心理疗法：折衷的咨询和治疗

心理疗法 折衷的咨询和治疗心理疗法 折衷的咨询和治疗 华夏心理导读 在咨询和心理治疗领域中 兼采各家理论和方法体系中的某些成份 集会 成一个综合性的体系 这种取向被笼统地称之为折衷主义 eclecticism 关于心理学大师 欢迎点击咨询 试图以折衷的方式进行咨询和治疗 这种尝试早在 30 年代就有了 当时美国精神病学 家费伦齐 French 就试图把巴甫洛夫条件作用理论与心理分析的某些概念联系起来 例如 他谈到某些心理防御机制是以学习原理为基础的 后来多拉德和米勒 Dollardand Miller 又作了同样但更深入一些的尝试 索恩 Thorne 在 50 年代就正式致力于一种折 衷的咨询体系 他把这种努力称为 依据实证经验对所有已知的方法进行折衷的集合和评价 索恩是第一个正式的折衷体系的创始人 他对咨询和治疗中折衷取向的发展有重要的影响 但截止到 70 年代 折衷取向并不为多数咨询者所肯定 只是从 70 年代以来 折衷取 向在咨询和治疗者中越来越有市场 现在在美国 大多数咨询者都认为自己的理论取向是 折衷主义的 例如 70 年代中期加菲尔德和克茨对美国心理学会咨询心理学分会的 733 名 会员调查发现 64 的被调查者认为自己是折衷主义者 80 年代初有人调查同一群心理学家 发现倾向折衷主义的占 41 最近 杨和费勒 Young and Feiler 调查了 100 名咨询者和 100 名咨询教育工作者 发现采纳两种以上理论立场的被调查者占 75 根据这种趋势 有 人预测在今后一段时期里 折衷的 整合的或辐合的理论取向将成为咨询和治疗理论发展 的主导方向 但截至于目前为止 折衷取向并未形成一个大一统的单一的体系 折衷主义者唯一的 共同信念就是在方法论上主张折衷或整合 在怎样折衷的问题上则歧见多多 有各种不同 的折衷体系 按照诺克罗斯的 Norcross 的分析 有三种不同的折衷类型 1 技术的折衷主义 这种折衷是以一个基本理论体系为组织框架 融合 吸收其它学派 的技术和方法 拉扎勒斯的 多功能治疗 是这一类型的代表 2 综合的折衷主义 综合的折衷主义是对两个或两个以上的理论体系予以整合 前面说 的把弗洛伊德思想与学习理论整合的作法就属于这种折衷 另外 有一部分咨询者着眼于 研究各种治疗中一些共有的治疗要素 并从这种研究结果出发来整合不同的理论 这条路 线以弗兰克为代表 参见本书第二章 3 非理论的折衷主义 这种折衷没有对哪一理论观点的偏好 仅仅依据咨询者认为对某 个来访者采用什么方法较为可行 自由地采用任何方法 诺克罗斯发现属于这种非理论的 折衷主义的咨询者约占全部折衷主义者的 10 在折衷主义的阵营中 拉扎勒斯的多功能治疗是自成一家的一个体系 也是影响最大 的治疗体系之一 所以 我们下面对它做一个专门介绍 拉扎勒斯的多功能治疗 拉扎勒斯起先是一位著名的行为主义治疗者 但在 60 年代中后期 他的理论立场有 所转变 他意识到坚持用一个现成理论去套咨询者的实际治疗可能会歪曲或丢掉真理 可 以接受所有经验证实有效的技术 而不必太拘泥于它们所属的理论体系 1967 年 拉扎勒 斯正式提出 技术的折衷主义 technical eclecticism 的主张 作为一种方法论思想 拉扎勒斯主张技术的折衷主义是一种有系统的折衷 即要有一 些基本的理论原则 并且要使这些理论原则及其概念有内在的一致性 以这些理论构架来 组织各种方法和技术 拉扎勒斯所持的基本理论原则主要来自行为主义阵营 其中又以班 杜拉的社会的 认知的学习理论占支配地位 另外两个理论来源是一般系统论以及团体和 沟通理论 这几方面的理论被协调地组织起来 他把自己的这样一个虽是折衷但又自成一 家的治疗体系称做 多功能治疗 multimodal therapy 多功能治疗的基本理论 在拉扎勒斯看来 人的存在 人的心理生活包括七个方面 他把这些方面称作 形式 modalities 为便于理解 本书以下参考台湾学者的译法 译作 功能 这七个方面是 行为 情感 感觉 意象 认知 人际关系和生理机能 按照各个关键词的首字母 