糖尿病-诊断与治疗-PPT课件-精华版.ppt

湖南省人民医院药学部黄艾平2014 4 15 糖尿病 diabetesmellitus DM 糖尿病概述糖尿病分类病因和发病机制临床表现及并发症实验室及其他检查诊断与鉴别诊断治疗 概要 一 糖尿病定义 糖尿病是一种由遗传因素和环境因素长期共同作用所导致的慢性 全身性 代谢性疾病 以血浆葡萄糖水平增高为特征 主要是因体内胰岛素分泌相对不足或绝对不足和 或作用障碍引起的糖 脂肪 蛋白质代谢紊乱而影响正常生理活动的一种疾病 高血糖是胰岛素分泌的缺陷或 和其生物效应降低 或 和胰岛素抵抗 所致慢性糖尿病将导致多种组织 器官病变 包括大血管病变 微血管病变 神经系统并发症 糖尿病足 常见的有眼 肾脏 神经 心血管的长期损伤 功能缺陷和衰竭 糖尿病的常见症状 多饮 多食 多尿及体重减轻 三多一少 葡萄糖 胰岛素流程图 血糖平衡调节示意图 胰岛素与胰岛素受体结合示意图 食物中的糖类 肝糖原 脂肪等非糖物质 脂肪 某些氨基酸等 肝糖原 肌糖原 CO2 H2O 能量 消化 吸收 分解 转化 转化 合成 氧化分解 血糖 0 8 1 2g L 血糖的来源与去向 正常情况下 糖尿病是进行性消耗疾病 胰岛 细胞受损 胰岛素分泌的质和 或量逐渐减少 血糖逐渐升高 血糖 以病因为依据的糖尿病新分类法 1999年 WHO提出的分类标准 二 糖尿病分类 一 1型糖尿病由于 细胞破坏 常导致胰岛素绝对缺乏 1 自身免疫性 免疫介导糖尿病 标志 1 胰岛细胞抗体 ICA 2 胰岛素自身抗体 IAA 3 谷氨酸脱羧酶抗体 GAD Ab 约有85 90 的病例在发现高血糖时 有一种或几种自身抗体阳性 2 特发性糖尿病 原因未明确 这一类患者很少 无明显免疫异常特征 见于亚非某些种族 与HLA无关联 但遗传性状强 二 2型糖尿病1 以胰岛素抵抗为主伴有胰岛素相对缺乏2 以胰岛素分泌缺陷为主伴有胰岛素抵抗 为主要致病机制 三 妊娠糖尿病 GDM 1 怀孕前并无糖尿病病史 妊娠时发现或者发生的糖尿病 2 怀孕前已有糖尿病史者 称为糖尿病合并妊娠 四 其他特殊类型的糖尿病 1 胰岛 细胞功能基因异常1 第12号染色体 肝细胞核因子突变 HNF 1 以前称MODY3 2 第 号染色体 葡萄糖激酶基因突变 以前称MODY2 3 第 号染色体 肝细胞核因子突变 4 以前称MODY1 4 线粒体DNA突变5 其他 2 胰岛素作用基因异常1 A型胰岛素抵抗征2 Leprechaunis症3 Rabson mendenhall综合征4 Lipoatrpohic脂肪萎缩性糖尿病5 其他 四 其他特殊类型的糖尿病 3 胰腺外分泌疾病所致继发性糖尿病1 胰腺炎2 胰腺创伤 胰腺切除术后3 胰腺肿瘤4 胰腺囊性纤维化5 血色病6 纤维钙化性胰腺病7 其他 4 药物和化学制剂诱导的糖尿病1 Vacor 兔毒 灭鼠优 2 Pentamidine 喷他眯抗病毒 3 Nicotinicacid 烟酸 4 糖皮质激素5 甲状腺激素6 Diazoxide7 受体激动剂8 Thiazides 噻嗪类 9 Dilantin 苯妥英 10 干扰素11 尼古丁12 其他 四 其他特殊类型的糖尿病 5 内分泌疾病 6 感染1 先天性风疹病毒感染2 巨细胞病毒感染3 其他 7 非常见型免疫介导性糖尿病1 Stiff man 综合征 僵人综合征 2 抗胰岛素受体抗体阳性3 其他 8 其他伴有糖尿病的遗传综合征 中国2型糖尿病防治指南 2010年版 三 病因和发病机制 糖尿病的病因尚未完全阐明目前公认糖尿病不是唯一病因所致的单一疾病 