胰岛素泵剂量细调

郑柳涛 住院医师 2014.8.1,1,胰岛素泵剂量调节,内 容,用泵前的准备和血糖控制目标确定用泵的起始剂量基础率的调节矫正大剂量的调节餐时大剂量的调节和多种大剂量波形的灵活应用临床特殊情况下的剂量调整如何调回多点注射,用泵前的准备工作,医生或医疗小组提供24小时的咨询服务家庭成员或其他亲属接受有关糖尿病知识的教育多次的血糖自我监测（三餐前后、睡前、3Am，以及有低血糖或高血糖症状时）固定的饮食计划（在基础率调整结束前，不要食用含脂肪过多的食物，不要在睡前吃零食）中、长效胰岛素的洗脱期： 中效：1820小时 长效：至少24小时,3,要求监测7-8次血糖,早餐前BG中餐前BG晚餐前BG 睡前BG,中餐后2小时BG中餐后2小时BG晚餐后2小时BG凌晨3点BG,4,根据CSII控制血糖的目标范围，制定个性化的目标,成年病人的控制目标： 空腹/餐前：4.4-6.1mmol/L 老年人 7mmol/L 非空腹： 4.4-8.0mmol/L 老年人 10mmol/L 怀孕时： 空腹/餐前：5.6mmol/L 餐后2小时: 6.7mmol/L一般人群 HbA1C 2mmol/l（30原则），基础率可适当增加,良好而稳定的基础率,黎明现象,在血糖开始升高或降低的23个小时前就开始调整基础率,17,17,如果餐前BG很低，应考虑降低白天基础率,基础率：1. 0:00 0.5 u/h 2. 3:00 0.7 u/h3. 9:00 0.5 u/h,6.7,60 g,6.0 u,7.5,4.5,45 g,4.5u,7,4.3,75 g,7.5 u,6.9,Note:可能需要调整白天基础率的起始时间,5.5,调整后要测试血糖,基础率：1. 0:00 0.5 u/h 2. 3:00 0.7 u/h3. 7:00 0.6 u/h,内 容,用泵前的准备和血糖控制目标确定用泵的起始剂量基础率的调节矫正大剂量的调节餐时大剂量的调节和多种大剂量波形的灵活应用临床特殊情况下的剂量调整如何调回多点注射,患者45岁，一日胰岛素总量42U，午餐前血糖是5.5mmol/l，午餐后2h血糖是10mmol/l,19,餐前目标血糖 4.4-7.0mmol/l餐后2h目标血糖 2.8mmol/L）,增加餐前大剂量-增加多少？,餐前大剂量举例,胰岛素矫正剂量计算,（实际血糖目标血糖）计算公式：矫正量 = 胰岛素敏感系数（ISF） 胰岛素敏感系数（1500/1800法则）,20,ISF = 1500（1800）/ 每日总量 / 18 定义：注射1单位胰岛素2-5小时后血糖降低的数值（mmol/L) 根据病人每日胰岛素需要量的不同，ISF也相应变化,Skyler JS et，Diabetes Care 1982,作用：解决任意时间发生的高血糖,21,胰岛素敏感系数1800/1500法则,22,矫正剂量要注意,餐前测得高血糖 可将该纠正剂量100%加入加餐前量餐后测得高血糖 可80%给予扣除“活性胰岛素”睡前测得高血糖 可50%-80%给予,防止“矫枉过正”！,举 例,患者45岁，一日胰岛素总量42U，某点血糖12mmol/L，要求控制在6mmol/L。 ISF = 1500 / 42 / 18 = 2补充量 = 12 6 / 2 = 3 餐前 3U 餐后 2.4U 睡前 1.5 - 2.4U,23,总体剂量调节举例,某患，入院前使用胰岛素每日两次注射，总量51u，血糖控制差。入院后使用超短效胰岛素用泵调整血糖。