头颈部恶性肿瘤-nccn指南解读++

头颈部恶性肿瘤 nccn 指南解读 摘 要 2010 版头颈部肿瘤 NCCN 指南较 2009 版的内容有重大 的更新 整合了已取得的重要 临床数据 调整了部分治疗原则 主题词 头颈部肿瘤 临床指南 NCCN 中图分类号 R739 91 文献标识码 A 文章编号 1671 170X 2010 07 0511 05 NCCN 肿瘤学临床实践指南是由代表美国癌症 研究和治疗最高水平的肿瘤 中心组成的学术联盟组 织编写 它的宗旨是为医生和患者提供当 前最佳的 治疗建议 提高肿瘤治疗水平 NCCN 指南制定专家 组汇集多学科团队 充分采用循证医学证据 作为推 荐标准 每条建议都拥有自己的共识分类 供医生使 用时 参考 头颈部肿瘤的种类及治疗手段复杂多样 需要各个领域的专 家合作以获得最佳的治疗及随访 其指南在临床工作中尤为重要 本文对 NCCN 鼻 咽 部 鼻 咽 癌 中 第 6 版 的 T2a 肿 瘤 侵 犯 口 咽 和 或 鼻 腔 无 咽 旁 间 隙 侵 犯 归 入 第 7 版 的 T1 而 T2b 咽旁间隙侵犯 作为第 7 版的 T2 T2 不分 a b 而淋巴分期中的改变为 N1 增加了单侧和 或双 侧咽后淋巴结转移 最大径不超过 6cm 口咽 T3 增加 肿瘤浸润会厌舌面 T4a 增加了 局部中度浸润的疾病 肿瘤侵犯 喉 舌的外部肌肉 翼内肌 硬腭或下颌骨 T4b 增加了局部非 常广泛浸 润的疾病 下咽 T3 增加了肿瘤累及食管 原为 T4a T4a 增加了局部中度浸润的疾病剔除食管累及 T4b 增 加了局部非常广泛浸润的疾病 口咽 下咽淋巴结分期无变化 2010 版的头颈部肿瘤临床实践指南进行解读 1 按 AJCC 分 期 第 7 版 对 TNM 分 期 进行了更新 几乎所有头颈部肿瘤分期中 进行了更新的内容 为 在 T4a T4b 分 期 中 分 别 增 加 了 描 述 性 的 说 明 1 3 喉部 TNM 分期 声门上 T4a 增加局 部中度浸润的疾病 T4b 增 加局部非常广泛浸润的疾病 声门 型 T4a 增加局部中度浸润的疾病 T4b 增 加局部非常广泛浸润 的疾病 并且在 T4a 的描述时 说明肿瘤侵犯穿过甲状软骨的外 皮质 而在第 6 版 中为肿瘤侵犯穿过甲状软骨 声门下 T4a 增加局部中度浸润的疾病 T4b 增 加局部非常广泛浸润的疾病 T4a 为 局 部 中 度 浸 润 的 疾 病 T4b 为 局 部 非 常 广 泛 浸润的疾病 但侵犯的具体结构变化不大 1 1 唇癌和口腔癌 TNM 分期 T4a 增加了局部中度浸润的疾病 唇 肿瘤侵犯骨皮质 下牙槽神经 口底或面部 皮肤 如颏或鼻 口腔 肿瘤侵犯邻近结构 如穿透骨皮 质 下颌 骨或上颌 窦 进入舌的深部 外部 肌肉 颏舌肌 舌 骨舌肌 舌腭肌和茎 突舌肌 上颌窦 面部皮肤 N 分期未见变化 1 4 大唾液腺 腮腺 下颌下腺 舌下腺 TNM 分期 T4a 增加中 度浸润的疾病 T4b 增加非常广泛 浸润的疾病 T4b 增加了局 部非常广泛浸润的疾病 1 2 咽部 包括舌底 软腭 悬雍垂 TNM 分期系统 收稿日期 2010 07 05 肿瘤学杂志 2010 年第 16 卷第 7 期 1 5 鼻腔 鼻 窦 TNM 分期 T4a 增加局部中度浸润的疾病 T4b 增加局部 非 常广泛浸润的疾病 Journal of Oncology 2010 Vol 16 No 7 1 6 头颈部黏膜恶性黑色 素瘤 TNM 分期 为新增加病种的分期方法 60Gy 更改为 44 64Gy 1 6 2 0Gy 次 黏膜黑色 素瘤 涎腺肿瘤及 一些特殊照射方法的照射剂量在 不 同 肿 瘤 中 有 不 同 的 要 求 调 强 放 疗 IMRT 在 T3 黏膜疾病 T4a 中度浸 润的疾病 肿瘤侵犯深部软组织 软 骨 