而是复合病因的综合症 与遗传 环境因素 药物等有关大部分病例为多基因遗传病 环境因素 遗传因素 免疫紊乱 HLA基因 DR3和DR4 病毒感染 柯萨奇 某些食物 化学制剂 胰岛B细胞免疫性损害GAD ICA IAA等 1型糖尿病 胰岛B细胞进行性广泛破坏达90 以上至完全丧失 1型糖尿病 其发生发展可分为6个阶段 第1期 遗传易感性第2期 启动自身免疫反应第3期 免疫学异常该期循环中会出现一组自身抗体ICA 胰岛细胞自身抗体IAA 胰岛素自身抗体GAD 谷氨酸脱羧酶抗体GAD更具敏感性 特异性强 持续时间长 有助于区分1型和2型 第4期 进行性 细胞功能丧失第5期 临床糖尿病第6期 1型糖尿病发病后数年 糖尿病临床表现明显 三 病因和发病机制 三 病因和发病机制 2型糖尿病胰岛细胞形态 三 病因和发病机制 2型糖尿病以不同程度的胰岛素分泌不足和伴胰岛素抵抗为主要致病机制 1 更强的遗传易感性 2 致病因素 环境因素 1 肥胖是2型糖尿病重要诱发因素之一 2 生活方式改变 感染 多饮 妊娠和分娩 三 病因和发病机制 典型症状 三多一少不典型症状 有些2型糖尿病患者可能没有任何临床症状 伤口不容易愈合 皮肤瘙痒 视力减退 下肢麻木 多尿 体重减轻 多饮 多食 四 临床表现及并发症 一 急性并发症1 酮症酸中毒2 糖尿病高渗状态3 乳酸性酸中毒 四 临床表现及并发症 二 慢性并发症1 糖尿病肾病 糖尿病微血管并发症 毛细血管间肾小球硬化症 期 高灌注期 期 毛细血管基底膜增厚 期 早期糖尿病肾病期 期 临床糖尿病肾病期 期 终末期 氮质血症期 二 慢性并发症2 糖尿病视网膜病变 糖尿病微血管并发症眼底改变 非增殖型 视网膜内增殖型 玻璃体出血 视网膜脱离 失明3 糖尿病性心脏病变 心脏大血管 微血管 神经病变冠心病糖尿病心肌病糖尿病心脏自主神经病变4 糖尿病性脑血管病变多见脑梗死 尤其是腔隙性脑梗死 脑血栓形成 其次是脑出血 四 临床表现及并发症 二 慢性并发症5 糖尿病神经病变其病变部位以周围神经为最常见 通常为对称性 下肢较上肢严重 病情进展缓慢 自主神经病变 饭后腹胀 胃轻瘫 出汗异常等 6 眼的其他病变 白内障 青光眼 黄斑病等 7 糖尿病足糖尿病患者因末稍神经病变 下肢动脉供血不足以及细菌 真菌感染等多种因素 引起足部疼痛 间歇性跛行 皮肤深溃疡 肢端坏疽等病变 四 临床表现及并发症 三 感染 免疫功能低化脓性细菌感染 多见皮肤肺结核真菌感染 非单纯行免疫功能降低由于糖代谢紊乱形成真菌 霉菌天然培养基 四 临床表现及并发症 中风心血管死亡和中风增加2 4倍1 心血管疾病糖尿病患者每10人中有8人死于心血管事件3 糖尿病肾病终末期肾病的首要原因4 糖尿病神经病变非创伤性下肢截肢的第一位原因5 1 尿糖2 血糖是诊断糖尿病的主要依据是判断糖尿病病情和疗效的主要指标 3 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 静脉葡萄糖耐量试验 IVGTT 当血糖高于正常范围而未达到诊断糖尿病标准 清晨禁食8小时 WTO推荐75克无水葡萄糖 溶于250 300ml水中 5分钟饮完 两小时后测血糖 五 实验室及其他检查 4 糖化血红蛋白A1 GHbA1 一般以A1C为主 占总量的3 6 血红蛋白中2条 链N端的颉氨酸与葡萄糖非酶化结合 1 其量与血糖浓度呈正相关 为不可逆反应 2 红细胞寿命为120天意义 反映取血前8 12周的平均血糖状况 为糖尿病控制情况的主要监测指标之一 5 