这七 个方面缩写为 BASICI D 由于生理机能方面的问题常涉及药物治疗 故用 药物 drugs 一词的首字母代替 任何一种心理障碍 都会表现为这七个方面的全部或部分的失调 但 极少只局限于一个方面 因此 心理治疗也不应只是对一个方面的治疗 而应采取综合的 手段 按照障碍所涉及的方面及其内在联系 进行多元的干预 心理失调的基本原因可能是下列的一种或几种 矛盾的或相互冲突的感受 例如处于 一种鱼和熊掌不能兼得的境地 又如对某一事物或人既爱又恨的感受 错误的信息 信 息缺失 包括缺乏某些技能 忽略了信息 以及幼稚无知 不良习惯 包括条件性的情绪 反应 人际焦虑 如过分的依赖性 情感寄托的对象不合适 过于不相容 与自我评价 过低或自卑相关的问题 生理机能失调 应该说明的是 上述原因中的一些在有些人看来 不是最终原因 而是问题 但拉扎勒斯基本上是从行为主义的眼光来看待它们的 从治疗 的需要来说 分析到这个层次也就够了 行为障碍的获得或形成主要是透过学习过程实现的 这些学习过程包括 条件性联想 应答性条件作用和操作性条件作用 榜样示范 认同及其它替代性学习 班杜拉式的学习 以 及特质化的知觉 指对客观环境主观化了的知觉过程 包括知觉歪曲 忽视 否认等等 拉扎勒斯强调这些学习具有 非意识 non conscious 的特点 即这些学习不是人有意而 为的 而是自动的 学习者没有察觉的 在动机方面 拉扎勒斯承认人有避免痛苦 不适 消极感受 如焦虑 抑郁 自责等 的要求 他把这些叫做 防御反应 防御反应的表现形式可以是弗洛伊德体系中的否认 拒绝 置换 投射等等 但防御反应不等于弗氏体系的 防御机制 他摒斥弗洛伊德对防 御机制的那些深奥莫测的解释 只接受人能够利用上述防御手段来消除痛苦这一点 此外 拉扎勒斯比较重视人的生理方面 他强调 阈限 概念 认为人的许多心理特点 如对挫折的耐受性 对应激压力的承受力等等 都与一个人先天的生理阈限有关 由于阈 限有个别差异 所以人们在心理障碍的易感性上也有差异 此外 在评估和治疗上 拉扎 勒斯也很关注生理学上的原因 以及对生理方面的干预 如药物治疗 营养 卫生和锻炼等 多功能治疗过程 多功能治疗的一般特点 多功能治疗的一个突出特点是因人制宜 因事制宜 虽然它有 一个一般的程序结构 但只要治疗者觉得有变动的必要 可以毫不犹豫地打破常规 拉扎 勒斯经常强调这句话的意义 对这一位特别的当事人来说 谁 什么 是最好的 根据这 个原则 多功能治疗要求治疗者要花大力气来确定来访者的具体情况如何 在什么样的条 件下 用什么样的方法 才可能取得最好的治疗效果 多功能治疗的另一特点就是采取多方面干预的策略 不局限于一个方面 对于行为 情感 感觉 意象 认知 人际关系和生理这七个方面 只要需要都可以进行干预 拉扎 勒斯认为 综合的干预是获得最好疗效 并且使改善长期保持下去的最好途径 咨访关系 拉扎勒斯也重视在咨询者与来访者之间建立一种亲密的 坦诚的 相互信任 的关系 他重视咨询者的一些个人特点 对发展关系有影响的 参见第五章 的作用 拉扎 勒斯对咨访关系的看法很容易得到我们的赞同 他认为 仅仅只提供关系支持 这样的 治 疗 只对少数来访者有效 对大多数来访者而言 仅有良好的咨访关系是不够的 但缺了关 系条件也是不行的 换言之 良好的咨访关系是治疗成功的必要但非充分条件 他把关系 看作治疗技术能够生根 能够发挥作用的土壤 另外 他强调关系不应是为关系而关系 而应指向二人联合起来解决问题 完成治疗任务 应具有 工作关系 的性质 评估 多功能治疗非常重视评估 它要求对 BASIC ID 各方面进行全面评估 评估的程 序大体如下 首先 多功能治疗者要求来访者完成一份 多功能生活史问卷 利用这份问卷 咨询 者力图对来访者做一个比较全面的了解 以便确定这样一些判断 来访者是否适合多功能 治疗 采取何种风格基调的治疗比较合适 哪样一些方法和技术可能比较奏效 当前比较 紧迫 需要立即处理的问题是什么 等等 要明确的问题有 12 个 依次是 1 有无精神病征象 2 有无器质性障碍征象 3 有无迹象表明有抑郁 自杀或杀人倾向 