骨或覆盖皮肤 2010 版的指南中得到进一步的推荐 对于口咽癌 上颌窦或鼻窦肿瘤 及鼻咽癌患者中明确推荐进行 T4b 非 常 广 泛 浸 润 的 疾 病 肿 瘤 侵 犯 脑 硬 脑 膜 颅底 后 组颅神经 咀 嚼 肌 间 隙 颈动脉 椎前间隙或纵隔结构 IMRT 治疗 以便将一些重要组织结构的照射剂量 减少至最低并 在降低远期毒性方面起到作用 2 6 NX 局部淋巴结不能评价 N0 无局部淋巴结转移 N1 有局部淋巴结转移 4 化疗及靶 向药物在头颈部肿瘤中的 推荐应用明显增加 诱导化疗后给予化 放疗 3 类 被列入鼻咽癌分 2 各种肿瘤的顺序进行了重新排列 2010 版 NCCN 不 仅 对 肿 瘤 的 排 列 顺 序 进 行 调 期为 T1 N1 3 T2 T4 任 何 N 期 患 者 作 为 一 种 新 的治疗选择方案加入指南中 诱导化疗也被列为需 要 做全喉切除 T3 N0 及不需要全 喉切除 T1 2 N 和选择性的 T3 N1 患者的治疗选择方案 关于诱导 化疗的疗程数 以往的指南中对 不同的肿瘤有 2 个 及 3 个疗程的指导 但在最新的指南中对所 有的诱 导化疗均不作疗程数的指定 但指出在临床试验中 诱导 化疗的疗效评估在治疗 2 个或 3 个周期后进 行 而且在指南 中对诱导化疗的机构进行了推荐 诱导化疗只有在三级医疗机构中 才能实施 在全身治疗原则中对化疗药物及化疗方案作了 较大更 新 对头颈部鳞癌 包括唇 口腔 口咽 下 咽 声门型喉癌 声门上型喉癌 筛窦 上颌窦 原发 灶 不明癌 全 身治疗 同步 放 疗 中 单 药 顺 铂 推 荐 由 2A 类 更 新 为 1 类 7 9 西 妥 昔 单 抗 由 2A 类 更 新 为 1 类 10 其 循 证 医 学 的 依 据 是 基 于 Bonner 的 期随机试 验 放疗联合 西妥昔单 抗 治 疗局部 晚期头 颈癌 424 例患者被 随 机 分 为 单 纯 放 疗组 213 例 放疗 联合西妥昔单抗组 211 例 放疗联 合西妥昔单抗组患者的中位总 生存期为 49 0 个月 单纯放疗组为 29 3 个月 放疗联合西妥昔 单抗组患 者的 5 年总生存率为 45 6 单纯放疗组为 36 4 卡铂 紫杉醇作为新的选择方案 2B 类 被加入指南 中 11 仍然保留了原来指南中 的 5 Fu 羟基脲 顺 铂 紫 杉 醇 顺 铂 5 Fu 灌 注 卡 铂 5 Fu 灌 注 的 化 疗 方 案 12 14 术后化放疗中 单药顺铂 对于高危患者 为 1 类 推荐 15 17 诱导 后续化疗中 强调如果选 作诱导化疗 多 西他赛 顺铂 5 Fu 作为 1 类 推荐 18 20 其循证医学的依 据主要是基于 2 个临床研究结果 TAX323 期临床研究和 TAX324 期临床研究 肿瘤学杂志 2010 年第 16 卷第 7 期 整 而且增加了完全新的 3 个章节 黏膜黑色素瘤 随访建议 手术治疗原则 并对 涎腺肿瘤 原 发灶不明的颈部转移癌 章节的内容作了重大的 更新 3 对头颈部肿瘤的放射治疗剂量作 了 全面的调整 3 1 根治性放疗 原发灶以及受侵淋巴结 常规 分割放疗由 66Gy 口 咽 癌 由 70Gy 鼻 咽 癌 由 70Gy 均 更 新为 66 74Gy 非常规分割放疗剂量 由 6 次 周 加速放疗 肉 眼可见病变 照射剂量为 70Gy 亚 临床 病 变 照 射 剂 量 50Gy 更 新 为 肉 眼 可 见 病 变 照 射 剂量为 66 74Gy 亚临床病变照射剂量 44 64Gy 对所有头颈部肿瘤的颈部未受侵淋巴结区域 由常 规 分 割 放 疗 的 50Gy 2 0Gy d 更 新 为 44 64Gy 1 6 2 0Gy 次 1 3 2 术后放疗 原 发 灶 及 受 侵 淋 巴 结 区 域 60Gy 更 新 为 60 66Gy 未受侵淋 巴结区域由 