自身免疫反应的标志性抗体标志 1 胰岛细胞抗体 ICA 2 胰岛素自身抗体 IAA 3 谷氨酸脱羧酶抗体 GAD Ab 约有85 90 的1型糖尿病病例在发现高血糖时 有一种或几种自身抗体阳性 五 实验室及其他检查 6 胰岛功能的监测指标血浆胰岛素 细胞分泌胰岛素功能的指标参考 血浆C肽测定一个胰岛素元分子分解成等分子胰岛素和C肽 C肽在门静脉系统清除率慢 且不受外源胰岛素影响 能较准确反映胰岛 细胞功能 五 实验室及其他检查 7 动态血糖监测 雷兰TA型皮下动态葡萄糖监测系统 监测患者72小时平均血糖值 血糖波动系数 血糖水平的标准差 低血糖时间比 3 9mmol L 高血糖时间比 11 1mmol L 最大血糖波动幅度 日内平均血糖波动幅度 日间血糖平均绝对差 8 空腹血糖 mmol L 餐后血糖 mmol L 空腹C肽 ng ml 餐后C肽 ng ml 五 实验室及其他检查 诊断标准 1999年WHO标准典型的糖尿病症状 随机血浆葡萄糖浓度 11 1mmol L或空腹血浆葡萄糖 FPG 7 0mmol L或OGTT2小时血浆葡萄糖 11 1mmol L单独符合一条 均可作为诊断依据或标准 每种检查必须重复一次以确诊 六 诊断与鉴别诊断 几点说明 1 正常 FPG 6 1mmol L 110mg dl 或OGTT2hPG 7 8mmol L 140mg dl 2 空腹血糖减损 IFG FPG 6 1mmol L 110mg dl 且 7 0mmol L 126mg dl 或OGTT2hPG 7 8mmol L 140mg dl 3 糖耐量减低 IGT FPG 7 0mmol L 126mg dl 或OGTT2hPG 7 8mmol L 140mg dl 且 11 1mmol L 200mg dl 六 诊断与鉴别诊断 诊断时应注意 1 除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状 否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准 2 血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖 3 随机是指任何时候 无须考虑与进餐的关系 4 空腹指无能量摄入至少8小时 5 随机血糖不能用于诊断IGT和IFG 6 应激状态 感染 创伤 手术等 后应复查血糖 六 诊断与鉴别诊断 一 1型和2型的区别一般 30岁起病急是1型糖尿病中度到重度症状明显体重减轻消瘦尿酮阳性或酮症酸中毒否2型糖尿病空腹或餐后C 肽低下免疫标记物 GAD抗体 ICA IA 2 六 诊断与鉴别诊断 二 其他原因所致的尿糖阳性 血糖升高 肾性尿糖 肾糖阈降低 乳糖 半乳糖尿 Vitc 水杨酸 青霉素等可造成尿糖假阳性 继发性糖尿病肢端肥大症 或巨人症 皮质醇增多症 嗜铬细胞瘤 其他 药物引起高血糖噻嗪类利尿剂 糖皮质激素 口服避孕药等 其他甲状腺功能亢进症 胃空肠吻合术后 弥漫性肝病病人等 六 诊断与鉴别诊断 糖尿病综合管理的 五驾马车 七 糖尿病的治疗 1 一般治疗糖尿病基本知识教育和治疗控制要求治疗目的 消除糖尿病症状 纠正肥胖 控制高血糖 高血压 高血脂 防止和尽可能减少各种糖尿病急 慢性并发症 保证儿童和青少年的正常生长发育 能有正常的生活质量 工作能力和寿命 七 糖尿病的治疗 2 饮食治疗是一项重要的基础治疗措施 应严格和长期执行 有利于减轻体重 改善高血糖 脂代谢紊乱 高血压以及减少降血糖药物剂量 七 