4 当前主诉的问题是什么 主要诱发事件是什么 5 有哪样一些重要的前导因素 6 对来访者的问题起着维持作用的是何人 何事 或何物 指后效强化作用 7 来访者希望从治疗中得到什么 8 有无线索提示采取何种治疗风格较合适 如咨询者采取指 导姿态好还是非指导姿态 好 9 何种会见方式能使来访者有最佳收获 个别的 与另一有 关的人一起 全家一起 抑或 是团体治疗 10 有无可能建立满意的咨访关系 有必要转介吗 11 为什么来访者在这时候寻求治疗 而不是下一周 下个月或者下一年 12 来访者有哪些积极的特质或力量 这份问卷完成后 咨询者与来访者一起对它进行分析 明确 BASIC ID 各方面的问题 做出一份 功能概貌图 Modality Profile 实际上是一张问题检出清单 这张清单按 七个功能方面 分别列出问题行为 它是制订治疗方案的依据 到此 初始评估就基本完成 了 在治疗过程中间 还要不断进行评估 称为 次级评估 次级评估主要是为了判断治 疗是否有效 以及对某一局部问题作更深入的了解 或者找出某个问题在不同功能方面 例 如认知和行为 的联系 以便修改治疗方案 基本治疗阶段 多功能治疗虽然非常强调因人制宜 因事制宜 但还是有一个基本的 治疗路线 一般而言 初始阶段的会谈集中力量建立密切的治疗关系 进行问题评估和探索 这 期间要做的一个重要判断是确定来访者是否适合作多功能治疗 是否适合由这一位治疗者 来治疗 如果认为有不合适 就把来访者转介给别的治疗机构或别的治疗者 在初步评估结束 明确了问题行为以后 治疗会谈的重心就转到探讨合适的治疗途径 上来 设法找出对此一位来访者最有帮助的治疗形式 看看这位来访者需要哪样一些具体 的治疗 即制订一个治疗计划或方案 与此同时 多功能治疗者往往已经着手对一些比较 明显 比较紧迫的问题进行处理 例如对抑郁 焦虑等表现突出的情绪反应给予一些劝告 安慰 使来访者的即时不安有所缓和 如果发现有自杀 杀人等危机倾向 则不拘什么时 候 一发现了就立即予以干预 在以上工作完成后 就转入正式治疗阶段 治疗依据问题检查表和治疗计划 对 BASIC ID 每一方面的主要问题逐一予以解决 直至终止 要说明的是 多功能治疗并不要 求对检查出的问题不分巨细地每一个都予以解决或消除 它只追求对一些重要的 影响广 泛的问题进行有效的处理 多功能治疗者认为追求完全没有问题或困扰的境界是不切实际 的 他们会劝说来访者接受这种并非十全十美的状态 治疗策略和技术 如果有必要 多功能治疗者会毫不犹豫地采用任何经实践检验有效的技术 不管这些 技术属于哪一个流派或治疗体系 但总的说来 拉扎勒斯还是偏重行为技术和认知技术一 些 这恐怕正是不少人把多功能治疗看成认知 行为取向的治疗的原因 拉扎勒斯把多功 能体系运用的技术分为三类 行为技术 包括正统行为治疗的所有技术 认知技术 主要吸 收了艾利斯和贝克等人的体系中的技术 非行为非认知技术 包括药物 营养和锻炼等生理 干预手段 以及从其它体系广泛吸收的技术 此外 多功能治疗还使用一些独创的技术 现将其中两种稍加介绍 时间投射技术 时间投射技术 time projection 可以分为前瞻性的和回溯性的两种 前瞻性的时间投射是让来访者生动地想象将来的生活情景 拉扎勒斯曾证实 让抑郁病人 生动地想象今后数月的生活 在想象中加进越来越多的积极事件 能够有效地减少消极情 绪 回溯性时间投射是让来访者回到自己过去生活的某一个时刻 像美国电影 时间隧道 描述的那样 以现在的身份 成年人的 观察自己的 或许是幼年的 活动 并干预那些活动 例如 一中年男性现在的问题是自信心低 要求他回到 5 岁时的一次玩耍活动情境中 观 察小男孩的父亲是怎样过分苛刻严厉地对待孩子的 并要求这位已长成大人的人干预当年 的小孩和父亲的活动 告诉小孩他没有错 告诉父亲他太严厉了 等等 通过这样的 活动 来访者往往能产生积极的领悟 荒岛幻想技术 荒岛幻想 deserted island fantasy 也是一种想象技术 主要用来了 解来访者在人际交往方面的特点和问题 要求来访者做一次幻想实验 想象有