50Gy 2 0Gy d 更新为 44 64Gy 1 6 2 0Gy 次 3 3 同步化放疗 常规分割放疗原发灶以及 受侵淋巴结仍为 70Gy 2 0Gy d 颈 部 及 未 受 侵 淋 巴 结 区 域 由 44 512 并对诱导化疗后的同步化疗药物作了 推荐 在同步 化放疗中应用的药物通常包括每周 1 次的铂类药 物 每周 1 次的紫杉类药物或者西妥昔单抗 在 21 原发灶 放疗或全身治疗 或最佳支持治疗 原发灶 不明的黑色素瘤治疗 区 枕部淋巴结行侧后方淋 巴结清扫 其他所有淋巴结部位行 颈清扫 并可考虑 行淋巴结瘤床放疗及辅助全身治疗 26 对黏膜黑 色素瘤术后放射治疗的靶区确定 鼻窦区为原发部 位及 2 3cm 的边缘或解剖区域 口腔 口咽 下咽区 为原发部位及 2 3cm 的边缘或解剖区域 同时对有 淋巴结转移的颈部进行放疗 对局部术后复发的原 发部位强烈推荐放疗 放疗的剂量和分割模 式为 原 发灶和高危颈部区域 包括 2 个淋巴结转移 单个 淋 巴结 3cm 淋巴结包膜外受侵 单个淋巴结切 除 未作深入 的淋巴结区域清扫 术后淋巴结区域复 发 60 66Gy 2 0Gy 次 低危 颈部未进行淋巴结清 扫或未受侵区域 50 60Gy 2 0Gy 次 鼻咽癌中 放 疗 顺铂序贯 顺铂 5 Fu 由 2A 类 更 改 为 1 类 22 对 复 发 的 不 可 切 除 的 或 转 移 性 的 无法治愈的 病变 顺铂或卡铂 5 Fu 西妥昔单 抗 更新为 顺铂或卡铂 5 Fu 西妥昔单 抗 1 类 其循证医学的依据是基于 Extreme 期随机试验 23 西妥昔单抗在复发和 或转移的头颈部鳞癌 SCCHN 的 治疗中获得了很大的成功 442 例复发和 或转移 的 SCCHN 随机分为 220 例接受铂类 顺铂或卡铂 联合 5 Fu 治疗 222 例接受在铂类 顺铂或卡铂 联 合 5 Fu 治疗的基础上联合西妥 昔单抗治疗 结果联 合 西 妥 昔 单 抗 显 著 提 高 了 肿 瘤 缓 解 率 20 vs 36 和中位生存期 7 4 个月 vs 10 1 个 月 且进展 风险降低了 46 并且三药方案的毒性可以耐受 顺 铂 5 Fu 被加入指南作为新的可供选择的方案 24 25 6 随访建议 既往的 NCCN 各个疾病均有随访的内容 最新 5 黏膜 黑色素瘤 头颈部黏膜黑色素瘤虽然其病因学并不清楚 的 NCCN 将随访内容统一归为单独的一章 随访建 议 指南中为头颈部肿 瘤所有病变部位的患者提供 随访建议 主要有三个方面的内容 对不同时间及 不同内容的随诊频次进行规定 对肿瘤的随诊项 目进行了要求 包括原发灶 可能转移的部位及可以 作为监测的指 标 治疗后正常组织及器官功能的 评价和康复建议 但在临 床中并不少见 并且流行病学的资料显示其 发病率有增高的趋势 头颈部黏膜黑色素瘤临床表 现恶性程度高 预后差 该指南为黏 膜黑色素瘤患者 提供了检查 治疗 随访以及放疗的建议 指南 中对黏膜黑色素瘤的诊断强调活检取得病 理并进行适当的免疫组化 HMB 45 S 100 Melan A 以明确诊断 要求进行仔细完 整的临床检查和必要 的影像学检查以了解肿瘤的局部侵犯范围和远 处转 移情况 对黏膜黑色素瘤的治疗根据发生的解剖学部位 不同 指南进行不同的推荐 对发生于鼻窦或鼻腔 的黏膜黑色素瘤 期行原发肿瘤广泛手术切除并 强烈考虑对原发部位进行术后放疗 T4a N0 行广泛 手术切除 对原发部位进行术后放疗 T3 4a N1 行 广泛手术切除 阳性颈部症状者行颈清扫 对原发 部 位 和颈部进行 术后放疗 b c 期推 荐 临 床 试 验 或者进行原发灶放疗 生物治疗或最佳支持治 疗 对发生于口 腔 口咽 喉或下咽的黏膜黑色素 瘤 期行原发肿瘤广泛手术 切除 选择性颈清扫 强烈考虑术后放疗 a 期行广泛手 术切 除 