糖尿病的治疗 合理控制总热能 制定合理的总热量 根据标准体重和工作性质 简单估算理想体重 制定膳食计划 3 糖尿病运动疗法治疗目的 1 对于心血管的作用 促进血液循环 缓解轻中度高血压 改善心肺功能 促进全身代谢2 减轻体重 特别是肥胖的2型糖尿病患者 提高胰岛素敏感性 减轻胰岛素抵抗改善脂代谢3 改善患者健康状况 提高生活质量维持正常成人的体力和工作能力 保证儿童和青少年患者的正常生长发育 七 糖尿病的治疗 4 糖尿病的药物治疗减少来源 增加去向 恢复胰岛功能 增加胰岛素与胰岛素受体的亲和力 增加信使效应 血糖的综合治疗 调节应激素水平 调节胰高血糖素 肾上腺素 糖皮质激素 生长素 甲状腺素 影响血糖的其他相关疾病的治疗 中药治疗 基本治疗药物 人参 天麻 熟地 麦冬 葛根 红花 党参 黄芪 黄精 当归 五灵子 杜仲 厚朴 柴胡 芡实 茯苓 白术 蝉衣 薏仁 砂仁 桂枝 桃仁 怀膝 甘草 七 糖尿病的治疗 42 Medicalbasictraining Qiuxinhai Sep29 2007 MSLmaterials BusinessUseOnly AdaptedfromChengAY FantusIG CMAJ 2005 172 213 226 七 糖尿病的治疗 口服降糖药治疗 口服降糖药分类 促胰岛素分泌剂 磺脲类药物 D 860 格列吡嗪 格列美脲 格列苯脲等非磺脲类药物 列萘类 美格列萘 瑞格列奈 诺和龙 那格列萘等 特点 作用快 维持时间短 一般用于餐后高血糖 增加胰岛素敏感性 噻唑烷二酮类 罗格列酮 大罗 文迪雅 曲格列酮 双胍类药物 二甲双呱 格华止 葡萄糖苷酶抑制剂 拜糖平 阿卡波糖等胰高血糖素样肽类GLP 1 结构与胰高血糖素类似 无胰高血糖素升糖作用 GLP 1受体激动剂艾塞那肽 类似物诺和力 GLP 1分解酶二肽基肽酶 4 DPP IV 抑制剂 沙格列汀 捷诺维 安立泽 维格列汀 佳维乐 磺脲类药物种类及特点 剂量半衰期作用持续最大剂量代谢产物 mg 小时 时间 小时 mg 第一代甲磺丁脲5004 56 103000弱活性氯磺丙脲1003624 72500强活性第二代格列吡嗪52 416 2430无活性格列本脲2 510 1616 2415中度活性格列齐特8010 1224320无活性格列喹酮301 28180无活性格列美脲19168无活性 瑞格列奈 诺和龙 92 经粪胆途径排出 无肾毒性作用 在 肾功能不全 的2型糖尿病患者中安全使用口服药物 瑞格列奈发生低血糖危险性比磺脲类药物小 口服30分钟即出现促胰岛素分泌反应 一般每餐1 2粒 餐前30分钟服用 非磺脲类药物 双胍类药物 种类 苯乙双胍二甲双胍作用机理尚未完全阐明 包括 减少肝脏葡萄糖的输出促进外周葡萄糖利用 尤其是肌肉延迟葡萄糖在胃肠道吸收 双胍类药物副作用 常见有消化道反应 恶心 呕吐 腹胀 腹泻 乳酸性酸中毒 多发于老年人 肾功能不全的患者尤要注意 服用苯乙双胍的患者相对多见 双胍类药物 二甲双胍 优点 降糖作用明显 存在剂量 效应关系 最小有效剂量0 5g 最佳剂量2 0g 最大剂量2 5g 治疗剂量内二甲双胍很少诱发乳酸性酸中毒 应用范围广泛 可用于IGT干预 肥胖 胰岛素明显高者为首选 不增高血胰岛素水平 不增加体重 可保护 细胞 噻唑烷二酮类药物 TZD 主要作用 增强靶组织对胰岛素的敏感性 减轻胰岛素抵抗 视为胰岛素增敏剂 噻唑烷二酮类药物的副作用 头痛 乏力 腹泻 与磺脲类及胰岛素合用 可出现低血糖 部分患者的体重增加 可加重水肿 可引起贫血和红细胞减少血容量不足患者 