控制目标餐前6.1mmol/L，餐后2.8mmol/L 增加餐前量 b. 平衡: 2.8mmol/L之内 不需调整餐前量 c.减低: 减少餐前量 计算公式： 少打的餐前大剂量 = （餐后血糖-餐前血糖）/ 胰岛素敏感系数总的餐前大剂量 = 原先的餐前大剂量 + 少加的餐前大剂量,举 例,调整方法：根据1500法则，X(胰岛素敏感系数)=1500/32.9/182.5mmol/L FBG为5.8mmol/L，用6U餐前大剂量，早餐后血糖为11.6mmol/L 少加胰岛素=(11.6mmol/L-5.8mmol/L) 2.5mmol/L2U 即表示该餐前大剂量可调整为（62）8U,碳水化合物/胰岛素比例,计算公式每天碳水化合物（克数） 全天餐前胰岛素总量含义：1u 胰岛素所对应的碳水化合物的克数.由每个人的胰岛素敏感性决定.一般为10-15g/u，超重或肥胖可达5g/u， 消瘦者为20g/u.,计算餐前大剂量,确定碳水化合物/胰岛素比例确定要吃食物中糖类克数估算进食所需胰岛素剂量,检测餐前大剂量,用餐，注射大剂量.餐后2小时测血糖,升高应50mg/dl(2.8mmol/L) .餐后3小时再次检测,血糖应下降.如果血糖70mg/dl(4mmol/L)，停止测试并治疗低血糖.餐后4小时, 血糖与餐前比应在30mg/dl(1.7 mmol/L)的波动范围内.重复检测直到您认为得到了正确的相关系数，然后再检测一次确认结果.,10,50,100,Rate of Change (小时),Percentage of Change,碳水化合物,蛋白质,脂肪,0.25,1.5,3,12,不同食物成分影响血糖,胰岛素泵餐前大剂量输注方式,常规大剂量（常规波：每分钟输注1.5U）方波大剂量（方波：30分钟8小时输注规定大剂量胰岛素）双波大剂量（双波：正常波双波）,Time,Insulin,Dual Wave,常规波,方波,双波,Time,常规大剂量,Time,Insulin,常规大剂量： 马上进行全部输注,每分钟输注1.5U剂量的胰岛素 一般用于每天以碳水化合物为主的进餐和 零食以及纠正餐后的高血糖,方波大剂量,方波大剂量:在30分钟到8小时内均匀输注一个大剂量,一般用于需要更长时间吸收的食物或延迟吸收的情况通过输注时间的延长，胰岛素更加符合血糖值 使用该特性的建议包括: 长时间餐如宴会 自助餐 儿童用餐时间较长 由于胃轻瘫而延迟消化,Insulin,Time,双波大剂量,双波大剂量:一个常规大剂量后输注一个方波大剂量,当摄入同时含有容易消化部分和需要长时间才能吸收的混合食物时,可使用该特性 。 使用该特性的建议包括: 一餐食物包括水果沙拉及其后的比萨饼 中国人的年夜饭、宴会,双波大剂量的单位数=常规大单位+方波大剂量单位的总数,内 容,用泵前的准备和血糖控制目标确定用泵的起始剂量基础率的调节矫正大剂量的调节餐时大剂量的调节和多种大剂量波形的灵活应用临床特殊情况下的剂量调整如何调回多点注射,运动时胰岛素剂量调整,冬季运动注意事项,保证胰岛素泵的适当温度冬季运动时，葡萄糖的利用更迅速：维持体温消耗更多的热卡以及活动本身适当减少基础率和餐前量,生病期间的注意事项,继续使用胰岛素：特别是基础率；除非接受静脉用胰岛素，否则不能停止胰岛素泵的使用。从生病开始监测血糖，2-4小时一次，测尿酮体每天一次，并作好记录血糖200mg/dl，并且不能进食：如果尿Ket（-），每4小时给一次胰岛素追加量直至血糖正常；如果尿Ket（+），每2小时给一次胰岛素追加量直至血糖正常。