颈清 扫 术后放疗 b c 期推荐 临床试验 或 者进 行 肿瘤学杂志 2010 年第 16 卷第 7 期 7 手术原则 对所 有需要进行手术治疗的头颈部肿瘤患者提 供一般原则 包含以下几 方面的内容 1 评价 术前 进行综合的评价 对患者有一个全 面的了解 制定完 善的综合治疗计划 既要考虑肿瘤治疗最大限 度提 高生存率 又要尽可能保留患者的器官功能 并有前 瞻性康 复计划 2 综合治疗 强调多学科的协调和 整合在肿瘤治疗 中作用 3 可切除性评估 列举了 头颈部肿瘤中可能无法切 除的侵犯部位 引起临床 医生注意 4 原发肿瘤切除 强调 了以治愈为目的 的原发肿瘤的完全切除原则 并保证有足够的无 肿 瘤切缘 5 切缘 手术强调有足够的切缘 并定义了 原发肿 瘤的各种切缘情况及颈清扫的分区切缘 6 颅神经 包括喉返神经 的手术处理 术 前对肿瘤与颅神经的关 系有充分的了解 手术既不 Journal of Oncology 2010 Vol 16 No 7 能留下大块肿瘤组织又要尽最大努力 保留颅神经的 结构和功能 必要时可考虑术后放化疗 7 颈 部处 理 原发肿瘤的部位和临床分期是头颈部肿瘤进行 颈部淋巴 结处理的决定因素 包括颈清的区域和类 型 8 复发的处理 原发肿瘤的复发仍可考虑行积 极的外科处理 颈部淋巴结的复发可 行挽救性手术 初次出现的颈淋巴结转移行颈清扫 以上情况根 据 临床要求也可考虑非手术治疗 9 化放疗或放疗后 的颈部评 价 对未能进行手术治疗的颈部肿瘤经放 化疗或放疗后定期进行 肿瘤情况评价 根据检查的 结果来决定进一步的处理方案 10 监测 肿瘤治 27 有包膜外受 侵的转移淋 巴结患者颈 清术后化疗 放 疗作为 1 类证据推荐并进行相关区域放疗 15 17 3 对未进行颈清扫的颈部转移癌 化 放疗由 3 类证据 提高为 2B 类证据 并且对经治疗后达完全临床缓 解的 该类患者进行治疗后评估 再选择进一步的检 查和治疗方案 并 在 手术原则 中进行详细的指导 总之 2010 版头颈部肿瘤临 床实践指南为医生 在临床工作中提供原则性的指导 并且随着新 的临 床研究结果的不断提供 指南的原则及方案也将不 断更新和 修正 疗后的随访监测是肿瘤科医生必须有计划完成的工 作 不 仅要追踪肿瘤的情况 还要观察患者的器官功 能变化 以及精神 社会行为的状况 参考文献 1 Overgaard J Hansen HS Specht L et al Five compared with six fractions per week of conventional radiotherapy of squamous cell carcinoma of head and neck DAHANCA 6 and 7 randomised controlled trial J Lancet 2003 362 9388 933 940 2 Dogan N King S Emami B et al Assessment of different IMRT boost delivery methods on target coverage and normal tissue sparing J Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003 57 5 1480 1491 3 Lee NY de Arruda FF Puri DR et al A comparison of intensity modulated radiation therapy and concomitant boost radiotherapy in the setting of concurrent chemotherapy for locally advanced oropharyngeal