增加心脑血管疾病风险 近年来 国外相关研究机构对罗格列酮使用的安全性进行了研究 结果显示该药品的使用与缺血性心血管疾病的风险增高相关 国家食品药品监管局就加强罗格列酮及其复方制剂使用管理的有关事项通知如下 各级医疗机构要加强罗格列酮及其复方制剂使用的管理 对于未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者 只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下 才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂 对于使用罗格列酮及其复方制剂的患者 应评估心血管疾病风险 在权衡用药利弊后 方可继续用药 2010年10月30日后生产的罗格列酮及其复方制剂按下述要求修改说明书 一 警示语增加以下内容 1 本品仅适用于其他降糖药无法达到血糖控制目标的2型糖尿病患者 2 本品禁用于以下患者 有心衰病史或有心衰危险因素的患者 有心脏病病史 尤其是缺血性心脏病病史的患者 骨质疏松症或发生过非外伤性骨折病史的患者 严重血脂紊乱的患者 3 65岁以上老年患者慎用本品 二 适应症 项 本品适用于2型糖尿病 修订为 本品仅适用于其他降糖药无法达到血糖控制目标的2型糖尿病患者 三 禁忌 项增加以下内容 1 有心衰病史或有心衰危险因素的患者 2 有心脏病病史 尤其是缺血性心脏病病史的患者 3 骨质疏松症或发生过非外伤性骨折病史的患者 4 严重血脂紊乱的患者 四 注意事项 项增加以下内容 65岁以上老年患者慎用本品 食药监办安 2010 108号二 一 年十月十五日 葡萄糖苷酶抑制剂 阿卡波糖50mg 伏格列波糖0 2mg药代动力学 达峰时间 1 1 5小时 葡萄糖苷酶抑制剂的副作用 主要副作用为消化道反应 结肠部位未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀 腹痛 腹泻 胰高血糖素样肽 1 GLP 1 以葡萄糖依赖方式促进胰岛素释放 并可抑制胰高糖素分泌 延缓胃排空 GLP 1类似物 Exenatide 百泌达 DPP 4 二肽基肽酶 抑制剂 西格列汀 捷诺维 胰岛素治疗 七 糖尿病的治疗 七 糖尿病的治疗 胰岛素原 胰岛素原氨基酸31 32 64 65为裂解部位 A链含21个氨基酸残基 B链含30个氨基酸残基 A B两链通过两个二硫健以共价相连 七 糖尿病的治疗 胰岛素结构图 胰岛素的发展史 人胰岛素的局限性 不能模拟生理性胰岛素分泌模式 即进餐后快速分泌 餐后快速起效10 60min 达峰2 4小时 需餐前30分钟注射 患者依从性差 低血糖风险高 胰岛素类似物的出现 需要更好的模拟胰岛素生理性分泌曲线的胰岛素制剂 在严格控制血糖的同时降低低血糖的风险类似物免疫原性也较低 适应证 1型糖尿病 经用口服降糖药无效者 并发任一种急性并发症如酮症酸中毒 高渗性昏迷及乳酸性酸中毒 合并各种感染 出现明显的进行性慢性并发症入糖尿病肾病 视网膜病变 神经病变和心血管病变 各种应急如严重创伤 大手术 精神刺激等 妊娠及分娩 胰岛素种类 速效人胰岛素类似物 诺和锐 优泌乐短效 常规 RI 优泌林R 诺和灵R中效 NPH 诺和灵N 优泌林N预混胰岛素 诺和灵30R 诺和灵50R 优泌林70 30诺和锐30 优泌乐25长效人胰岛素类似物 地特 甘精胰岛素 胰岛素使用原则 1 在一般治疗和饮食治疗基础上进行2 胰岛素用量 用法个体化3 从小剂量开始4 