血糖接近正常时，进食或者喝一些含糖的饮料以消除酮体,食物消化和吸收的速度不同 对血糖的影响也不相同正常人进餐后Ins的分泌量主要由食物中碳水化合物的量决定高血糖指数的食物对血糖的影响：餐后12小时血糖，下次餐前或睡前血糖恢复正常,计算碳水化合物,减少高血糖指数的食物对血糖的影响,选择低的血糖指数的食物高血糖指数的食物与脂肪同服生吃蔬菜，增加植物纤维，延缓消化和吸收用Bolus后延长进餐时间,内 容,用泵前的准备和血糖控制目标确定用泵的起始剂量基础率的调节矫正大剂量的调节餐前大剂量的调节和多种大剂量波形的灵活应用临床特殊情况下的剂量调整如何调回多点注射,早餐前注射量（短效）：用泵时早餐前大剂量+（6am-11am基础量总和），再增加10%-20%的量中餐前注射量（短效）：用泵时中餐前大剂量+（11am-5pm基础量总和），再增加10%-20%的量晚餐前注射量（短效）：用泵时晚餐前大剂量+（5pm-10pm基础量总和），再增加10%-20%的量睡前注射量（中效）：10pm-6am基础量总和，再增加10%-20%的量,一天注射4次胰岛素,一天注射2次胰岛素,早餐前注射量: 用泵时早餐前量+(6am-6pm基础量总和)+用泵时中餐前量 （短效） （中效） （中效） +增加10%-20%的量晚餐前注射量： 用泵时晚餐前量+(6pm-6am基础量总和)+增加10%-20%的量 （短效） （中效） 注：短效与中效的比例，1:2为30R、 1:1为50R,52,大家一起动动手!,53,病人一：李先生用泵前一天两次注射混合胰岛素30R 40u，血糖很高，HbA1c8.1%血糖目标：餐后2小时目标血糖值：8mmol/L 餐前目标血糖值：6mmol/L嘱其戴泵期间正常饮食戴泵时选择使用短效胰岛素问题一： 用泵的起始总量？三餐大剂量该如何分配？ 如果使用6段法，基础率又该如何？,54,1、用泵起始胰岛素总量：40u（38.9U） 2、大剂量：早餐：8u 中餐：6u 晚餐：6u3、六段基础率： (0.6X -1.2X-X-X0.1-1.1X-0.8X ) 0:003:00 0.5u/h 3:008:00 1.0u/h 8:0012:00 0.8u/h 12:0016:00 0.8u/h 16:0020:00 0.9u/h 20:0024:00 0.6u/h 基础总量 18.9U,55,血糖谱： CSII 3:00 早餐前 早餐后 中餐前 中餐后 晚餐前 晚餐后 睡前第一天 8.9 16.5 12.6 18.4 13.9 8.3 7.9 第二天 6.8 7.7,问题二：病人用泵后初始的胰岛素敏感系数是多少？从血糖值看，基础率应该如何分段调节？第一天：早餐后2小时、中餐后2小时发生的高血糖应追加多少胰岛素？第二天：早餐前、中餐前、晚餐前应该注射多少量的胰岛素？,56,1、进院时病人的胰岛素敏感系数: ISF=1500/（40*18）=2mmol/L2、六段基础率调整： 0:00 3:00 0.5 0.5 3:008:00 1.0 1.0 8:0012:00 0.8 0.7 12:0016:00 0.8 0.7 16:0020:00 0.9 0.9 20:0024:00 0.6 0.6 3、第一天：早餐后2小时追加：（16.5-8）/2 * 80% = 3.4u 中餐后2小时追加：（18.4-8）/2 * 80% = 4.2u4、 11/26：早餐前的剂量：8+（16.5-（8.9+2.8）/2=10.4 u 中餐前