carcinoma J Int J Radiat Oncol Biol Phys 2006 66 4 966 974 4 Lee NY O Meara W Chan K et al Concurrent chemotherapy and intensity modulated radiotherapy for locoregionally advanced laryngeal and hypopharyngeal cancers J Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007 69 2 459 468 5 Schoenfeld GO Amdur RJ Morris CG et al Patterns of failure and toxicity after intensity modulated radiotherapy for head and neck cancer J Int J Radiat Oncol Biol Phys 2008 71 2 377 385 6 Wolden SL Chen WC Pfister DG et al Intensity 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加了进行腔镜检查的推荐 并在推荐针吸活检的基 础上 必要时可考虑开放性活检 2 对行颈清术后 的淋巴结不同侵 犯情况的进一步治疗进行了更系统 的分类 对无包膜外受侵的不 同区域的 N1 选择性 地进行相关区域放疗 对无包膜外受侵的不 同区域 的 N2 N3 除了选择性地进行相关区域放疗外 还 增加了化疗 放疗作为 2B 类证据的方案供 选择 对 with unresectable squamous cell head and neck cancer J J Clin Oncol 2003 21 1 92 98 9 Chan AT Leung SF Ngan RK et al Overall survival after concurrent cisplatin radiotherapy compared with radiotherapy alone in locoregionally advanced nasopharyngeal carcinoma J J Natl Cancer Inst 2005 97 7 536 539 10 Bonner JA Harari PM Giralt J et al Radiotherapy plus cetuximab for locoregionally advanced head and neck cancer 5 year survival data from a phase 3 randomised trial and relation between cetuximab induced rash and survival J Lancet Oncol 2010 11 1 21 28 11 Suntharalingam M Haas ML Conley BA et al The use of carboplatin and paclitaxel with daily radiotherapy in patients with locally advanced squamous cell carcinomas of the head and neck J Int J Radiat Oncol Biol Phys 2000 47 1 49 56 12 Garden AS Harris J Vokes EE et al 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