稳步调整剂量5 可与口服降糖药合用6在胰岛功能尚存时尽早胰岛素强化治疗 胰岛素应用方案 替代治疗补充治疗 4 00 25 50 75 16 00 20 00 24 00 4 00 早餐 午餐 晚餐 胰岛素水平 U ml 8 00 12 00 8 00 Time 生理性胰岛素分泌模式 基础胰岛素1U 小时 餐时胰岛素6 8U 餐 每日总量40 50U 早上吃饱 中午吃好 晚上吃少 治疗方案 替代 补充 短效胰岛素 类似物持续皮下输注 胰岛素泵 特别是在早期强化治疗阶段 睡前长效类似物 三餐前短效 类似物 每日四次 三短一长 睡前长效类似物 口服药早晚餐前预混型胰岛素 每日两次 必要时 口服药早中晚餐前预混型胰岛素 每日三次 传统注射器 笔形注射器 高科技电子给药器 胰岛素注射系统的发展 1922年 1985年 1999年 胰岛素泵 胰岛素引起的不良反应1低血糖2胰岛素过敏3脂肪组织异常改变4胰岛素抵抗 胰岛素制剂内蛋白质杂质引起的过敏反应动物胰岛素过敏表现 于贵贤 实用糖尿病杂志 2006 2 2 63 吴丹 临床经验荟萃 2007 7 14 30 311 SchernthanerG DiabetesCare 1993 16 Suppl3 155 165 朱禧星 中国糖尿病杂志 1997 5 127 脂肪肥大 脂肪萎缩 动物胰岛素可导致脂肪组织异常改变 关怀俱乐部 免费获得糖尿病教育资料 糖尿病服务热线 糖尿病关怀网 七 糖尿病的治疗 如何接受专业的糖尿病教育 糖尿病预防教育 管住嘴 迈开腿 糖尿病的监测 糖尿病的控制标准 1 血浆葡萄糖 空腹 4 4 6 1为良好 6 2 7 0为一般 7 0为不良 非空腹 4 4 8 0为良好 8 0 10 0为一般 10 0为不良 2 糖化血红蛋白 8 0 为不良 糖化血红蛋白是葡萄糖和血红蛋白发生糖化反应而生成的 糖化过程缓慢进行 糖化血红蛋白一旦形成不再解离 它取决于红细胞在120天生命期间暴露于血液中的平均血糖浓度 故它能确切反映测试前4 8周内的平均血糖情况 3 血压 160 95mmHg为不良 糖尿病 高血压分别是发生大血管和微血管病变的独立危险因素 两者合并 使脑血管病 心肌梗死 心衰和肾衰的发生率大大增加 故控制血压对糖尿病患者意义非常重大 以上血压控制标准可结合患者年龄适当调整 4 体重指数 体重 Kg 身高 m 男 25为良好 27为一般 27为不良女 24为良好 26为一般 26为不良通过运动及饮食疗法 控制体重 可以使胰岛素受体增加 提高机体对胰岛素的敏感性 有利于降血糖 体重指数是一个反应肥胖的指标 而社会上很多拿体重指数来忽悠人 糖尿病的控制标准 5 血脂 总胆固醇 1 1mmol L为良好 1 1 0 9mmol L为一般 4 5mmol L为不良 糖尿病患者由于胰岛素相对或绝对缺乏引起糖代谢障碍而导致脂质代谢紊乱 出现高脂血症 使血脂代谢恢复正常 可减轻或恢复动脉粥样硬化 减少血管并发症 使冠心病死亡率下降 AST天冬氨酸转氨酶 线粒体 0 40ALT丙氨酸转氨酶 细胞浆 0 40AST ALT 1AMS血淀粉酶酶速率法血清20 90 L 糖尿病急性并发症 酮症酸中毒 糖尿病酮症酸中毒 diabeticketoacidosis DKA 定义 为糖尿病控制不良所产生的一种需要急诊治疗的情况 是由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高 引起糖 脂肪和蛋白质代谢紊乱 以至水 电解质和酸碱平衡失调 以高血糖 高血酮和代谢性酸中毒为主