； 用 量：成人一次1015mg，最多不超过20mg； 起效时间：510分钟； 作用时间：1.53小时，约为利多卡因的3倍。,罗哌卡因 局麻药溶液配置同布比卡因。 成人一次用量为10-25mg。,脊间隙正中点进针,进针方向与皮肤垂直,通过棘上韧带,抵达黄韧带时阻力稍大，用力突破黄韧带和蛛网膜时有“减压感”,此时拔出针芯，应能见到清亮的脑脊液流出,棘间韧带,将配备好的局麻药液经穿刺针注入到蛛网膜下腔,正中入路穿刺法,穿刺方法：,旁正中入 路穿刺法,步骤,进针点在棘突中线旁开1厘米左右,进针时则可避开棘上韧带和棘间韧带直达黄韧带,然后进入蛛网膜下腔,阻滞平面的调节,注药速度,剂量,阻滞平面的调节：,穿刺部位：,脊柱有四个生理曲度：仰卧位时：腰3最高，胸6最低；,腰3,胸6,如经腰23间隙穿刺注药，药物将沿脊柱的坡度向胸段移动，使麻醉平面偏高。,如经腰34或腰45间隙穿刺注药，药物将向骶段移动，麻醉平面偏低。,腹部手术,下肢及会阴肛门手术,临床上希望麻醉平面向胸部扩散广一些： 轻比重药液时，可将病 人体位置于头高脚低位；,病人体位,重比重药液时，可将病 人体位置于头低脚高位；,一般调节阻滞平面应在注药后510分钟内完成，否则超过这一时限，局麻药已与神经组织结合，改变 体位已很难改变麻醉范围。,注意,剂量：剂量=浓度容积； 局麻药剂量的大小是影响蛛网膜下腔阻滞平面最 重要的因素。 药液的比重：重比重药液在脑脊液中易向低处扩散； 轻比重药液在脑脊液中易向高处扩散。,注药速度：注射速度越快麻醉范围越广，一般以每5秒钟 注入1ml为适宜； 穿刺针斜口方向：斜口方向向头侧，麻醉平面易升高； 反之，麻醉平面不宜升高。,胸段脊神经阻滞肋间肌麻痹处理：吸氧全脊麻：立即行气管插管,平面超过胸4处理：补液、给予麻黄碱,诱因：血压骤降迷走神经功能亢进手术操作牵拉内脏,术中并发症：,血压下降心率缓慢,呼吸抑制,恶心呕吐,术后并发症：,是脊麻最常见的并发症之一，典型头痛可在穿刺后612小时发生，多少在脊麻后23天发生。平均发生率：外科手术为13% 妇科手术为18%原因：脑脊液经穿刺孔漏出，故穿刺针粗细与头痛发率 明显相关；,头痛,预防措施：术前消除病人顾虑，切忌暗示脊麻后头痛可能性；手术日输液量不少于2500ml；术中及时纠正低血压；麻醉后嘱病人仰卧位，减少脑脊液外流。,积极预防可将头痛发生率降至0.2%,可依头痛程度分别进行治疗： 轻微头痛：经卧床23天即自行消失； 中度头痛：病人平卧或采用头低位,日输液25004000ml, 并应用镇静药或肌注小量镇痛药； 严重头痛：硬膜外持续输液。,尿潴留 由于骶24的阻滞，可使膀胱张力丧失，致膀胱过度充 盈，需留置导尿管。尿潴留现象可自行恢复。 神经并发症 脊麻致神经损害的原因是：局麻药的组